多器官功能障礙綜合征概述、病因和診斷

1、 多器官功能障礙綜合征概述、病因和診斷Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )第一節(jié) Introduction概論MODS的歷史回顧:薄弱環(huán)節(jié)之一休克薄弱環(huán)節(jié)之二急性腎功能衰竭薄弱環(huán)節(jié)之三急性呼吸衰竭M(jìn)ODS的概念(Concept of MODS): 指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。一、病 因Causes (一) Infectious Causes 全身感染 ( systemic infection )(二)Noninfectious Causes種 類共 同 特 點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀2.血細(xì)菌培養(yǎng)（

2、-）3.血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大手術(shù)休克等 二、發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 細(xì) 胞 受 損 腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位器官缺血和再灌注損傷 全身性炎癥反應(yīng)失控 發(fā)病機(jī)制MODS （一）全身性炎癥反應(yīng)失控 Wild Systemic Inflammatory ResponseInfectious CausesNoninfectious CausesBody DefenseAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory Response促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis) SIRS與CARS平衡失控理論機(jī)體可出現(xiàn)休克

3、、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙機(jī)體的免疫功能全面抑制機(jī)體則產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）SIRSCARS CARSSIRS38C或90次/min； 呼吸20次/min或PaCO212109或幼稚粒細(xì)胞10%。 （二）缺血-再灌注損傷1無(wú)復(fù)流現(xiàn)象2氧自由基和炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞內(nèi)鈣超載3血管通透性增高和微血管阻塞 （三）腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素導(dǎo)致MODS的機(jī)制1.直接或間接通過補(bǔ)體系統(tǒng)、激活中性粒細(xì)胞和 單核-巨噬細(xì)胞，2.激活凝血、纖溶和激肽系統(tǒng)，并促使白細(xì)胞合 成和釋放組織因子，促進(jìn)DIC形成。3.損傷細(xì)胞線粒體，引起能量代謝障礙，造成細(xì) 胞損傷。(四)細(xì)胞代謝

4、障礙Disorder of Cell Metabolism創(chuàng)傷、休克、感染應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激激素高分解代謝 (high catabolism) 能量消耗增加、缺氧加重促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展 三、 臨 床（一）分 類 Classification復(fù)蘇失敗：發(fā)病24h內(nèi)因器官衰 竭死亡速發(fā)型：發(fā)病24h后出現(xiàn)遲發(fā)型： 別 稱特 點(diǎn)原發(fā)型primary type1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個(gè)時(shí)相、一個(gè)高峰一次打擊型one hit type速發(fā)型 Rapid Type別 稱特 點(diǎn)繼發(fā)型secondary type1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病

5、因作用后有一相對(duì)穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個(gè)時(shí)相、兩個(gè)高峰二次打擊型double hit type遲發(fā)型 Delayed Typeprimary insultMODSrecoverydeathrapid typedelayed typeMODS sepsis+臨床表現(xiàn)：心血管、肺、腦、腎功能障礙表現(xiàn)明顯肝、胃腸道、血液凝固系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯診斷方法：通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 MODS的初步診斷:診斷標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：呼吸衰竭：糾正低氧血癥需要呼吸支持5天排除早期一過性能低氧血癥肝功能：排除假性肝功能衰竭膽紅素不升高腎功能： 尿量：非少尿性腎衰、 少尿時(shí)，不利于治療MODS的初步診斷:MODS診斷

6、避免簡(jiǎn)單相加： 肺衰竭 肺血管阻力右心負(fù)荷 右心衰竭心輸出量、PaO2 、全身組織器官缺氧與酸中毒M O D SMODS的關(guān)聯(lián)模式：MODS的關(guān)聯(lián)模式：肝 臟 受 損吞噬、解毒功能肺循環(huán)：ARDS肝靜脈全 身：MODS腸道細(xì)菌、毒素體循環(huán)診斷注意事項(xiàng)：熟悉：病因、病情、癥狀、體征 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺腎功能盡早診斷熟悉指標(biāo)：及時(shí)相應(yīng)檢查愈早愈好發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)障礙時(shí)，注意其他相關(guān)器官功能MODS的預(yù)防：積極處理原發(fā)病，整體觀點(diǎn) 重視生命體征：循環(huán)和呼吸，盡早糾正血容量、組織低灌注和缺氧、改善全身情況、保護(hù)相應(yīng)臟器防治感染：盡可能局限、減輕毒血癥改善全身情況，保護(hù)腸粘膜功能及早治療任何首發(fā)的臟器衰竭，阻斷連

