復(fù)雜氣道疾病氣管鏡下介入治療方案

1、 復(fù)雜氣道疾病氣管鏡下介入治療方案 一、氣管狹窄的病因1、胸部腫瘤 （氣管腫瘤 食管癌 縱隔腫瘤 甲狀腺腫瘤等 ）2、氣道良性病變 （氣管結(jié)核、氣管插管、氣管手術(shù)后、肺移植、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣管異物、吸入性損傷等）3、創(chuàng)傷性疤痕狹窄 1、氣管結(jié)核氣管中段錐形狹窄氣管管壁肥厚，管腔漏斗形狹窄 2、氣管插管后狹窄氣管不規(guī)則狹窄氣管管壁有蹼樣隆起 3、氣管軟化氣管中段新月形狹窄氣管中段膜部隆起，新月形狹窄 4、氣管食道瘺可見食管支架凸入氣管中段管腔內(nèi) 氣管中段管腔內(nèi)可見食管支架凸入 5、氣道腫瘤 6、外壓性狹窄左甲狀腺腫大，將氣管上段管壁壓扁氣管上段管壁呈外壓性狹窄分級(jí) 管徑的狹窄程度(%)臨床表現(xiàn)

2、25輕度狹窄：輕度咳嗽2650中度狹窄：咳嗽、氣短51757690重度狹窄：嚴(yán)重的胸悶、氣短、呼吸困難91100管徑的狹窄程度=最窄的管徑/正常的管徑100% 氣道狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn) 二、 氣管狹窄的臨床表現(xiàn)不同程度的咳嗽、氣喘、呼吸困難；狹窄遠(yuǎn)端反復(fù)的下呼吸道感染；呼吸困難常以吸氣性為主，活動(dòng)后加重；痰液較多，但咯出費(fèi)力，有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。 三、氣道狹窄的治療1 、手術(shù)治療2 、內(nèi)鏡介入治療 1）軟硬氣管鏡下各種消融治療 2）球囊擴(kuò)張 3）支架置入 1、惡性氣道狹窄的手術(shù)治療手術(shù)治療的情況 支架出現(xiàn)前氣管狹窄或氣管堵塞的患者只能手術(shù)治療，但是適合手術(shù)治療患者很少，多半是因?yàn)槟[瘤較晚或者狹窄范圍大不

3、能切除，手術(shù)方式主要是氣管狹窄段切除行端端吻合。 Wright CD, Grillo HC, Wain JC, et al. Anastomotic complications after tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:7319. 常用介入治療手段介入治療冷凍治療球囊擴(kuò)張內(nèi)支架置入光動(dòng)力治療近距離 放療熱消融治療 1） 凍融2） 凍切3） 高頻電刀4） APC5) 激光2、硬鏡結(jié)合軟鏡冷熱介入治療 硬質(zhì)氣管鏡發(fā)展史 硬質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用已有100多年的

4、歷史，但由于其需全麻下操作，且可視范圍有限，逐漸被軟質(zhì)支氣管鏡所代替 上世紀(jì)80年代氣管鏡介入治療的興起，且隨著電子技術(shù)的發(fā)展，硬鏡的圖像更清晰。而且，硬鏡能保持氣道通暢，且在操作有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，故亦稱“通氣支氣管鏡” 硬鏡的現(xiàn)代價(jià)值在于其作為介入通道允許軟鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，在直視下進(jìn)行支架釋放、激光消融，氬等離子體凝固（APC）、取異物和冷凍等操作，因此具有廣闊的應(yīng)用前景。 硬質(zhì)氣管鏡的適應(yīng)癥1，診斷（1）大氣道管內(nèi)或管壁病變。（2）氣道外病變組織的活檢。（3）大咯血。（4）兒童的氣管鏡檢查。 硬質(zhì)氣管鏡的適應(yīng)癥2，治療（1）氣道異物。（2）氣道狹窄或阻塞。（3）氣道大出血。（4）

