闌尾炎全套通用通用課件

1、闌尾炎Appendicitis闌尾的解剖 部位 右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁之三條結(jié)腸帶會合點 體表投影 臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處（McBurney點) 形狀 蚯蚓狀 大小 長：510 cm，直徑：0.50.7 cm闌尾尖端指向A 正常位置B 盆位C、D 盲腸下位E 盲腸外側(cè)位F 盲腸后位G 回腸前位H 回腸后位 A 麥?zhǔn)宵c（Mc Burneys point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。B 蘭氏點(Lanzs point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右13交界處。C 蘇氏點( Sonmebergs point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處

2、。D 中立點：在麥?zhǔn)宵c和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。闌尾的大體結(jié)構(gòu)1 回盲瓣2 近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方23cm3 遠端系盲端4 淋巴組織5 闌尾腔闌尾的血供 闌尾動脈 回結(jié)腸動脈分支，無側(cè)支的終末動脈 闌尾靜脈 與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈 門靜脈炎 細(xì)菌性肝膿腫闌尾的淋巴系統(tǒng) 闌尾是淋巴器官，參與B 淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟 闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，1220歲達高峰，約200多個淋巴濾泡，30歲后明顯減少，60歲后完全消失 淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)闌尾的神經(jīng)支配 支配神經(jīng) 交感神經(jīng) 第10、11胸節(jié)脊髓節(jié)段交感神經(jīng)纖維腹腔叢內(nèi)臟小神經(jīng) 急

3、性闌尾炎發(fā)病初時之臍周牽涉痛為內(nèi)臟神經(jīng)痛闌尾的組織結(jié)構(gòu)與生理 闌尾粘膜 結(jié)腸上皮 上皮細(xì)胞 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下層 含有豐富的淋巴組織 粘膜深部 嗜銀細(xì)胞闌尾組織切片急性闌尾炎Acute appendicitis急性闌尾炎病因 闌尾管腔阻塞最常見 細(xì)菌入侵闌尾管腔阻塞因素及原因 阻塞因素 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲 淋巴濾泡明顯增生 占60%糞石阻塞 占35%異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤 少見原因細(xì)菌入侵 闌尾管腔阻塞 細(xì)菌繁殖 分泌內(nèi)毒素及外毒素 損傷粘膜上皮粘膜潰瘍 細(xì)菌進入闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力 動脈血流 闌尾缺血 闌尾梗塞及壞疽 致病菌 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌

4、及厭氧菌急性闌尾炎臨床病理分型 急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎 急性闌尾炎伴穿孔 急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性單純性闌尾炎 病變早期，限于粘膜和粘膜下 外觀 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出 鏡下 闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點 臨床癥狀和體征較輕20急性化膿性闌尾炎 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀 腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物 鏡下 闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿 局限性腹膜炎形成 臨床癥狀和體征較重急性化膿性闌尾炎大體標(biāo)本鏡下表現(xiàn)圖10-21 急

5、性蜂窩織炎性闌尾炎的發(fā)展過程模式圖圖中點狀區(qū)示炎性細(xì)胞浸潤急性壞疽性闌尾炎 是一種重型闌尾炎 外觀 表面呈暗紫色或黑色 鏡下 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙 多伴闌尾穿孔 常形成彌漫性腹膜炎 臨床癥狀和體征重急性闌尾炎伴穿孔 各型急性闌尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在闌尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔 闌尾包裹并形成粘連 炎性腫塊 周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退：及時藥物治療，急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹周圍膿腫炎

6、癥擴散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克急性闌尾炎的臨床診斷 病史 臨床癥狀 查體所見 實驗室檢查病史和臨床癥狀腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 約7080% 始發(fā)右下腹痛 約2030% 腹痛程度與闌尾炎類型有關(guān) 腹痛部位與闌尾位置有關(guān)胃腸道癥狀：早期 厭食、惡心、嘔吐 盆位闌尾炎 里急后重癥狀 彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻全身癥狀：早期 乏力 炎癥嚴(yán)重 發(fā)熱等中毒癥狀 伴門靜脈炎 寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸急性闌尾炎之體征 右下腹壓痛 最常見的重要體征 壓痛點McBurney 壓痛程度與病變程度有關(guān) 壓痛范圍與炎癥程度有關(guān) 腹膜刺激征 壁層腹膜受炎癥刺激之防衛(wèi)性反應(yīng)，反跳痛(Blumberg征)和

