高血壓現(xiàn)代理念與治療策略8年制通用PPT課件

1、高血壓診療現(xiàn)代理念與策略 -8年制臨床內(nèi)科學(xué)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 施海明高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008應(yīng)該治療舒張期高血壓?jiǎn)?？治療的目?biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？是否可以預(yù)防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSy

2、st-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要治療嗎嗎？ FEVER/FEVER提 要高血壓的定義高血壓與高血壓病高血壓的流行病學(xué)高血壓治療原則高血壓治療藥物分類與選擇一。高血壓的定義血壓：血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力 。1733年英國(guó)生理學(xué)家S.黑爾斯在馬的股動(dòng)脈中接以銅插管,馬的動(dòng)脈血沖入玻璃管的血柱高達(dá)2.5米 。俄國(guó)醫(yī)師N.科羅特科夫發(fā)明的間接測(cè)定法即袖帶柯氏音法。 2003JNC-7，2003ESC，2005中國(guó)指南定義卒中死亡冠心病死亡其他血管性死亡血壓測(cè)量目前主要有三種方式。2010版指南提出對(duì)基于ABPM和自

3、測(cè)血壓讀數(shù)評(píng)估的BPV的關(guān)注血壓測(cè)量方法中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2007ESC高血壓指南血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓（輕度）1401599099 亞組：臨界高血高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓14014990類別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：140901級(jí)高血壓（輕度）14

4、015990992級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140902004中國(guó)高血壓指南1999/2004年中國(guó)指南血壓分類比較- 1999年 2004年類 別 SBP DBP SBP DBP-理想血壓 120 80 - -正常血壓 120 - 129 80 84 120 80 正常高值 130 - 139 85 89 120-139 80-891級(jí)高血壓 140 159 90 99 140-159 90-99 臨界高血壓 140 - 149 90 94 - - 2級(jí)高血壓 160 - 179 100 -109 160-179 100-1093級(jí)

5、高血壓 180 110 180 110 ISH 140 90 140 90 臨界ISH 140 - 149 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。二。高血壓與高血壓病原發(fā)性高

6、血壓（essential hypertension）又稱高血壓?。╤ypertensive disease），是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾?。ㄕ妓懈哐獕翰∪说?0%以上）。 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）又稱為癥狀性高血壓（symptomatic hypertension），在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時(shí)性或持久性升高。 除外常見繼發(fā)性高血壓后，臨床上即可診斷原發(fā)性高血壓。 提示繼發(fā)性高血壓嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)??；原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)?。缓喜⒅車懿〉母哐獕?常見繼發(fā)性高血壓

7、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：是最常見的繼發(fā)性高血壓，以慢性腎小球腎炎最為常見 。腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中75是由動(dòng)脈粥樣硬化所致。我國(guó)大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 柯氏綜合征(Cushings syndrome) 藥物誘發(fā)的高血壓：升高血壓的藥物包括甘草、口服避孕藥、類固醇等。三。流行病學(xué)高血壓的發(fā)病率有地域、年齡、種族的差別，各國(guó)情況也不盡相同 。歐美國(guó)家3564歲成人的患病率在20%以上 。2002年我國(guó)成人高血壓患病率達(dá)18.8%，較1991年全國(guó)普查成人（15歲以上）的患病率11.26%增長(zhǎng)31%，較1979198

8、2年7.73%和1959年的5.11%更是明顯增高。東北、華北地區(qū)高于南部地區(qū) 。女性更年前患病率低于男性，更年期后高于男性。中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1. 2005年版中國(guó)高血壓指南 2. 2009年基層版中國(guó)高血壓指南 3. 2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素高鈉低鉀飲食：膳食鹽每增加2g/d，BP增高2.0/1.2mmHg。超重和肥胖：BMI24kg/M2，或腰圍90(M)，85（F）cm，高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常者的34倍。長(zhǎng)期飲酒：3標(biāo)準(zhǔn)杯/d（1杯=12g酒精，360g啤