5、腔內(nèi)熱消融治療，如激光，微波，氬等離子體凝固（APC）等。（5）腔內(nèi)冷凍治療。（6）內(nèi)支架置入術(shù)。 硬質(zhì)氣管鏡的禁忌癥 硬鏡多在全麻下操作，故禁忌癥與全麻大致相同。但最首要的禁忌癥是未經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練和沒有操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生，麻醉師或工作組。（1）不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。（2）致死性心律失常。（3）難于糾正的低氧血癥。（4）頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（5）喉部狹窄或阻塞?？上刃袣夤芮虚_，經(jīng)氣管導(dǎo)管行硬鏡檢查。 術(shù)前準(zhǔn)備 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估 告知患者技術(shù)要點(diǎn)和麻醉危險(xiǎn)性 仔細(xì)檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動(dòng)度 設(shè)備的正確連接、性能保持完好 硬質(zhì)氣管鏡 插管方法一、間接插入法：即通過直接喉鏡插入氣管鏡。二、直

6、接插入法：直接將支氣管鏡經(jīng)口腔、喉部插入氣管、支氣管。三、經(jīng)氣管切開創(chuàng)口插入法： 在緊急情況下需做氣管內(nèi)吸引或鉗取痂膜，夾 取較大的或帶尖刺的異物等，可通過頸部氣管切開創(chuàng)口插入小號(hào)支氣管鏡進(jìn)行檢查、診斷及治療 四、軟鏡引導(dǎo)硬鏡插入法 熱冷介入治療方法及要點(diǎn)高頻電刀 切開、切除、套切APC APC引起的凝固較為表淺，適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管出血。 APC的操作過程耗氧較多，術(shù)中不宜吸高濃度氧激光 鈥激光 精確可控切割氣化、安全 Nd:YAG 激光 穿透相對深，止血好 二氧化碳激光 介入治療方法及要點(diǎn)凍切 凍融 是將切凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)使其能在周圍產(chǎn)生最大體積的冰球

7、在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附的腫瘤組織取出（這是硬鏡優(yōu)于軟鏡的最大優(yōu)勢），然后再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出，并隨時(shí)與APC結(jié)合止血，保持創(chuàng)面不出血 冷凍過程中，患者可持續(xù)吸高濃度氧，不會(huì)發(fā)生低血氧癥，大大縮短了操作時(shí)間，并發(fā)癥也較少 冷熱介入治療的選擇策略采用常規(guī)方法經(jīng)口插入硬鏡。對氣道內(nèi)大的腫瘤，根據(jù)病變部位和來源，決定先采取高頻電刀套切、凍切還采取APC的方法。從遠(yuǎn)端支氣管蔓延到近端支氣管的腫瘤（腫瘤與管壁無粘連）或有蒂腫瘤適合直接電刀套切凍切 ；基底較寬、較表淺的腫瘤，應(yīng)首選APC，凝結(jié)部分再用冷凍粘出 基底較寬、明顯突出管壁的腫瘤，若質(zhì)地較韌，可直接凍切，同時(shí)配合APC止血，若質(zhì)

8、地較脆，觸之易出血，則宜先采用APC，將表面顯露的血管或脆弱的部分燒灼，然后結(jié)合冷凍將腫瘤取出。病例1：男性，78歲，氣管腫瘤胸部CT 氣管鏡下冷熱消融鏡下表現(xiàn)冷凍治療APC消融 病例2：女性 64歲 氣管下段新生物 胸部CT支氣管檢查 套切、凍切、APC 病例3 支氣管纖維瘤患者53歲男性活動(dòng)后胸悶氣促3年，加重1年。3年前胸部CT提示：右側(cè)中間支氣管新生物。外院氣管鏡示：右側(cè)中間支氣管新生物。因肺功能差，上海瑞金醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院等多家醫(yī)院拒絕手術(shù)治療2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心胸CT支氣管重建胸CT支氣管重建：右中間支氣管可見一葫蘆狀新生物，分別為*、*大小。2022/7/1

9、0江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 硬鏡結(jié)合軟鏡支氣管腫瘤切除術(shù)先以電圈套器逐步套切游離腫瘤組織，直至暴露腫瘤組織蒂部，位于中、下葉支氣管間嵴處。以活檢鉗清除殘余腫瘤組織，以氬刀燒灼止血。清除焦痂后，蒂部附著處予以低溫冷凍治療。術(shù)后病理結(jié)果：（右中間支氣管）纖維組織細(xì)胞瘤 2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 先套切再凍切最后APC止血有中間支氣管手術(shù)視頻硬質(zhì)支氣管鏡右中間支氣管纖維瘤切除術(shù).mpg取出的腫瘤組織2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 一周后復(fù)查右中間支氣管中下葉間嵴原腫瘤蒂部見少許壞死組織覆蓋。以多個(gè)位點(diǎn)冷凍治療7/10/2022江西省胸科

