腹水病因的診斷以及鑒別診斷要求

1、腹水病因的診斷以及鑒別診斷要求概 念正常人腹腔內(nèi)可有少量液體（200ml），起潤滑作用腹腔內(nèi)液體200ml時稱為腹水概念可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一種表現(xiàn)腹水的診斷治療難易不一疾病一旦并發(fā)腹水，常提示疾病的嚴(yán)重性腹水形成的病因較多，其診斷問題一直是臨床研究的熱點腹水鑒別的基本思路1、確定腹水的存在2、查找腹水原因（1）病史和體檢（2）腹水化驗檢查（3）器械檢查（4）手術(shù)探查確定腹水的存在癥狀：腹脹體檢：望診：蛙腹臍窩變淺叩診肘膝位叩診：水坑征（puddle sign）陽性，即臍周濁音（腹水量200ml左右）仰臥側(cè)臥位叩診：移動性濁音陽性（腹水1000ml）B超腹水量在300m

2、l左右即可檢出，較敏感、簡便可鑒別游離性、包裹性腹水CT敏感性、特異性超過B超并非腹水引起的腹部膨隆肥胖胃腸脹氣體檢：叩診呈鼓音，無移動性濁音妊娠巨大卵巢囊腫 巨大卵巢囊腫可引起腹部高度膨隆, 叩診呈濁音，易與腹水相混淆巨大卵巢囊腫有如下特點：病人仰臥時，腸道被壓向腹部兩側(cè)與腹后部，因此前腹部叩診呈濁音，腹兩側(cè)呈鼓音腹部前后膨隆度大于兩側(cè)膨隆度臍下腹圍大于臍上或臍部臍孔上移臍至髂前上棘的距離兩側(cè)不等腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證對所有原因不明的腹水都應(yīng)施行腹穿，以確定病因?qū)﹄m已確診病因的腹水，懷疑發(fā)生并發(fā)癥時（如肝硬化腹水，懷疑并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時），應(yīng)進行腹穿有專家建議，對所有住院治療的肝硬化腹水病人都應(yīng)施

3、行監(jiān)測性腹穿，因為這類病人中的隱性原發(fā)性腹膜炎（SBP）并不少見 禁忌證凝血功能障礙很多病人因為存在基礎(chǔ)肝病而有凝血功能障礙，然而，這類病人中有臨床意義的出血性并發(fā)癥的發(fā)生率較低一項納入4500多(例)次腹腔穿刺術(shù)的回顧性研究報告，嚴(yán)重出血的發(fā)生率10109/L 常見病因：腫瘤：原發(fā)性肝癌，婦科腫瘤，腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎肝硬化血液病慢性腎功能不全紅斑狼瘡?fù)鈧妊愿顾尾「伟┙Y(jié)節(jié)破裂肝外傷性破裂肝動脈瘤破裂肝外疾病脾破裂（自發(fā)性，創(chuàng)傷性）腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷宮外孕、黃體破裂腹主動脈瘤破裂乳糜性腹水腹水為乳糜性，脂肪含量高，主要為甘油三酯發(fā)病機制：胸導(dǎo)管、乳糜池阻塞或受壓，或外傷常見病因： 腫

4、瘤:是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤肝硬化：0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水感染:結(jié)核性腹膜炎、絲蟲病等其他：包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等成年人：腫瘤、肝硬化兒童：先天性淋巴管發(fā)育異常、創(chuàng)傷需除外假性乳糜腹水（乳糜樣腹水）：乙醚試驗陰性細菌性腹膜炎時，炎細胞脂肪變性，導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣乳糜性腹水與乳糜樣腹水的鑒別乳糜性腹水乳糜樣腹水病因腹腔淋巴管阻塞，包括腫瘤、肝硬化、結(jié)核、外傷、手術(shù)腹腔慢性化膿性感染色澤白色乳狀黃色渾濁靜置后液層分三層：上層乳狀，中層水樣，下層白色沉淀分兩層：上層水樣，下層黃色沉淀蛋白含量40g/L，白蛋白為主血漿水平11g/L白細胞及分類500PMN5

