外科護(hù)理精品班課程講義

1、第四十章 泌尿系腫瘤的護(hù)理泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，大多數(shù)為惡性。最常見(jiàn)的是癌，其次是腎癌。在我國(guó)，過(guò)去較多見(jiàn)的癌現(xiàn)已很少見(jiàn)，而以往較少見(jiàn)的癌有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)?！敬缶V】第一節(jié)癌（一）病因、病理癌是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤。高發(fā)為 5070 歲，男女發(fā)病比例約為 4：1。發(fā)現(xiàn)在、橡膠、油漆等工業(yè)或生活中長(zhǎng)期接觸苯胺類(lèi)化學(xué)物質(zhì)，容易誘發(fā)癌。色氨酸和煙酸代謝異常可引起癌。吸煙也是癌重要的。其他如白斑、腺性炎、尿石等也可能是癌的誘因。病理與多種組織類(lèi)型分化程度有關(guān)，以細(xì)胞分化和浸潤(rùn)程度最重要。上皮性腫瘤占 95%以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌和各占 2%3%。分化程度分為三級(jí)：級(jí)分化良好，低度惡性；

2、級(jí)分化不良屬高度惡性；級(jí)分化居、級(jí)之間，屬中度惡性。3.生長(zhǎng)方式 可分為原位癌、狀癌和侵潤(rùn)性癌。4.浸潤(rùn)深度癌多見(jiàn)于三角區(qū)和側(cè)壁。其擴(kuò)散以直接向深部浸潤(rùn)為主。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。（二）臨床表現(xiàn)1.血尿最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)。全程、無(wú)痛、肉眼血尿，間歇出現(xiàn)。量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致?？勺孕型Ｖ埂爸斡被颉昂棉D(zhuǎn)”的錯(cuò)覺(jué)。1.腎癌病因病理臨床表現(xiàn)（3）治療要點(diǎn)護(hù)理措施2.癌3.癌尿頻、排尿其他刺激癥狀（晚期）。和尿潴留（腫瘤較大或堵塞出口）。腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口腎積水。晚期：貧血、水腫、腹部腫塊等。（三）1.鏡最重要！2.B 超

3、可發(fā)現(xiàn)直徑 0.5cm 以上的3.尿脫落細(xì)胞檢查。4.X 線(xiàn)。腫瘤。5.CT、MRI腫瘤浸潤(rùn)深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。（四）治療原則以手術(shù)治療為主的綜合治療。1.手術(shù)：A.經(jīng)B.C.腫瘤切除術(shù)；部分切除術(shù)；全切術(shù)。術(shù)后行尿流改道（回腸術(shù)、可控術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)）。放射、化學(xué)治療。預(yù)防復(fù)發(fā) ：凡保留注治療。（五）護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理術(shù)治療，50%以上的在 2 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后需行內(nèi)藥物灌（1）心理護(hù)理：可表現(xiàn)為對(duì)的否認(rèn)，對(duì)預(yù)后的恐懼及不接受尿流改道，應(yīng)根據(jù)的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。（2）病情觀察：病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)臥床休息，和血尿程度。觀察

4、和排尿情況觀察有無(wú)飲食：囑刺激癥狀：出現(xiàn)時(shí)說(shuō)明腫瘤瘤體較大或?yàn)閿?shù)較多，或腫瘤侵入較深。食用高蛋白，易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起（5）行全切腸道代2.術(shù)后護(hù)理（1）觀察生命體征：堵塞。術(shù)的，按腸切除術(shù)前準(zhǔn)備。癌全切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，保證輸血，輸液通暢。早期發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理。（2）腫瘤電切術(shù)后常規(guī)沖洗 13 日，應(yīng)密切觀察沖洗液的顏色，根據(jù)液顏色的變化，及時(shí)調(diào)整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管。停止沖洗后應(yīng)指導(dǎo)多飲水，起到自家沖洗的作用。飲食為主，忌辛辣刺激食物，防（3） 止便秘。