10、醫(yī)院內(nèi)鏡中心右中間支氣管右中間支氣管治療后右中間支氣管冷凍中 8周后復(fù)查8周后復(fù)查氣管鏡，右中下葉支氣管間嵴處無明顯異常，中葉及下葉支氣管通暢。2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心右中間支氣管右中葉支氣管右下葉支氣管2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心病例4（粘液表皮樣癌）男性患者，17歲，咳嗽、咯血、發(fā)熱4天入院。胸部CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常。氣管鏡：右肺下葉前、外、后基底段支氣管開口可見卵圓形結(jié)節(jié)狀新事物，表面光滑。2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 硬鏡下治療全麻硬鏡下，以電圈套器套切腫瘤，腫瘤基底部予活檢鉗清除，基底部以氬刀燒灼止血，并以多位點(diǎn)冷凍治療。2022/7/10江西省

11、胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 一周后復(fù)查復(fù)查氣管鏡見右下基底段支氣管間嵴處可見腫瘤殘基處有黑色焦痂和壞死物。以活檢鉗清除壞死物后，氬刀燒灼治療，并多位點(diǎn)冷凍。 4周后復(fù)查4周后復(fù)查，基底段開口基本正常。局部再次予以冷凍治療。2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心 治療前后對比2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心治療前首次治療后第二周治療前第二周治療后第四周治療前第四周治療中2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心病例5（類癌）女性患者，58歲。間斷咯血2天入院。胸部CT：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。氣管鏡：左主支氣管側(cè)壁可見新事物突出于管腔，基底較寬，表面光滑。術(shù)前氣管鏡活檢：取材較少，考慮副神經(jīng)節(jié)瘤。2022

12、/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心喉罩代替硬鏡下治療喉罩代替硬鏡插管；腫瘤基底部較寬，電圈套器套扎失敗；凍切腫瘤組織送病理檢查；氬刀燒灼腫瘤，冷凍治療；治療后少許出血，以微波止血。凍切組織送病理檢查(免疫組化）：類癌（低級(jí)別）。 操作要領(lǐng)：基底部較寬的腫瘤，以APC、微波燒灼和冷凍為主2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心一周后復(fù)查復(fù)查氣管鏡，見左主支氣管側(cè)壁腫瘤殘基處稍凸起，表面光滑。予微波局部治療后，CO2冷凍治療多個(gè)位點(diǎn)。三周后復(fù)查左主支氣管原腫瘤殘基處可見少許白色壞死組織附著，以活檢鉗清除后，多個(gè)位點(diǎn)冷凍治療2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心第六周復(fù)查左主支氣管原腫瘤殘基處可見少

13、許白色壞死肉芽組織，以多個(gè)位點(diǎn)冷凍治療2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心第10周復(fù)查見左主支氣管側(cè)壁原支氣管腫瘤位置見白色瘢痕組織，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)征象。治療前后對比2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心治療前第2周第3周第6周第10周2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心病例6（異物）男性患者，58歲，退休工人?？人钥忍?月余，咯血12天。堅(jiān)決否認(rèn)異物吸入史；發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史3月。有重度吸煙史胸部CT提示左主支氣管新生物，左側(cè)肺完全不張。氣管鏡提示左主支氣管下段可見紫黑色球狀新事物阻塞管腔。因新生物似乎血運(yùn)豐富，沒有活檢。2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心硬鏡下取出異物硬鏡

14、下發(fā)現(xiàn)左主支氣管下段可見深紅色新事物阻塞管腔，穿刺針穿刺無回血，感覺為空心異物。以冷凍無法凍取?；顧z鉗無法夾住異物。以電圈套器夾住異物分割為小塊通過硬鏡取出。再三詢問病史、飲食習(xí)慣，結(jié)合異物特征，考慮為桂圓核。一周后復(fù)查左主支氣管恢復(fù)通暢，左肺上、下葉支氣管稍狹窄。2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心左主支氣管左上支氣管左下支氣管一周后胸CT及胸片2022/7/10江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心病例7 氣管插管后蹼樣狹窄介入治療過程 病例8 重癥急診搶救患者男性，65歲?？人?、咳痰、胸悶氣促20余天入院既往史：2007年外院行“胸腺瘤切除術(shù)”。2012年患有“腦梗塞”。“左眼失明”病史多年，具體病

