“護理文書書寫”重要性和標準

1、 “護理文書書寫”重要性和標準概述2002年8月衛(wèi)生部頒發(fā)了病歷書寫規(guī)范（試行），這是我國最高行政部門首次專門就病歷書寫問題制定的行政法規(guī)。山西省衛(wèi)生廳繼醫(yī)院文書規(guī)范一書之后，組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2003年11月制定了病歷書寫規(guī)范一書。2010年，衛(wèi)生部對2002年印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）進行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規(guī)范。山西省衛(wèi)生廳根據(jù)國家衛(wèi)生部的兩個通知要求，在參考衛(wèi)生部設(shè)計的表格式護理文書的基礎(chǔ)上結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況和專科特點，在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求下組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2010年11月制定了病歷書寫規(guī)范一書。概述

2、1減輕臨床護士書寫護理文書的負擔2護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)3密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量目的護理文書記錄的重要性是確定患者健康狀況的重要客觀依據(jù)科研教學(xué)的原始資料結(jié)算收費的依據(jù)是處理和解決醫(yī)療糾紛裁決鑒定部門用以判定責任的法律證據(jù)護理文書講課幻燈1.ppt#8. 幻燈片 8是社區(qū)范圍內(nèi)人群的健康狀況和發(fā)病率評估的重要依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責任法共十二章第七章 醫(yī)療損害責任 以單獨章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責任，是我國首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療損害責任。共十一條第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （

3、二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄護理文書護理文書包括病重（病危）患者護理記錄護理文書均可采用表格式護理文書內(nèi)容及要求 護理文書是病歷資料的組成部分 各項護理文書記錄應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。 內(nèi)容要求客觀、真實、準確、及時、規(guī)范 與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護理文書書寫規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名;每頁修改次數(shù)不得超過三處。不得采用刮、粘

4、、涂等方法掩蓋去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病危患者護理記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。三測單記錄應(yīng)保存一周，記錄應(yīng)與體溫單一致無差錯。一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi) 容 楣欄 一般項目欄 體溫、脈搏繪制欄 特殊項目欄內(nèi)容（一）楣欄 ：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、 ：填寫齊全、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。體溫單內(nèi)容要求內(nèi)容（二）一般項目欄 日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、

5、時間體溫單內(nèi)容一般項目欄記錄的示范體溫單日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期每頁第一日及跨年度第一日填寫年-月-日跨月的第1日需填寫月-日手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù) 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：病歷號：136688新增加內(nèi)容筆色例：1/3/5體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)4042 之間

6、記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目（三）體溫、脈搏繪制欄體溫單1、4042之間的記錄： 紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。 時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字按24小時制， 填寫時分， 手術(shù)時間 不寫具體時間 轉(zhuǎn)入時間 “轉(zhuǎn)入時分”（轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時間 “死亡時分”體溫單新標準4042之間記錄的示范體溫單手術(shù)指的是離開病室去手術(shù)的時間 2、體溫測量數(shù)量 （1）一般病人：每日測一次體溫；測量時間為每日 下午3時 （2）新入院、手術(shù)后病人：每日測四次體溫連測三天； （3）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫； （4）39 以上者：每四小時測一次體溫； （5）37

7、.5 以上者：每日測四次體溫。 體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次 數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫單新標準 3、 體溫、脈搏、呼吸繪制： （1）體溫 口溫 用藍色“”表示 腋溫 用藍叉“”表示 肛溫 用藍圈“”表示 體溫不升 體溫描記欄35以下寫“T不升” 病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補測。 體溫之間用藍線連接 體溫單 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連） 體溫單 （2）脈搏 脈率 用“”表示 心率 用“”表示 脈搏與體溫重疊時用“ ”表示 相鄰的脈搏和心率分別以

8、紅線相連。 記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿 體溫單體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫單新標準（3）呼吸體溫單使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以 表示。R呼吸繪制欄記錄范例體溫單新標準4、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 （四）特殊項目欄 血壓、出入量、小便、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄體溫單記錄頻次新入院患者應(yīng)當日和每周測一次并記錄若為下肢血壓應(yīng)標注血壓記錄方式收縮壓/舒張壓如：130/80體溫單特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄5、小便(1

9、)記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，8h:60;(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。6、出入量：(1)記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。(2)不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量;小時數(shù)：出量， 如：入量 18h：2500； 出量 18h：1500。7、大便次數(shù)：記錄患者前24小時的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*”體溫單記錄頻次新入院當日測量一次并記錄

10、，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄。體重特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”體溫單8、身高（cm) 新入院患者當日應(yīng)測量身高并記錄。9、藥物過敏： 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。10、特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。體溫單空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。體溫單（五）頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫（六）使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可 供行政項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)二、醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單 1、楣欄患者姓名、性別

11、、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。2、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼 。 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。13、長期醫(yī)囑單新標準3、長期醫(yī)囑內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危（一般疾病則不寫）各種特殊體位特殊處理：如記出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥（二）臨時醫(yī)囑單 1、 楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）； 2、內(nèi)容：下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護 士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名

12、。3、臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等新標準醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容：(1)準確、清楚(2)每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下 達時間(3)采用24小時制應(yīng)當具體到分鐘2、靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī) 囑，護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3、醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護士。4、長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)(1)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間 (3)每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并 注明執(zhí)行時間。5、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指

13、定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。6、重整醫(yī)囑時，由醫(yī)生進行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內(nèi)容。7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。 患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅

14、筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑（不得超過6小時）。三病重（病危）患者護理記錄（一） 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則危重護理記錄單的書寫（二）書寫要求： 日間和夜間均用藍黑筆記錄 楣攔內(nèi)容要填寫齊全 詳細記錄出入量。 入量：每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量 出量：尿量、嘔吐量、大便、引流液的量危重護理記錄

15、單的書寫（三）體溫無特殊變化每日至少測量四次病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者的病情觀察情況，治療、護理措施及效果記錄時間要具體到小時、分鐘總結(jié)時以實入量為準，未輸完的液體寫在小結(jié)或總結(jié)實際入量之后以（XXXml）”表示。例:2500(150)危重護理記錄單的書寫（四）下午7時應(yīng)小結(jié)日間的出入量，在項目欄中填寫“X小時小結(jié)”并藍筆雙線標示。次晨7時應(yīng)總結(jié)全天的出入量，在項目欄中填寫“X小時小結(jié)”并紅筆雙線標示。如患者于當日11時出院或死亡，則以紅筆雙線進行4小時的出入量總結(jié)。 內(nèi)容1、 楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。 內(nèi)容2、

16、填寫內(nèi)容記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名、頁碼等。要求1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點； 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護理措施、和效果； 記錄時間采用24小時制，具體到分鐘。2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。要求3、吸氧 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。 要求4、皮膚情況 皮膚正常者： “” 出現(xiàn)異常情況者： “”（如壓瘡、出血點、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求5、管路護理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 管路正常 “” 管路出現(xiàn)異常： “” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6、準確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。 單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（2） 出量：（3）注意 1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：