5、0%300PMN10倍多涂片陽性率2050%均為陰性其他腹水檢驗脫落細胞學(xué)檢驗病理學(xué)酶學(xué)檢驗ADA腫瘤標(biāo)記物檢驗CEA、CA199、CA50、CA125、鐵蛋白等其他生化檢驗?zāi)懝檀嫉绕餍禉z查腹部B超：對肝硬化、肝癌等疾病的診斷有較大價值對診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價值排除卵巢囊腫、腹部膿腫、血腫B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺器械檢查CT、MR：在腹腔內(nèi)占位、臟器病變及腹水診斷困難時是必要的檢查方法腹膜假粘液瘤器械檢查消化內(nèi)鏡檢查：了解食管靜脈曲張情況，有助門脈高壓的診斷可發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤超聲心動圖：利于心血管病的診斷血管造影：利于腹腔內(nèi)血管病變的診斷PET/CT:腹腔鏡檢查

6、：可直接觀察腹腔臟器的病變以及腹膜情況常見腹水的檢查特點腹水病因的構(gòu)成第一位：肝硬化，約占45%第二位：腫瘤，約占45%第三位：結(jié)核性腹膜炎，約占5%其他：約占5%包括Budd-Chiari綜合征、心臟病、腎病等 肝硬化腹水肝硬化腹水單純肝硬化腹水腹水呈漏出液SAAG 11 g/L合并自發(fā)性腹膜炎（SBP）合并原發(fā)性肝癌合并結(jié)核性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）指腹腔內(nèi)沒有感染灶的腹水細菌感染，最常見于肝硬化流行病學(xué)和病原學(xué) 肝硬化腹水患者入院時SBP的發(fā)生率為1030%；合并消化道出血、既往

7、有SBP發(fā)作及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高致病菌常為來源于腸道的革蘭陰性菌，最常見的是大腸桿菌自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）發(fā)病機制門靜脈高壓時:腸道運動功能減退、腸道細菌過度生長腸粘膜屏障受損，腸道內(nèi)細菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進入腹腔自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）臨床表現(xiàn):多樣多數(shù)起病隱匿，病情輕最常見的癥狀是腹痛和發(fā)熱相當(dāng)一部分表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進行性腎功能不全、利尿劑效果不佳自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）診斷：主要依靠診斷性腹腔穿刺相當(dāng)一部分SBP患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，

8、應(yīng)適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征 診斷性腹腔穿刺的指征肝硬化合并腹水的患者入院時即應(yīng)行腹穿住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)行診斷性腹穿:腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉、腸麻痹）全身感染征象，如發(fā)熱、白細胞升高或感染性休克沒有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）在沒有找到其他感染來源，如內(nèi)臟穿孔或腹腔膿腫的證據(jù)時（繼發(fā)性腹膜炎），如果腹水多形核細胞（PMN）計數(shù)250mm3，可診斷為SBP確診：腹水培養(yǎng)床邊培養(yǎng)瓶血性腹水（腹水紅細胞計數(shù)10000/mm 3 ，因腹穿創(chuàng)傷、伴有腫瘤出血或嚴(yán)重的DIC等所致），其PMN數(shù)可用下述方法校正

9、：每250個紅細胞減去1個PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）惡性腹水惡性腹水惡性腹水是腫瘤病人的一個常見臨床表現(xiàn),有時甚至是首發(fā)癥狀臨床上缺乏既方便又特異敏感的檢測指標(biāo),使得一部分腹水患者難以明確診斷惡性腫瘤產(chǎn)生腹水的可能機制：癌組織侵及腹膜，由漿膜腔滲出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)破裂癌性腹水可因來源不同而表現(xiàn)為：血性滲出性漏出性惡性腹水男性：肝、胃腸道腫瘤多見即使找到原發(fā)病灶，由于已轉(zhuǎn)移，預(yù)后仍然差，生存時間無改善女性：卵巢腫瘤多見若原發(fā)病灶為卵巢癌，?？赏ㄟ^手術(shù)治療，故能夠改善預(yù)后惡性腹水腹水細胞病理學(xué)檢查是確診惡性腹水的快捷、可靠、經(jīng)濟的方法陽性率較低，只有4060%腫瘤細胞和炎性細胞、吞噬細胞