15、因不詳，。吸煙史30余年，日均2包，戒煙7年。PE：右肺呼吸音明顯減弱，兩肺可聞及濕羅音。胸CT（2014-6-27）示右肺炎癥；右主支氣管、右上葉支氣管軟組織密度影；左側(cè)胸內(nèi)甲狀腺并占位。入院后入住ICU后立即予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。因血氧飽和度不穩(wěn)定（87-90%），呼吸28-30次/分，通知病危。治療過程全麻成功后，拔出原氣管插管,電子氣管鏡引導(dǎo)插入硬質(zhì)氣管鏡.右主支氣管下段可見新生物完全阻塞管腔，氣管鏡無法通過。電圈套器逐步套切腫瘤，直至中間支氣管恢復(fù)通暢，見右上支氣管內(nèi)尚有腫瘤組織。此處予以氬刀止血后冷凍治療。術(shù)畢右上支氣管部分恢復(fù)通暢。術(shù)后情況：氣逼明顯減輕，SaO295%，

16、呼吸頻率12-14次/分,順利脫離呼吸機(jī)出院。術(shù)后病理：小細(xì)胞癌隆突右主支氣管隆突-電圈套器套切右主支氣管-治療后病例9 重癥急診搶救74歲患者胸悶氣促1年，加重1月余；外院氣管插管后轉(zhuǎn)入我院ICU既往史：有COPD史10余年；有長期重度吸煙史胸CT提示：右主支氣管管腔閉塞，右肺不張伴阻塞性肺炎因病情危重，無法拔管脫離呼吸機(jī) 鏡下表現(xiàn) 隆突 右主支氣管 治療過程 電套切腫瘤 右主支氣管治療后復(fù)查（病理：惡性纖維組織細(xì)胞瘤） 右主支氣管 右中間支氣管2022/7/10治療后可見右上尖后前段開口2022/7/10術(shù)后復(fù)查胸片及胸CT介入手術(shù)視頻硬質(zhì)氣管鏡氣道腫瘤.mpg治療過程全麻成功后，拔出原氣

17、管插管,電子氣管鏡引導(dǎo)插入硬質(zhì)氣管鏡.右主支氣管下段可見新生物完全阻塞管腔，氣管鏡無法通過。電圈套器逐步套切腫瘤，直至中間支氣管恢復(fù)通暢，見右上支氣管內(nèi)尚有腫瘤組織。此處予以氬刀止血后冷凍治療。術(shù)畢右上支氣管部分恢復(fù)通暢。術(shù)后情況：氣逼明顯減輕，SaO295%，呼吸頻率12-14次/分,順利脫離呼吸機(jī)出院。術(shù)后病理：小細(xì)胞癌隆突右主支氣管隆突-電圈套器套切右主支氣管-治療后病例10 左全肺術(shù)后右中間支氣管腫瘤患者男性，47歲。胸悶氣促并進(jìn)行加重2個(gè)月入院。21個(gè)月前因“左肺腺癌”在外院行“左全肺切除術(shù)”。氣管鏡檢查提示：左主支氣管殘端愈合良好；右主支氣管下段靠近右中間支氣管開口可見類球狀新生物

18、阻塞大部分管腔，并侵犯右主支氣管下段2022/7/10治療過程硬質(zhì)氣管鏡下，以電圈套器套切腫瘤，以冷凍粘出。腫瘤基底部以氬刀止血，并以冷凍多位點(diǎn)凍融治療。氣道恢復(fù)通暢。術(shù)后胸悶氣促迅速改善術(shù)后病理：癌肉瘤治療意義：對失去手術(shù)價(jià)值的氣道腫瘤，硬鏡下疏通氣道能延長生命、改善生存質(zhì)量2周后復(fù)查軟鏡+冷凍2022/7/10右中間支氣管管腔恢復(fù)通暢，原腫瘤基底部可見白色壞死物附著，此處予以冷凍治療。 第5周復(fù)查軟鏡：微波+凍融右中間支氣管狹窄，后壁可見肉芽樣突起，中下葉支氣管未見新生物2022/7/10 第12周：凍融右中間支氣管側(cè)壁外壓性凸起，局部粘膜粗糙，未見明顯新生物生長2022/7/10 病例1