5、（4）腫瘤電切術(shù)后 6 小時(shí)，即可進(jìn)食，以營(yíng)養(yǎng)豐富、粗全切術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量并做好。待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管開(kāi)始進(jìn)食，從糖水米湯開(kāi)始、逐漸過(guò)渡到流食、半流食直至普食。密切觀察、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。進(jìn)食后有無(wú)、回腸料清潔干燥。預(yù)防術(shù)后，應(yīng)密切觀察造口的血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥。保持傷口、造口部位敷：定時(shí)測(cè)體溫及血白細(xì)胞變化，觀察有無(wú)發(fā)生。保持造瘺口周?chē)つw清潔干燥。定時(shí)翻身、拍背、咳痰，若痰液黏稠予霧化吸入，適當(dāng)活動(dòng)等措施可預(yù)防發(fā)生。（7）胱因腸黏膜管的護(hù)理：各種，易堵塞管，應(yīng)貼分別情況，保持通暢?；啬c或可控膀管，注意及時(shí)擠壓將排出，有貯尿囊者可用生理

6、鹽水每 4 小時(shí)沖洗 1次。拔管時(shí)間：回腸術(shù)后 1012 日拔除輸尿管管和回腸管，改為佩戴皮膚造口袋；可控術(shù)后 810 日拔除腎盂輸尿管管，1214 日拔除貯尿囊管，23 周拔除輸出道管，訓(xùn)練自行排尿。能憋尿者，行灌注。每周灌注 1 次，共 6 次，以后每月 1 次，持續(xù) 2 年預(yù)防復(fù)發(fā)。第二節(jié) 腎 癌（一）病因、病理病因：吸煙、高血壓、放射、藥物、病理：發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞。史等。淋巴轉(zhuǎn)移的首站為腎蒂淋。（二）臨床表現(xiàn)血尿腫塊腰痛無(wú)痛間歇性全程肉眼血尿，間歇性隨病變發(fā)展而縮短。腎癌腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬。堵塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。多為鈍痛或隱痛。腫瘤周?chē)K器和腰大肌時(shí)疼痛較重

7、且為持續(xù)性。4.腎外表現(xiàn) 發(fā)熱，多數(shù)為低熱，持續(xù)或間歇出現(xiàn)；高血壓，占腎癌的 20%40%；大約半數(shù)以上的紅細(xì)胞沉降率較正常人快；1312 的有貧血；若腎靜脈和腔靜脈有癌栓，同側(cè)陰囊可見(jiàn)靜脈曲張，平臥位不；約有 10%因轉(zhuǎn)移灶癥狀，如病理性骨折、神經(jīng)麻痹、等而就醫(yī)。（三）1.B 型超聲檢查 簡(jiǎn)單易行，能鑒別腎實(shí)質(zhì)性腫塊與囊被超聲掃描發(fā)現(xiàn)。變。有些無(wú)癥狀的腎癌，往往在常規(guī)體檢時(shí)2.X 線(xiàn)檢查 平片可見(jiàn)腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。造影可見(jiàn)腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。3.CT 最可靠、MRI、腎動(dòng)脈造影 有助于早期（四）治療原則：手術(shù)為主。和鑒別腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì)

8、、腎囊腫等。直徑3cm保留腎組織的局部切除術(shù)。如瘤體較大，可在手術(shù)前 1 日先行腎動(dòng)脈栓塞治療，使瘤體縮小，減少術(shù)中，提高腫瘤的切除率和手術(shù)的安全性。直徑3cm根治性切除術(shù)。（五）護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：消除緊張悲觀心理，樹(shù)立治療信心。注意引起低熱原因的鑒別與觀察。注意注意尿液顏色的變化。疼痛性質(zhì)的觀察，有無(wú)突然腎絞痛及腰部持續(xù)疼痛的發(fā)生。（5）如腫瘤過(guò)大，協(xié)助做好腎動(dòng)脈栓塞術(shù)及腎動(dòng)脈插管化療的護(hù)理。（6）對(duì)貧血2.術(shù)后護(hù)理保證營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予輸血等支持治療。（1）觀察生命體征：較大腎腫瘤行腎癌根治性切除術(shù)后，由于手術(shù)切除了腎臟、腎上腺、腎周?chē)炯澳I門(mén)淋暢。，故手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多

