第八章老年人用藥修改稿

1、第八章老年人用藥修改稿主要內(nèi)容第一節(jié) 概 述第二節(jié) 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)第三節(jié) 老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)第四節(jié) 老年人的用藥原則第一節(jié) 概 述一、老年人生理、生化功能的特點(diǎn)二、老年人的用藥特點(diǎn)3一、老年人生理、生化功能特點(diǎn)組織形態(tài)和結(jié)構(gòu)的退化生理和生化功能的減退自身穩(wěn)定機(jī)制的下降常伴有老年性疾病老年人組織形態(tài)、生理和生化功能特點(diǎn)肌肉與體液量減少，脂肪組織增加其 他細(xì)胞免疫功能降低，T細(xì)胞數(shù)減少，其中TH和TS數(shù)減少且伴有功能缺陷，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。B細(xì)胞變化不明顯，血清抗體總量無(wú)變化，但抗體類型分布異常，如IgA、IgG增加，IgM減少。血清中自身抗體增高免疫系統(tǒng)腎重量、腎單位數(shù)量減少，腎血流量

2、、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。血漿腎素、醛固酮濃度減少。膀胱肌張力松弛，纖維組織增生，容量減少；前列腺增生，易致尿頻、尿急泌尿系統(tǒng)胃黏膜萎縮，主細(xì)胞、壁細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞數(shù)減少，消化能力下降。胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低消化系統(tǒng)肺重量和容量減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細(xì)血管床減少，血流量減少，彌散能力降低；肺組織彈性下降、依從性降低、呼吸肌收縮功能下降，結(jié)果呼吸系統(tǒng)功能減退；對(duì)CO2的敏感性下降呼吸系統(tǒng)心臟：脂肪與結(jié)締組織增加，膠原樣、淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚、硬化，心臟充盈受限，心肌收縮性減退，心搏出量與心排血量

3、降低血管與血壓：動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管彈性纖維進(jìn)行性磨損、斷裂，鈣沉積，血管膠原纖維交聯(lián)等使其彈性減弱，外周阻力增加，收縮壓明顯升高；血管壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)節(jié)能力降低，易致直立性低血壓心血管系統(tǒng)胰、甲狀腺、性腺、腎上腺重量減輕，激素分泌減少，女性雌激素減少尤為明顯；對(duì)糖皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、生長(zhǎng)素的反應(yīng)減弱內(nèi)分泌系統(tǒng)腦組織重量減輕，腦萎縮，神經(jīng)元減少；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，整體反應(yīng)遲鈍，調(diào)節(jié)能力下降神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)、生理和生化功能特點(diǎn)系 統(tǒng)二、老年人的用藥特點(diǎn)1用藥種類多且療程長(zhǎng) 2主觀選擇藥物的要求高 3個(gè)體差異大 4依從性差 5不良反應(yīng)發(fā)生率高 第

4、二節(jié) 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)一、吸收二、分布三、代謝四、排泄一、吸收口服用藥 1胃酸缺乏；2胃排空和腸蠕動(dòng)速度減慢 ；3胃腸道和肝血流量減少； 4. 腸壁絨毛膜變厚變鈍。注射用藥 局部血液循環(huán)較差，皮下及肌內(nèi)注射給藥時(shí)，藥物的吸收減慢；急癥患者宜采用靜脈給藥。二、分布器官的血流量機(jī)體組成成分體液pH血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力組織與藥物的結(jié)合力三、代謝隨著年齡增加，老年人肝發(fā)生多方面的變化：肝血流量較少；肝細(xì)胞數(shù)減少，肝重量減輕；肝微粒體酶活性降低。四、排泄經(jīng)腎排泄腎血流量減少；腎小球?yàn)V過(guò)率下降；肌酐清除率也降低。阿莫西林、卡那霉素、奈替米星和地西泮的t1/2在老年人可延長(zhǎng)1倍以上。老年人藥物體內(nèi)過(guò)程

5、的改變青霉素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、頭孢菌素類、苯巴比妥、水楊酸鹽、鋰鹽、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、甲氨喋呤腎排泄減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、氯氮 、哌替啶、嗎啡、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶堿、米帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛爾、口服抗凝血藥肝代謝減慢磺胺類、苯妥英鈉、地西泮、水楊酸鹽、保泰松、哌替啶、嗎啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血藥、潑尼松、甲苯磺丁脲血漿蛋白結(jié)合減少普萘洛爾、四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素B1、維生素B2生物利用度減低藥 物老年人藥物t1/2的變化2.175.0742.354奈替米星1.4917.7425511.92028多西環(huán)素(iv)1.