19、1 肺癌復(fù)發(fā)反復(fù)咯血患者54歲男性，右下肺癌術(shù)后7個(gè)月，反復(fù)咯血4月余，再發(fā)咯血并氣促1周。每天咯血100ml以上既往史：7個(gè)月前因“右下肺低分化腺癌”在外院行右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至省腫瘤醫(yī)院行3程化療胸CT：右主支氣管開口可見新生物，右主、右中間支氣管管腔狹窄，右肺中葉炎癥表現(xiàn)氣管鏡：右主支氣管距隆凸約2個(gè)軟骨環(huán)處開始可見息肉樣新生物阻塞約85%管腔，完全阻塞右上葉支氣管并侵犯右中間支氣管上段。新生物觸之即出血2022/7/10胸部CT表現(xiàn)2022/7/10治療方法電圈套器套切+凍切+APC+凍融2022/7/10 第7周復(fù)查2022/7/10隆突右主支氣管右中間支氣管右上支氣管 病例12

20、：肺癌并阻塞性炎癥60歲男性，反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱2月余，痰血3天。既往有長期重度吸煙史胸部CT：右上、右中間支氣管明顯狹窄支氣管鏡：右主支氣管下段可見新生物，阻塞上葉支氣管及右中間支氣管活檢提示鱗癌 胸部CT：2022/7/10硬質(zhì)氣管鏡治療前檢查2022/7/10隆突右中間支氣管遠(yuǎn)端 右中間支氣管右上葉支氣管右主支氣管右下葉基底段支氣管 硬鏡治療前后對比 治療手段：電圈套器+APC+凍切+微波+凍融 右主支氣管治療前 治療后2022/7/10 右上葉支氣管開口 治療前（阻塞90%以上） 治療后（完全通暢）2022/7/10 右中間支氣管 治療前阻塞50%以上 治療后完全通暢2022/7/1

21、0 后基底段支氣管 治療前完全阻塞治療后部分恢復(fù)通暢，呼吸時(shí)有持續(xù)氣泡2022/7/10術(shù)后第3天復(fù)查右主支氣管2022/7/10右中間支氣管右下基底段支氣管右上支氣管 硬鏡治療常見并發(fā)癥及預(yù)防 硬質(zhì)氣管鏡引起的常見并發(fā)癥極少，與術(shù)前用藥，麻醉用藥鏡體插入和氣道內(nèi)活檢等操作有關(guān)。但是，這些少見并發(fā)癥可通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高效安全的麻醉藥品及完善的監(jiān)測技術(shù)來預(yù)防和避免。 常見并發(fā)癥心律失常 操作期間因低氧血癥所致的心律失常和心肌缺血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)保證充分的氧供，嚴(yán)禁發(fā)生窒息等，以免引起嚴(yán)重缺氧，繼發(fā)嚴(yán)重心律失?？谇粨p傷 口唇壓傷，牙齒脫落，喉及聲帶的擦傷也偶有發(fā)生，術(shù)中注意保護(hù)，仔細(xì)

22、操作，一般可避免。術(shù)中還可能發(fā)生喉痙攣，術(shù)后發(fā)生喉水腫等，應(yīng)認(rèn)真做好麻醉插管，嚴(yán)密監(jiān)測這些并發(fā)癥的發(fā)生氣道損傷 氣道擴(kuò)張或腫瘤組織處理過程中有可能傷及氣道壁，引起咯血，嚴(yán)重者造成支氣管破裂穿孔，引起氣胸及縱隔氣腫等 三、氣道狹窄球囊擴(kuò)張治療 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)的原理 氣道球囊擴(kuò)張技術(shù)借鑒于血管球囊成形技術(shù)，將球囊放置于狹窄段氣道，通過高壓槍泵加壓擴(kuò)張球囊，使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織充填，從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的，以解除或緩解管腔狹窄。 氣道球囊擴(kuò)張的適應(yīng)癥1 良性氣道狹窄：支氣管結(jié)核瘢痕狹窄，氣管插管、氣管切開后，放療后狹窄，胸部手術(shù)后氣管支氣管吻合口狹窄等。2 惡