9、。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、傾向。保證輸血、輸液通（2）作好傷口管的觀察和護(hù)理。（3）根治性腎切除術(shù)術(shù)后麻醉期已過(guò)、血壓平穩(wěn)，可取半臥位。腎部分切除的應(yīng)臥床 12周，以防。（4）監(jiān)測(cè)腎功能，準(zhǔn)確24 小時(shí)尿量。（5）注意觀察醫(yī)生。有無(wú)憋氣、呼吸等癥狀，以及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸膜破裂的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知術(shù)后禁食，待腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用藥，減輕疼痛，利于活動(dòng)及有效咳嗽和排痰。第三節(jié)癌（一）病因與病理病因：環(huán)境、遺傳、飲食、病理：等。多數(shù)于外周帶，98%為。血行轉(zhuǎn)移以脊柱、骨盆最多見(jiàn)。癌分期與治療相關(guān) TANG：期：增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，分化良好；期：腫瘤局限

10、在包膜內(nèi)；期：腫瘤穿破包膜并IV 期：有盆腔局部淋鄰近，如周?chē)?、頸及；或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。（二）臨床表現(xiàn)早期：無(wú)明顯癥狀，在直腸指診或增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。較大時(shí)：與增生相似的癥狀，如排尿、尿潴留、血尿等。晚期：骨痛、病理性骨折或脊髓受壓等轉(zhuǎn)移灶癥狀。（三）1.：血清 PSA 升高。2.影像學(xué)：經(jīng)直腸 B 超、CT 及 MRI。全身核素骨掃描（骨轉(zhuǎn)移？）3.經(jīng)直腸穿刺活檢確診。（四）治療原則期可不作處理，嚴(yán)密隨診。期（局限列腺內(nèi)）根治性切除術(shù)。、期內(nèi)劑。（五）護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理治療為主，采用手術(shù)或藥物（如促激素類(lèi)似物）去勢(shì)，配合抗雄激素制（1）心理護(hù)理：做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、

11、絕望的心理。少數(shù)老年人保守，不接受切除術(shù)，需講明切除在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)身體無(wú)影響，術(shù)后病灶可縮小，甚至轉(zhuǎn)移灶。（2）病情觀察：病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)臥床休息，和血尿程度。觀察和排尿情況（3）做好內(nèi)治療或其他治療的指導(dǎo)和護(hù)理：行雌激素、雌二醇氮芥、緩?fù)肆龌蛩幬锶ゲG、放射治療均有不良反應(yīng)，尤其是心2.術(shù)后護(hù)理、肺部并發(fā)癥，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。（1）密切觀察的生命體征。做好呼吸道護(hù)理。（2）觀察傷口滲出情況，保持傷口敷料清潔干燥。做好尿管及做好尿失禁管的護(hù)理，防止泌尿系逆行。的生活護(hù)理，并指導(dǎo)進(jìn)行肛鍛煉，以盡快恢復(fù)括約肌功能。致股東的信股東：本信是告知各位我已被患期。好消息是醫(yī)

12、生告知病情遠(yuǎn)不危及生命，甚至不會(huì)顯著影響身體機(jī)能。上周三我接受了未顯示身體其余部分患癌。，周四做了 CT 掃描和骨掃描，本周三做了核磁。這些檢查均醫(yī)生和我本人決定，從 7 月中旬開(kāi)始進(jìn)行為期兩個(gè)月的放療。在此期間日常工作不會(huì)發(fā)生變化。出行將受到限制，但我感覺(jué)良好仿佛處于正常的良好健康狀態(tài)中精力十分充沛。我發(fā)現(xiàn)自己患癌，是因?yàn)榍傲邢偬禺愋钥乖≒SA）水平近來(lái)大超正常水平，活檢似乎得到確認(rèn)。要是病情發(fā)生變化，我將立刻通知各位股東。當(dāng)然，最終那一天將到來(lái)，但我相信離那一天還很遠(yuǎn)。E【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】確診A.穿刺活檢 B.直腸指診癌最可靠的方法是C.MRID.核素掃描 E.CT答疑【正確700307400101】A【1-2 共用題干】，60 歲，間歇性無(wú)痛性血尿 2 個(gè)月，有血塊，B 超檢查見(jiàn)內(nèi)有cm2.0cm1.0cm 新生物，有蒂。