房顫病人的麻醉一例剖析

1、房顫病人的麻醉一例剖析問(wèn)題：該患者術(shù)前訪視注意事項(xiàng)？是否需要停用地高辛？術(shù)中如果心率過(guò)快，心衰，應(yīng)如何處理，有哪些注意事項(xiàng)？1.術(shù)前訪視要詳細(xì)了解上次心衰的病因、治療經(jīng)過(guò)、目前心功能狀況等，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能狀況，如體力活動(dòng)是否受限？2， 進(jìn)一步完善檢查：心電圖提示房顫心臟彩超有沒(méi)有提示心房有血栓？（如有，手術(shù)中有脫落造成致命栓塞的危險(xiǎn)），射血分?jǐn)?shù)EF多少？二度房室傳導(dǎo)阻滯是哪型（如是二型備臨時(shí)起搏器）？有沒(méi)有拍胸片，心胸比例多少？ 長(zhǎng)期服用地高辛有沒(méi)有檢查血鉀？3，患者有心衰史、行開(kāi)胸全胃切除術(shù)、房顫心律、二度傳導(dǎo)阻滯，屬高風(fēng)險(xiǎn)病人的麻醉，一定要做好術(shù)前準(zhǔn)備，特別

2、是心功能的改善。4，麻醉的誘導(dǎo)和維持以麻醉性鎮(zhèn)痛為主+肌肉松弛劑（維庫(kù)、卡肌寧）+咪唑（笑氣或七氟醚吸入），力求血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 。 5、術(shù)中控制室性心率，不能過(guò)快，可以用西地蘭。液體要控制好，以免加重心臟負(fù)擔(dān)6. 對(duì)麻醉來(lái)講，房顫合并2度AB是安裝臨時(shí)起搏器的指征。 心房顫動(dòng)是心房快而無(wú)序的搏動(dòng)，與心室無(wú)關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為它是由多重交錯(cuò)的波狀折返型電活動(dòng)產(chǎn)生。此種不穩(wěn)定的電活動(dòng)可使心房的顫動(dòng)達(dá)350次分以上。心房顫動(dòng)的原因及伴發(fā)因素：高血壓、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎、合并其它類型心律失常、其它可能與飲酒、緊張、電解質(zhì)或代謝

3、失衡、嚴(yán)重感染有關(guān)。 心房顫動(dòng)的表現(xiàn)：心悸，感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快；體力疲乏或者勞累；眩暈，頭暈眼花或者昏倒；胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒服；氣短，在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難；雖然一些病人可能沒(méi)有任何癥狀，但危害(血栓栓塞并發(fā)癥)仍然存在。 心房顫動(dòng)的危害： 1.血栓形成與栓塞：房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞(嚴(yán)重者甚至需要截肢)等 2.心率快和節(jié)律不整齊可使病人感到心悸。 3.心房收縮功能喪失和長(zhǎng)期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。 房顫病人的麻醉要注意控

4、制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家屬有發(fā)生栓塞的可能性,以免發(fā)生問(wèn)題后引起糾紛.房顫屬于比較常見(jiàn)的心律失常,根據(jù)病因可以分為兩種:A無(wú)器質(zhì)性心臟病:又稱為特發(fā)性房顫,有誘因.B有器質(zhì)性心臟病:冠心病,風(fēng)心病甲亢心肌病.等根據(jù)病程長(zhǎng)短和治療情況分為: A陣發(fā)性房顫:能夠自行終止者B持續(xù)性房顫:不能自行終止者但經(jīng)過(guò)治療可以終止者.C永久性房顫:經(jīng)治療也不能終止的房顫.我們要處理的三個(gè)問(wèn)題:控制心室率,復(fù)律,房顫血栓栓塞并發(fā)癥快房顫治療方案1房顫伴心衰首選洋地黃（使用方法：急性心力衰竭并伴有急性肺水腫的患者，先靜脈注射西地蘭，成人首次劑量0.40.8mg，以后每34小時(shí)重復(fù)1次，每次量為

5、0.20.4 mg，直到洋地黃化，總量1.01.6 mg。適應(yīng)癥：各種心臟病引起的充血性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。）2房顫伴甲亢首選受體阻滯劑（主要是選擇性1受體阻滯劑，如艾司洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。禁忌癥：過(guò)敏者，難治性心功能不全，未放置心臟起搏器的II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩、心源性休克、嚴(yán)重慢阻肺等患者。）3房顫伴慢阻肺首選-CCB類（鈣離子拮抗劑降壓藥， CCB最優(yōu)秀的代表是苯磺酸氨氯地平，比較常用的如硝苯地平緩釋/控釋片等）。慢房顫處理復(fù)律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID

6、 1WEEK 200mg BID 1WEEK 200mg QD 1WEEK快速型房顫我們應(yīng)用以上藥物控制心室率。治療心律失常的三個(gè)原則:1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的,如房早或者室早,不需要特殊處理只要去除誘因就行了.2對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響比較大的,要處理,如室上速,快速房顫等.3 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響非常大,必須緊急處理,如室速,室撲,三度AVB.房顫主要的危害是影響心臟的輸出量。心房顫動(dòng)時(shí)心房無(wú)有效收縮不能充盈心室。心室率變得不規(guī)則，依不同患者可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，但心室率總是低于心房率。合并快速心室率的房顫患者，心臟的輸出量可降低30以上。 由于缺乏心房收縮，血液淤積于右房，易致血栓形成，中風(fēng)的危

7、險(xiǎn)性增加。 用于房顫的抗心律失常藥物有兩類：1轉(zhuǎn)復(fù)房顫，恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，包括IA類（如奎尼?。?、IC類（如普羅帕酮、莫雷西嗪）和III類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)。2減慢心室率的藥物，包括受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）以及洋地黃類藥物。它們作用于房室結(jié)，以延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)。 各種類型房顫的治療對(duì)策 1陣發(fā)性房顫：在房顫發(fā)作時(shí)，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚

8、的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無(wú)效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類藥物。如病人年輕、心功能好，可選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。2持續(xù)性房顫：其治療對(duì)策包括：1）復(fù)律和長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。如選對(duì)策1，應(yīng)考慮用作用于心房的復(fù)律藥物，選藥原則同陣發(fā)性房顫；如選對(duì)策2，應(yīng)選用減慢心室率的藥物。 3永久性房顫：是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫，治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。 （1）洋地黃類藥物，減慢心室率的同時(shí)有正性肌力作用，可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類藥物減慢心室率的機(jī)制是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，間接作用于房室結(jié)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)，所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時(shí)房顫的心室率。而在活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時(shí)，交感神經(jīng)興奮狀況下，洋地黃類藥物療效有限。 （2）受體阻滯劑，可拮抗交感神經(jīng)活性。非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過(guò)阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，不但對(duì)睡眠或靜息狀態(tài)，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的房顫均可有效控制心室率。對(duì)上述危重急癥時(shí)，毛花甙丙等藥物無(wú)效時(shí)，可選用靜脈地爾硫。另外，預(yù)激綜合征合并的房顫，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，也不用受體阻滯劑。應(yīng)