23、性狹窄 ：輔助作用。 禁忌癥氣道球囊擴(kuò)張的禁忌癥與其他介入方法治療中央氣道狹窄相同。病例一：女性，35歲，左側(cè)支氣管結(jié)核狹窄病例二：女性 29歲 右主支氣管結(jié)核性狹窄 患者為氣管狹窄患者，狹窄約4mm，呼吸困難，診斷考慮氣管結(jié)核。病例三：女性 40歲 氣管結(jié)核瘢痕狹窄氣管鏡不能進(jìn)入第一次擴(kuò)張后復(fù)查氣道較前明顯擴(kuò)張，不存在水腫引起狹窄情況 第二次球囊擴(kuò)張后（12月27日）第三次球囊擴(kuò)張后氣道通暢 四、氣管支架置入 氣管支架的種類 金屬支架 一、鎳鈦記憶合金 （1）自膨式金屬網(wǎng)眼支架 李式支架（2）Ultraflex針織樣支架（3）“Y”形Wallstent網(wǎng)狀支架 二、不銹鋼（1）Palmaz網(wǎng)

24、狀不銹鋼支架（2）Gianturco-Z形不銹鋼（3）Dynamic動(dòng)力型 非金屬支架 一、Dumon硅酮支架 二、Polyflex朔料支架 氣管支架臨床適應(yīng)證 原則上各種原因引起的大氣道狹窄或軟化失去手術(shù)機(jī)會(huì)或其他治療方法無效時(shí)，尤其是患者處于嚴(yán)重呼吸困難急癥時(shí)，均適用于治療。 一、其他治療無效的惡性氣管狹窄；二、不能手術(shù)的良性氣管狹窄；三、炎癥后形成疤痕的氣管狹窄；四、局限或彌漫性氣管軟化癥；五、肺移植后氣管吻合口狹窄； 氣管-食管瘺。氣管支架置入的臨床適應(yīng)證 禁忌癥氣管出血；大氣道狹窄合并多發(fā)小氣道狹窄、阻塞，嚴(yán)重氣胸、縱隔皮下氣腫；心肺功能嚴(yán)重?fù)p害者；腫瘤累及聲門引起聲門及聲門下狹窄。

25、如病變上緣距聲門小于1厘米，支架置入后可導(dǎo)致聲門水腫、失聲及不能咳嗽，影響排痰，故不宜放置支架。 支架的選擇良性氣管狹窄 選用可回收支架或硅酮支架惡性病變 生存期較長的患者首選放置被膜支架，生存期較短的患者可用Ultraflex或Wallstent支架。氣管軟化 選用硅酮支架。氣管、支氣管瘺 使用被膜金屬支架或硅酮支架 氣管支架植入術(shù)療效觀察呼吸困難癥狀緩解，痰液能夠咳出，患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜；喘鳴音消失，血氧分壓升高，二氧化碳分壓下降；攝片檢查顯示支架于2448小時(shí)擴(kuò)展到位；支架用于封閉支氣管-胸膜瘺時(shí)平靜呼吸時(shí)負(fù)壓瓶內(nèi)無氣體逸出，咳嗽時(shí)有少量氣體逸出。支架用于封閉氣管-食管瘺時(shí)，飲水時(shí)嗆咳癥

26、狀明顯好轉(zhuǎn)。 并發(fā)癥窒息出血失聲或阻擋支氣管通氣支架移位縱隔皮下氣腫或氣胸痰液阻塞支架再狹窄感染支架損壞 有關(guān)氣管支架的幾點(diǎn)思考 最初，氣管支架用于良惡性疾病，良性疾病可以迅速緩解癥狀有利于下一步治療，惡性疾病患者置入支架后可以更好的接受放療、化療。 最理想氣管支架應(yīng)該是生物組織相容性好的而且是可吸收的，但目前這種支架處在研究中，未用于人體。 Korpela A, Aarnio P, Sariola H, et al. Bioabsorbable self-reinforced poly-l-lactide, metallic, and silicone stents in the manag

27、ement of experimental tracheal stenosis. Chest 1999;115:4905. 良性氣管狹窄支架的選擇目前一般認(rèn)為，良性氣管狹窄主要放置被膜金屬支架或硅酮支架，近期可取出，慎用金屬裸支架。也有認(rèn)為，對于良性病變應(yīng)盡可能選用不覆膜的金屬網(wǎng)眼支架，以求最大限度地保留氣道黏膜的濕化和纖毛上皮的清除功能。但有一個(gè)觀點(diǎn)是基本一致的，良性氣管狹窄放置的支架應(yīng)該是可以取出的暫時(shí)支架。 良性氣道疾病支架置入后再狹窄 良性氣道狹窄的患者長期生存，由于支架的置入，促使纖維增生和炎性肉芽的增長，使得氣道重新狹窄，維持氣道的通暢需要更多的手段，炎性肉芽和纖維組織的增生需要激