10、有時難以鑒別，假陽性率達838%反復(fù)送檢。連續(xù)送檢3次，陽性率能提高到7080%每次抽出腹水量均在250 mL以上取抽液后期的標(biāo)本送檢抽出后30分鐘內(nèi)送檢或冰箱4保存，以免細胞自溶惡性腹水血清腹水白蛋白梯度（SAAG）：15 ug/L時, 惡性腹水可能性大CEA比值測定比腹水或血清CEA單項測定更有意義腹水CEA/血清CEA1時，惡性腹水可能性大CEA是一種分子量較大的糖蛋白，不易進入血液循環(huán)，所以當(dāng)腫瘤擴散到腹膜時，腹水中CEA水平較血清升高更為明顯惡性腹水CA199惡性腹水：血清正常值高限，并超過血清值CA50惡性腹水：血清正常值高限，并超過血清值惡性腹水CA125卵巢癌病人合并腹水時，腹

11、水CA125可升高，而血清升高可不明顯近來發(fā)現(xiàn)CA125并非卵巢癌細胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜、子宮內(nèi)膜、良性卵巢囊腫)產(chǎn)生，其他惡性非生殖系疾病(如胃腸道腫瘤、腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等)CA125也可增高CA125升高：惡性腫瘤生殖系統(tǒng)惡性疾?。殉舶┓巧诚到y(tǒng)惡性疾病(如胃腸道腫瘤、腹膜癌等)良性疾病肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)!腹水CA125升高提示腹水存在，與腹水病因關(guān)系不密切惡性腹水腹水細胞流式細胞儀（FCM）檢查DNA含量分析正常細胞：二倍體腫瘤細胞：異倍體（非整倍體）FCM 發(fā)現(xiàn)非整倍體高峰，就要考慮惡性病變的存在FCM可

12、選擇單細胞進行分析，不受炎癥細胞的影響，其特異性高于常規(guī)細胞學(xué)檢查DNA異倍體用于惡性腹水診斷的特異性在90%以上，敏感性為5080%如果FCM 發(fā)現(xiàn)異常，而常規(guī)細胞學(xué)正常，應(yīng)反復(fù)細胞涂片檢查，以防漏診惡性腹水纖維連接蛋白(Fibronectin，F(xiàn)n)惡性腹水：Fn含量增高75mg/L為判斷值時，靈敏度為90%，特異性為82%100mg/L為判斷值時，靈敏度為100%，特異性為97%鐵蛋白（ferritin）一些腫瘤細胞能分泌鐵蛋白，故含量增高腹水鐵蛋白160ug/L：可區(qū)別良惡性腹水，其靈敏度為97%，特異性為100%惡性腹水腹水膽固醇惡性腹水：膽固醇水平明顯增高以作為判斷值，其鑒別良惡性

13、腹水敏感度為89%，特異性為92%引起惡性腹水膽固醇升高的原因有：腫瘤侵犯腹膜后，腹膜滲透性增加，使大量HDL和LDL從血漿中釋放入腹水腫瘤侵及腹膜，使之發(fā)生玻璃樣變性，淋巴管阻塞，腫瘤組織崩解而致腹水膽固醇增多應(yīng)注意：原發(fā)性膽汁性肝硬化時，腹水膽固醇亦可升高，可肝硬化患者出現(xiàn)乳糜性腹水時，平均膽固醇濃度為(0.90.8) mmol/L，需要與惡性腹水相鑒別惡性腹水多項指標(biāo)聯(lián)合檢測：可提高診斷的敏感性和特異性對于臨床上無其它指征解釋腹水原因時，更應(yīng)選擇多項指標(biāo)聯(lián)合檢測聯(lián)合器械檢查，包括CT、MR、PET/CT、腹腔鏡等結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎從上世紀(jì)八十年代起, 結(jié)核病, 包括肺外結(jié)核的發(fā)病率