7、鎖反應(yīng)第二節(jié) Acute renal failure急性腎功能衰竭概述：急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF)：由各種原因引起的急性腎功能損害。少尿：24h尿量400ml無(wú)尿：100ml非少尿型腎功能衰竭分類：腎前性腎后性腎性：急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制：腎血管收縮、腎小管細(xì)胞壞死發(fā)病機(jī)制：腎缺血：腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管機(jī)械性阻塞缺血再灌注損傷非少尿型急性腎功能衰竭：部分腎單位壞死臨床表現(xiàn)：少尿期：多尿期：診斷：病史尿量及尿液檢查血液檢查鑒別診斷： 腎性與腎前性ARF的鑒別診斷治療：少尿期： 3.預(yù)防和治療高血鉀： 少尿期最主要的死因 限制攝入，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換、對(duì)抗作用

8、、 促進(jìn)排出 4.糾正酸中毒、控制感染、透析營(yíng)養(yǎng)支持多尿期第三節(jié) Acute respiratory distress syndrone呼吸窘迫綜合征定義：多種病因所致，肺泡內(nèi)氣體和肺毛細(xì)血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳的交換發(fā)生障礙，使PaO2降低和PaCO2增高，表現(xiàn)以呼吸窘迫低氧血癥的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭。概述：眾多致病因素毛細(xì)血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞損傷致肺毛細(xì)血管損傷和通透性增高，引起急性嚴(yán)重肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和肺功能衰竭的臨床表現(xiàn)。共同特點(diǎn)：急性呼吸困難，低氧血癥及雙肺浸潤(rùn)性病變。病因：病因： 直接性肺損傷： 間接肺損傷：病理生理變化： 肺泡毛細(xì)血管通透性增加： 富含蛋白的滲出液： 1.間

9、質(zhì)性肺水腫； 2.肺泡水腫。表面活性物質(zhì)減少： 產(chǎn)生肺泡萎陷肺間質(zhì)纖維組織增生 晚期肺纖維化。呼吸功能變化：肺內(nèi)分流量增加： 肺泡萎陷通氣減少； 血栓形成，間質(zhì)水腫血流減少。彌散功能障礙： 間質(zhì)肺水腫；透明膜形成； 細(xì)胞增生纖維化彌散距離增大肺泡通氣量減少：順應(yīng)性， 小氣道阻塞通氣量減少肺血管阻力增加臨床表現(xiàn):病因不同，臨床表現(xiàn)也不相同。發(fā)病18-72H，突然出現(xiàn): 2.過度通氣，呼吸性堿中毒 3.中央性紫紺，氧療無(wú)效，漸 加重而死亡。病程分期一期:早期處理后：循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)持續(xù)過度換氣及氧分壓正常低值。原因： 1.支氣管痙攣或狹窄使通氣受限。 2.肺不張及水腫，右向左分流。 3.彌散功能障

10、礙。病程分期二期：表現(xiàn)： 1.2448h循環(huán)穩(wěn)定而呼吸困難加重。 過度換氣，可聽到濕羅音；2下降，吸純氧不改善、低碳酸 血癥加重，肺內(nèi)分流1520。線示：晚期細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)陰影。 病程分期三期：進(jìn)行性呼吸困難肺內(nèi)分流：2030胸片：彌漫性片狀浸潤(rùn)陰影。 病程分期四期：臨床表現(xiàn)： 1.高碳酸血癥； 2.缺氧明顯，不能矯正低氧血 癥，分流25以上。 3.低血壓等臨床終末期表現(xiàn)。X-線表現(xiàn)：肺實(shí)變陰影。診斷：病因臨床表現(xiàn)： 急性呼吸衰竭輔助檢查： 1.PaO2/FiO2200mmHg，與PEEP 無(wú)關(guān)； 2.PAWP18mmHg，或無(wú)左房高壓 的臨床證據(jù)。 3.胸片：兩肺野浸潤(rùn)陰影。治療對(duì)癥治療：原則： 1.消除原發(fā)病， 2.支持呼吸循環(huán)， 3.防止并發(fā)癥， 4.維護(hù)其他臟器功能。機(jī)械通氣療法：目的： 1.維持氣體交換，優(yōu)點(diǎn)： PaO2，降低PaCO2；調(diào)整V/Q。 2.減少呼吸運(yùn)動(dòng)能量和氧消耗。 3.改善循環(huán)：機(jī)械通氣治療的實(shí)施：通氣方式選擇： CPAP 早期選用： 特點(diǎn)：保證足夠潮氣量： 應(yīng)防止人機(jī)對(duì)抗。 PEEP：IPPV SaO290%時(shí)使用機(jī)械通氣的并發(fā)癥：氣胸心排血量降低臟器血液回流障礙氧中毒其他支持療法： 降低肺血管阻力 體外膜肺氧合 控制感染 防治并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)支持療法 其他藥物治第四節(jié) Stress ulcer急性胃腸功能障礙概述：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、