28、光消除甚至是支架的再置入 。 良性氣道疾病臨時(shí)置入支架的時(shí)間 可取出的氣道支架置入氣道良性狹窄患者體內(nèi)的時(shí)間在1個(gè)月左右，時(shí)間太長不易取出，時(shí)間太短療效不佳。 氣道良性疾病放置自膨式支架有爭議 由于良性氣道疾病放置支架可由于肉芽增生粘膜突起引起阻塞、支架斷裂、移位、感染。引起美國FDA2005年聲明除非是絕對的需要外，反對對良性氣道疾病患者使用自膨式金屬支架治療。Lund最近也提出同樣的建議。1. Shultz D: FDA public health notification: complications from metallic tracheal stents in patients w

29、ith benign airway disorders. 2005.2. Lund ME, Force S: Airway stenting for patients with benign airway disease and the Food and Drug Administration advisory: a call for restraint. Chest 2007, 132(4):1107-1108. 氣道良性疾病放置自膨式支架有爭議 然而Thornton和他的同事們認(rèn)為使用自膨式金屬支架可以使近90%患者獲得氣道的通暢，因此，適當(dāng)選擇良性氣道疾病放置支架是有益的，Husain等

30、認(rèn)為良性氣道阻塞的患者放置支架是安全、有效的、能有效緩解阻塞癥狀。1. Thornton RH, Gordon RL, Kerlan RK, LaBerge JM, Wilson MW, Wolanske KA, Gotway MB, Hastings GS, Golden JA: Outcomes of tracheobronchial stent placement for benign disease. Radiology 2006, 240(1):273-282.2. Husain SA, Finch D, Ahmed M, Morgan A, Hetzel MR: Long-term

31、 follow-up of ultraflex metallic stents in benign and malignant central airway obstruction. Ann Thorac Surg 2007, 83(4):1251-1256. 肺移植術(shù)后氣道狹窄患者支架置入 支架在肺移植后氣管狹窄患者短期內(nèi)是有效的，但長期放置有很高的并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎討論肺移植術(shù)后氣管支架置入的適應(yīng)癥。他們認(rèn)為不要的在肺移植術(shù)后90天內(nèi)永久性放置支架，而且在放置支架前行球囊等方法。 Are metallic stents really safe? A long-term analysis in

32、lung transplant recipients J. Gottlieb*, T. Fuehner*, M. Dierich*,Eur Respir J 2009; 34: 14171422 良性狹窄放置支架的安全性和有效性 韓國學(xué)者在放射下臨時(shí)放置可回收覆膜鎳鈦合金氣管支架治療良性氣管支氣管狹窄，是安全的，但支架取出后有62.5%的復(fù)發(fā)率，主要原因是放置時(shí)間短和肉芽組織增生。Benign Tracheobronchial Strictures:Long-Term Results and Factors Affecting Airway Patency After Temporary St

33、ent Placement. Jin Hyoung Kim Ji Hoon Shin Ho-Young Song AJR 2007; 188:10331038 支架置入方法1 透視下由放射科醫(yī)生放入2 全麻下在硬質(zhì)支氣管鏡下放入3 胸科醫(yī)生在局麻下用軟支氣管鏡下放入 李氏支架和以往支架區(qū)別普通支架兩端無環(huán)李氏支架兩端有環(huán)，便于牽拉將支架縮小（見圖2、3）圖1圖2圖3 病例1女，20歲，腦外傷氣管插管后狹窄，進(jìn)行性呼吸困難一周 支氣管狹窄氣管鏡下表現(xiàn)距狹窄4個(gè)軟骨環(huán)圖片靠近狹窄圖片，氣管鏡不能通過 支架置入及釋放過程支架置入狹窄氣管中支架釋放過程中支架釋放 支架置入后塑形階段支架置入后6天氣道基本塑形，肉芽增生不明顯 支架取出過程活檢鉗抓取支架環(huán)狀物抓住環(huán)狀物后支架變窄，用力將支架從氣管中取出取出后的支架 支架置入中或者取出后的消融治療支架取出后管腔通暢支架取出后管壁有較多的肉芽組織，需要進(jìn)一步治療：微波、冷凍。 病例2 60歲，男性，因甲狀腺癌兩次行手術(shù)治療，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，氣管外壓性狹窄而于8月前在上海瑞金醫(yī)院放置氣管支架，此次因氣促來我院就診，行氣管鏡檢查是支