7、腹肌緊張 右下腹包塊 提示周圍膿腫形成 A 麥?zhǔn)宵c（Mc Burneys point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。B 蘭氏點(Lanzs point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右13交界處。C 蘇氏點( Sonmebergs point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。D 中立點：在麥?zhǔn)宵c和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。其他輔助診斷之體征 結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征) 右下腹痛為陽性 腰大肌試驗 右下腹痛為陽性，提示闌尾位于腰大肌前方 閉孔內(nèi)肌試驗 右下腹痛為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 經(jīng)肛門直腸指檢 炎癥闌尾所在位置壓痛實驗室

8、檢查 血白細(xì)胞計數(shù) 增高，1020109/L 中性粒細(xì)胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 急性單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)胞計數(shù)可不高影像學(xué)檢查 腹部平片 盲腸擴張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影 B超 腫大的闌尾或膿腫 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫急性闌尾炎之鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔 擴散性的右下腹痛 突發(fā)性的劇烈腹痛 上腹疼痛和壓痛 腹壁板樣強直 腹部平片見膈下游離氣體急性闌尾炎之鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石 突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛 右下腹無明顯壓痛 尿檢見多量紅細(xì)胞 B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影急性闌尾炎之鑒別診斷婦產(chǎn)科疾病 異位妊娠破裂 卵巢濾

9、泡破裂 黃體囊腫破裂 急性輸卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎之鑒別診斷 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定 急性胃腸炎 無右下腹固定壓痛 膽道系統(tǒng)感染 常有反復(fù)右上腹痛、高熱、黃疸右側(cè)肺炎、胸膜炎 常有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征急性闌尾炎之治療 急性單純性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合 急性化膿壞疽性闌尾炎 闌尾切除，切口一期縫合，切口可置乳膠片引流 急性闌尾炎伴穿孔 闌尾切除，腹腔引流 急性闌尾炎伴周圍膿腫 抗生素應(yīng)用或切開引流闌尾切除術(shù) 麻醉方法 氣管插管+靜脈麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉備 皮切口選擇尋找闌尾方法處理闌尾系膜處理闌尾根部處理闌尾根部

10、闌尾尖端粘連固定之闌尾切除術(shù)盲腸后位之闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)注意事項 盲腸水腫，不宜采用荷包埋入縫合 局部滲出或膿液不多，可用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防炎癥擴散 已穿孔，腹腔滲出多，應(yīng)徹底腹腔沖洗 合并移動盲腸，應(yīng)同時固定急性闌尾炎并發(fā)癥處理(1) 腹腔膿腫 病因 闌尾炎未及時治療 部位 闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間隙膿腫 臨床表現(xiàn) 麻痹性腸梗阻癥狀、壓痛性包塊、全身中毒癥狀 診斷 B超或CT可幫助定位 處理 B超引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流急性闌尾炎并發(fā)癥處理(2) 內(nèi)外瘺形成 病因 闌尾周圍膿腫未及時引流，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破 診斷 X線鋇劑檢查或瘺管造影急性闌

11、尾炎并發(fā)癥處理(3) 門靜脈炎(Pylephlebitis) 病因 急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈 臨床表現(xiàn) 肝腫大、劍突下壓痛、黃疸、高熱、寒戰(zhàn) 后果 細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克 處理 大劑量抗生素闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥處理 出血 失血性休克，再次手術(shù)止血 切口感染 術(shù)中加強切口保護，切開引流 粘連性腸梗阻 早期起床活動可預(yù)防 闌尾殘株炎 闌尾殘端保留過長(1cm)，仍表現(xiàn)為闌尾炎癥狀，再次手術(shù)切除 糞瘺 結(jié)扎線脫落、盲腸結(jié)核、盲腸腫瘤等所致，可非手術(shù)治療特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點 少見 漏斗狀，無明顯淋巴濾泡增生，糞石不易嵌頓 臨床表現(xiàn) 不明顯

12、 白細(xì)胞升高 不明顯 穿孔率 高，達80% 死亡率 高小兒急性闌尾炎特點 臨床表現(xiàn) 病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀 體征 右下腹痛不明顯，但有局部壓痛和肌緊張 穿孔率 高 死亡率 高 妊娠期急性闌尾炎特點 盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管老年人急性闌尾炎特點 發(fā)病率 增高 主訴 不強烈 體征 不典型 臨床表現(xiàn) 輕但病理改變重 體溫和白細(xì)胞升高 不明顯 闌尾缺血壞死率 高(老年人動脈硬化)AIDS/HIV感染病人的闌尾炎 臨床癥狀和體征不典型 白細(xì)胞不高 B超/CT有助診斷 治療-闌尾切除術(shù)