6、284.5753.527四環(huán)素2.644.770901.782050卡那霉素1.628.4755.227雙氫鏈霉素2.261.270880.532433頭孢拉定2.013.1570881.572433頭孢唑啉2.671.782.678911.5(年輕人)阿莫西林(iv)1.8018771025普魯卡因青霉素(im)1.821.0770.5525青霉素G(iv)1.抗生素類t1/2 (h)年齡組t1/2 (h)年齡組t1/2比值(老年人/年輕人)老年人年輕人藥 物1.036.34706.1527氯美噻唑1.15.6535.125奧沙西泮1.440.4668928.92138硝西泮1.616.26

7、910.1252.1970653230地西泮2.鎮(zhèn)靜催眠藥1.742.33651.3424利多卡因1.349.760697.252334奎尼丁1.4373725127地高辛1.435.0673.523美托洛爾1.674.23802.5329(iv)1.013.61803.5829普萘洛爾(po)3.心血管藥t1/2 (h)年齡組t1/2 (h)年齡組t1/2比值(老年人/年輕人)老年人年輕人藥 物老年人藥物t1/2的變化老年人藥物t1/2的變化1.2523.86919653.7651.470712040苯巴比妥3.886.66522.82040異戊巴比妥5.其他1.30105788126保泰松

8、1.643.03811.8224對(duì)乙酰氨基酚1.131.7371831.532050吲哚美辛1.563.71772.3821阿司匹林1.554.561802.92632嗎啡(iv)4.鎮(zhèn)痛藥t1/2 (h)年齡組t1/2 (h)年齡組t1/2比值(老年人/年輕人)老年人年輕人藥 物第三節(jié) 老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響二、心血管系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響四、免疫系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響五、其他方面的變化對(duì)藥效學(xué)的影響一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響隨年齡增加腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)均減少，皮質(zhì)尤為顯著，腦回萎縮，大腦重量可減輕。腦血流量相對(duì)減少

9、，兒茶酚胺合成減少，單胺氧化酶活性增加。中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學(xué)習(xí)和記憶力均減退。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人對(duì)地西泮、硝西泮和氯氮 比年輕人敏感；巴比妥類在老年人常可引起精神癥狀；氯丙嗪?？梢疠^強(qiáng)的中樞抑制效應(yīng)；嗎啡易產(chǎn)生呼吸抑制，還可引起敵對(duì)情緒；三環(huán)類抗抑郁藥可引起精神錯(cuò)亂；抗精神病藥硫利噠嗪、氯丙嗪在老年人易產(chǎn)生錐體外系癥狀，還易引起直立性低血壓并干擾體溫調(diào)節(jié)；一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響降壓藥、抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素等的中樞抑制作用在老年人較明顯；耳毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、依他尼酸、滅酸類解熱鎮(zhèn)痛藥等）在老年人易致聽(tīng)力損害甚至耳聾；鎮(zhèn)痛藥可使老年人的

10、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制更不穩(wěn)定；解熱鎮(zhèn)痛藥在老年人藥理作用增強(qiáng)。二、心血管系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人心血管系統(tǒng)功能減退；心肌收縮力減弱；心排血量可減少30%40%；循環(huán)功能的儲(chǔ)備及自我調(diào)節(jié)能力減退；心臟對(duì)各種刺激的反應(yīng)也明顯下降。三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年衰老使性激素分泌減少，其受體數(shù)目也減少；糖皮質(zhì)激素受體隨細(xì)胞老化而減少；老年人耐受胰島素及葡萄糖的能力均下降，大腦耐受低血糖的能力也較差，易發(fā)生低血糖昏迷；老年機(jī)體對(duì)激素作用的調(diào)節(jié)能力下降。四、免疫系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響隨著年齡增大，某些免疫效應(yīng)細(xì)胞減少，T細(xì)胞應(yīng)答缺陷，體液免疫也下降。隨年齡增長(zhǎng)，自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率增高，免疫性