14、在發(fā)展中國家和發(fā)達國家都有所增加人口遷移增多免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用HIV感染增多雖然結(jié)核性腹膜炎只占全部腹水患者的5%, 然而結(jié)核性腹膜炎是低血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L腹水患者的最常見病因之一, 占一半左右結(jié)核性腹膜炎是可以用藥物治愈的良性疾病,正確診斷非常重要結(jié)核性腹膜炎青壯年多見，多數(shù)40歲女性多于男性，約2:1感染途徑：腹腔內(nèi)病灶直接蔓延：輸卵管TB或腸TB、腸系膜淋巴TB血行播散：肺TB癥狀發(fā)熱、盜汗、食欲減退腹脹、臍周及下腹隱痛體征腹部膨隆腹壁柔韌感（揉面感）結(jié)核性腹膜炎化驗血常規(guī)：可有貧血（約50%）皮膚結(jié)核菌素試驗（PPD）：強陽性有意義 胸片：可有陳舊性結(jié)核（約2

15、030%）腹部B超、CT：腹膜增厚、網(wǎng)膜糾集、多房性腹水腹水化驗： SAAG 70%）ADA升高-干擾素升高結(jié)核性腹膜炎以腹水ADA45u/L為界限值，診斷結(jié)核性腹水敏感性、特異性分別為100%、97%ADA活性在T淋巴細胞中較高，與T細胞分化程度呈正比。結(jié)核分枝桿菌抗原刺激T細胞時, 腹水中ADA活性增加結(jié)核性腹膜炎腹水：平均101u/L 惡性腫瘤腹水：平均19u/L 肝硬化腹水：平均13u/L肝硬化患者合并結(jié)核性腹膜炎時，ADA活性增加幅度較小結(jié)核性腹膜炎以腹水-干擾素（IFN-）為界限值，診斷結(jié)核性腹水的敏感性和特異性為93%、98%被結(jié)核桿菌致敏的淋巴細胞, 在結(jié)核菌素的刺激下會釋放I

16、FN-結(jié)核性腹膜炎腹水中IFN-平均 惡性腫瘤腹水IFN-平均 肝硬化腹水IFN-平均本法可以診斷曾注射卡介苗的人群中的結(jié)核菌感染結(jié)核性與腫瘤性腹水鑒別診斷的一般原則在結(jié)核和腫瘤暫時不能明確區(qū)分的情況下，可給予試驗性抗結(jié)核治療，同時進一步進行腫瘤的相關(guān)檢查因為及早的抗結(jié)核治療可以挽救人的生命，而伴有腹水的惡性腫瘤一般情況下是不可挽救的。所以寧可先按結(jié)核病處理，以免耽誤了結(jié)核病的治療。萬一不是結(jié)核病，也不會影響和改變其他病的病程和診斷試驗性抗癆治療如果有效，那可以肯定為結(jié)核病不能等待診斷清楚了再治療結(jié)核病診斷新方法使用酶聯(lián)免疫斑點試驗(ELISPOT)技術(shù)檢測T淋巴細胞上結(jié)核分枝桿菌特異性抗原方

17、法比結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）更準(zhǔn)確，且不受卡介苗(BCG)接種的影響對肺外結(jié)核敏感性、特異性也較高腹腔鏡在腹水診斷中的作用腹腔鏡在腹水診斷中的作用適應(yīng)癥：結(jié)合腹膜活檢術(shù)，適用于其他方法未能確診的腹腔內(nèi)疾 病，尤其是不必或不宜開腹探查的病例能引起腹水的原發(fā)性腹膜腫瘤腹腔內(nèi)腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移腹腔結(jié)核可引起腹水的肝臟疾病，包括肝硬化、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌卵巢、輸卵管、子宮等疾病禁忌癥心肺功能不全腹腔內(nèi)急性炎癥出血性疾?。嚎稍斐蓚陔y以止血腹腔廣泛粘連臨床資料：36例中男21例,女15例, 1368歲, 主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、腹脹、腹痛、納差,均經(jīng)血液化驗檢查,腹部B超、CT、MRI檢查,腹水常規(guī)檢查,