11、疾患、腫瘤等的發(fā)病率增高。五、其他方面的變化對(duì)藥效學(xué)的影響肝和腎功能相應(yīng)降低，肝和腎血流量明顯減少，經(jīng)肝代謝和（或）經(jīng)腎排泄的藥物的作用增強(qiáng)；對(duì)損害肝或腎藥物的耐受性明顯下降。作用較強(qiáng)的利尿藥或?yàn)a藥易致老年人失水、失鹽、失鉀，嚴(yán)重時(shí)可致休克。對(duì)肝素和口服抗凝血藥非常敏感，易致出血反應(yīng)。與年齡有關(guān)的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率降低，酶對(duì)刺激的誘導(dǎo)反應(yīng)隨增齡而下降。第四節(jié) 老年人的用藥原則一、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證二、恰當(dāng)選擇藥物及劑型三、給藥方案應(yīng)個(gè)體化四、恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥五、控制療程并注意隨訪六、減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥一、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證診斷明確之后，選藥時(shí)應(yīng)首先權(quán)衡治療藥物的利弊，然后做出選擇。對(duì)目前尚無(wú)有效藥物治療的疾

12、病，如阿爾茨海默病和腦血管疾病造成的彌散性腦綜合征等，一般以不用藥為好。二、恰當(dāng)選擇藥物及劑型藥物治療時(shí)，應(yīng)慎重評(píng)估疾病的嚴(yán)重性和藥物的危險(xiǎn)性，恰當(dāng)?shù)剡x擇療效可靠、作用溫和的藥物，并排除禁忌證。應(yīng)勸告患者不要自選藥物，尤其不要偏信廣告，也不要濫用新藥，避免發(fā)生不良反應(yīng)。應(yīng)主要以口服給藥為主，可選用液體劑型，必要時(shí)可注射給藥。易致老年人嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物周圍神經(jīng)病變呋喃妥因行為異常、腹痛、疲乏強(qiáng)心苷血糖過(guò)低氯磺丙脲倦睡、抑郁甲基多巴利尿過(guò)久，失禁氯噻酮腹瀉甲芬那酸體液潴留，心力衰竭雌激素耳聾依他尼酸肝毒性異煙肼直立性低血壓胍乙啶、倍他尼定再生障礙性貧血吲哚美辛、保泰松直立性低血壓，低溫氯丙嗪精神

13、錯(cuò)亂巴比妥類、噴他佐辛幻視，幻聽(tīng)苯海索不良反應(yīng)藥 物不良反應(yīng)藥 物三、給藥方案應(yīng)個(gè)體化在老年人許多藥物的t1/2延長(zhǎng)，原則上老年人用藥劑量宜小，間隔時(shí)間宜長(zhǎng)。一般推薦用成人劑量的半量或1/3量作為起始量；建議65歲以上老年人用藥劑量較成年人減少10%，75歲以上減少20%，85歲以上減少30%。經(jīng)腎排泄的藥物可按肌酐清除率的高低計(jì)算用藥劑量。有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。四、恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥用藥種類越少，不良反應(yīng)發(fā)生率就越低。故用1種藥物有效，就無(wú)須用2種藥，以免發(fā)生不必要的相互作用。老年人往往患有多種疾病，聯(lián)合用藥應(yīng)保持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時(shí)尤應(yīng)注意。五、控制療程并注意隨訪許多藥源性疾病往往是由于用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或劑量過(guò)大所致。老年患者長(zhǎng)期用藥要定期隨訪，掌握影響藥物療效的各種因素，找到未能取得預(yù)期療效的原因，發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及早處理。應(yīng)用對(duì)骨髓、肝、腎等有損害的藥物時(shí)，還應(yīng)定期檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。老年人給藥時(shí)需調(diào)整劑量的常用藥物氯氮GFR減低按GFR減量地高辛肝血流量減少減量利多卡因GFR減低按GFR減量丙吡胺GFR減低按GFR減量普魯卡因胺血漿清除率減低減量奎尼丁抗心律失常藥GFR減低按GFR減量青霉素類GFR減低按GFR*減量氨基糖苷類抗生素理 由建議劑量改變藥