18、腹水生化檢查,脫落細胞學(xué)檢查,腹水細菌培養(yǎng)及胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未能明確診斷結(jié)果36例患者中, 35例明確診斷, 1例未能確診,確診率97.1%。1例未能確診者于術(shù)后2d自動出院。35例中：腹腔結(jié)核18例腹腔惡性腫瘤10例,皆為轉(zhuǎn)移性肝硬化腹水4例腹膜惡性間皮瘤3例腹膜表面可見多發(fā)、粟粒狀結(jié)節(jié)，及粘連帶附著于肝包膜結(jié)核性腹膜炎可見腹膜種植轉(zhuǎn)移，及異常供血血管可見彌漫性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶腹腔鏡檢查可用于惡性腹水的診斷，但有穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險惡性腹水其他原因所致腹水門靜脈高壓：肝性（肝硬化、酒精性肝病、肝竇阻塞綜合征等）肝前性（門靜脈血栓或瘤栓、局灶性門脈高壓等）肝后性（布加綜合征、縮窄性心包炎等） 病例

19、1患者女性，48歲，農(nóng)民患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴腹脹、乏力、納差、尿少，無明顯厭油、惡心、發(fā)熱及尿黃。血生化： TB 16.2mol/L，DB 5.9mol/L ALT 43U/L，AST 44U/L TP 64.0g/L，ALB 33.9g/L ALP 85U/L，-GT 36U/L BUN 5.72mmol/L，Cr 52.6mol/L GLU 3.87mmol/L。血常規(guī)：WBC 6.6109/L、Hb 84g/L，PLT 244109/LANA、AMA、SMA：均陰性腹水檢查結(jié)果：漏出液腹部CT：肝硬化、腹水在當(dāng)?shù)亟邮茌斠罕８?、利尿治療半個月后，患者腹水減少，癥狀減輕。

20、1周前，患者自覺腹脹加重、尿少，每日尿量約700ml。為進一步診治被收入我科。病例1既往史：患者無慢性肝炎病史，無慢性心臟、腎臟病史。無血制品輸注史及手術(shù)史，無血吸蟲病疫水接觸史，無飲酒及吸煙史，無長期藥物應(yīng)用史。無家族性遺傳病、傳染病史?；疾∏耙蛳リP(guān)節(jié)痛服用家中種植的“三七”泡酒4個月查體：神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)較差。全身皮膚、黏膜無明顯黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張心肺無明顯異常。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，莫非征陰性。肝肋下2cm，劍突下4cm，觸痛陽性，脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。雙下肢無明顯凹陷性水腫病例

21、1血管彩超：提示肝靜脈纖細，血流減慢，但未見肝靜脈或肝段下腔靜脈狹窄、血栓，符合肝竇阻塞綜合征的表現(xiàn)。病理學(xué)檢查：提示肝組織淤血，肝竇高度擴張，尤其發(fā)現(xiàn)終末肝靜脈內(nèi)膜纖維性增厚、管腔狹窄，符合肝竇阻塞綜合征的病理學(xué)特有表現(xiàn)。腹部CT檢查：提示3支肝靜脈不顯影，符合肝竇阻塞綜合征的表現(xiàn)。結(jié)合血管超聲檢查、肝穿病理學(xué)檢查及腹部增強CT檢查結(jié)果，確診為肝竇阻塞綜合征肝性門靜脈高壓肝竇阻塞綜合征的常見病因：攝入吡咯烷類生物堿（多存在于土三七中）肝竇阻塞綜合征定義：肝竇阻塞綜合征是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內(nèi)皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細胞萎縮、彌漫性肝纖維化 病因：某些生物毒素、

22、化學(xué)藥物等因素導(dǎo)致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時伴有肝內(nèi)門靜脈相應(yīng)的病變。報道最多的是土三七分期急性期：起病急驟，上腹劇痛、腹脹、肝臟迅速腫大、壓痛、腹水，往往有肝功能異常亞急性期：持久性的肝臟腫大，反復(fù)出現(xiàn)腹水慢性期：以門脈高壓為主要表現(xiàn)，與其他類型的肝硬化相同 病例2患者男，64歲因“發(fā)現(xiàn)肝脾大6年，腹脹、下肢水腫1年”入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，無癥狀。1年前出現(xiàn)腹脹、腹圍增加，雙下肢水腫，無發(fā)熱、納差、乏力、黃疸、呼吸困難及尿量改變，外院超聲示肝脾大、腹水，予利尿劑后好轉(zhuǎn)。神志清楚。膚色較深，全身散在陳舊性紅色丘疹，有抓痕。無肝掌、蜘蛛痣，皮膚鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，肝

23、頸靜脈回流征（）。桶狀胸，雙肺未聞及干濕音。心音弱。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下8cm，脾肋下7cm，質(zhì)地中等，無壓痛。移動性濁音（）。無撲翼樣震顫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）。 病例2血常規(guī)： WBC7.51109/L，N67.1%， Hb182g/L，PLt 325109/L血生化：ALT29U/L TB 17.7mol/L GGT 113U/L，ALP125U/L Alb35g/L BUN 6.86mmol/L，Cr 70mol/L凝血功能：PT 13.7s，APTT39.3s乙肝五項及丙肝抗體陰性抗核抗體（ANA）、抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LA）均陰性。腹部超聲：肝脾大，實質(zhì)回

24、聲尚均勻，見少量腹水，門靜脈內(nèi)徑17mm。門靜脈血栓形成肝前性門靜脈高壓病例2門脈高壓診斷明確門脈高壓患者的門靜脈血流速度下降，長期血流淤滯可導(dǎo)致血栓形成，據(jù)報告血栓發(fā)生率約為10%。那么本例的門靜脈血栓是門脈高壓的結(jié)果還是原因？分析該例患者輕度肝損害與嚴(yán)重門脈高壓不平行，故肝性門脈高壓可能性小下腔靜脈及心臟超聲未見明顯異常，排除肝后性門脈高壓因此，考慮門脈高壓以肝前性（血栓性）可能性大需進一步明確門靜脈血栓有無繼發(fā)因素。復(fù)查血常規(guī)為三系升高，其中Hb升高值得關(guān)注。骨髓涂片：符合紅細胞增多癥血栓形成是紅細胞增多癥最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可累及全身各處血管，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀予抗凝藥等治療，癥狀緩解病例

25、3巴德-基亞里綜合征 肝后性門靜脈高壓巴德-基亞里綜合征（BCS，以前稱“布加氏綜合征”）定義：肝靜脈和（或）下腔靜脈肝段血流受阻引起的、常伴有下腔靜脈高壓的肝后性門靜脈高壓癥病因：可產(chǎn)生血栓和膜性狹窄的疾病，如真性紅細胞增多癥、妊娠晚期和圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)、腫瘤、放射病及創(chuàng)傷。臨床表現(xiàn)常有肝大、腹痛、腹水三聯(lián)征肝功能損傷輕而腹水量大腹水為漏出液腹水SAAG 11g/LBudd-Chari綜合征診斷：彩色多普勒：簡單、有效，為重要診斷方法CT和MRI：重要補充診斷方法靜脈血管造影：為最后確診和治療前的必須檢查方法治療：首選介入治療介入治療難度大或治療失敗者，可外科手術(shù)心源性腹水心臟病史慢性右

26、心衰心包炎，滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎（手術(shù)?。┫拗菩孕募〔÷杂倚乃ソ叩陌Y狀、體征癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、尿少體征：頸靜脈充盈、肝頸返流征陽性，可有胸水，下垂部位水腫腹水化驗為漏出液SAAG 11g/L超聲心動圖：右心增大腎性腹水常見疾病為腎病綜合征癥狀：常有大量蛋白尿體征全身水腫，腹水是全身浮腫的表現(xiàn)之一可伴其他漿膜腔積液，如胸腔積液、心包積液化驗：血清白蛋白120mol/L，腹水/血清膽紅素比值1 少見病因膽汁性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)膽系手術(shù)后,尤其是膽囊切除術(shù)后數(shù)日至數(shù)周,腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量膽汁性液體,與手術(shù)中應(yīng)用沖洗腹腔之生理鹽水量不符者腹部B超或CT檢查可見腹腔內(nèi)大量腹水,腹腔穿刺可見膽汁樣液體,腹水化驗?zāi)懠t素強陽性無典型腹膜刺激癥狀和體征少見病因胰源性