9、酒、100g葡萄酒、30g白酒）升高BP 3.5/2.1mmHg精神緊張其他：缺乏體力活動(dòng)、年齡、家族史等2010中國(guó)高血壓指南我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近20年來(lái)，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）四。治療原則降壓是硬道理：高質(zhì)量降壓分層治療：降壓目標(biāo)，聯(lián)

10、合用藥個(gè)體化治療：特殊人群治療其他危險(xiǎn)因素的控制Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region2003年6月Studies currently in APCSC亞洲澳洲人數(shù)500,81998,790% 女性33.745.7年齡 (歲)-平均45.053.2-標(biāo)準(zhǔn)差9.514.4-范圍20-10720-104APCSC 人口統(tǒng)計(jì)狀況收縮壓與致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)

11、 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0P for heterogeneity = 0.0002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)Mean usual SBP (mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中STROKEComparisons of active treatments and control RR (95%

12、 CI)Favours activeFavours control0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg) 0.72 (0.64,0.81) ACE vs. placebo 0.62 (0.47,0.82) CA vs. placebo 0.77 (0.63,0.95) More vs. less-5/-2-8/-4-4/-3CORONARY HEART DISEASEComparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours controlBP diff

13、erence(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.96 (0.82,1.12) 0.78 (0.62,0.99) 0.80 (0.73,0.88)-5/-2-8/-4-4/-3 CA vs. placebo More vs. less ACE vs. placebo微小的血壓差異，顯著的心血管收益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%BPLTC：

14、降壓更多與更少比較血壓下降2mmHg，CV事件危險(xiǎn)性下降10以上61個(gè)前瞻性研究的薈萃分析1百萬(wàn)受試者12.7 百萬(wàn)患者年P(guān)rospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收縮壓下降2 mmHg卒中病死率 降低10%IHD病死率降低7%降壓是硬道理降低血壓（包括收縮壓與舒張壓）可降低高血壓患者的心腦血管病死率和并發(fā)癥，可減少腦卒中事件35%40%；心肌梗死20%25%；心力衰竭超過(guò)50%。 2002年我國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，城市高血壓人群知曉率、治療率和控制率分別為52.5%、36.8%和10.0%，農(nóng)村高血壓人群知曉率、

15、治療率和控制率分別為44.7%、27.4%和8.0%，我國(guó)的高血壓防治任重而道遠(yuǎn)。 我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告 三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超過(guò)1.6億）增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低平穩(wěn)降壓1996年Furberge風(fēng)波血壓變異度（BPV）T/P ratio晨峰血壓平滑指數(shù)0.11mm/年0.05mm/年頸動(dòng)脈基底膜厚度（IMT）mm/年白晝血壓變異15mmHg白晝血壓變異=15mmHgp 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間

16、125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。2010中國(guó)高血壓指南降壓平穩(wěn)性指標(biāo)平滑指數(shù) (SI)Parat et al, J Hypertension 1998.SI= H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3（24

17、h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間 BP (mmHg)平 穩(wěn)平 穩(wěn)平穩(wěn)危險(xiǎn)分層總體心血管危險(xiǎn)高血壓患者往往存在代謝異常的危險(xiǎn)因子、亞臨床OD；所有患者在分級(jí)同時(shí)，要考慮總體心血管危險(xiǎn)：危險(xiǎn)因子、OD、合并癥；應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)水平制定治療方案：起始降壓藥、目標(biāo)血壓、他汀及其他非降壓藥物；有數(shù)種危險(xiǎn)評(píng)估方法平均危險(xiǎn)、低附加危險(xiǎn)、中附加危險(xiǎn)、高附加危險(xiǎn)、極高附加危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層1：心血管病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（13級(jí)）男性55歲 ；女性65歲吸煙血脂異常：TC5.72mmol/L（220mg/dL）；或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）； 或HDL-C1.0mmol

18、/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡10mol/L刪掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化2010中國(guó)高血壓指南危險(xiǎn)分層2：靶器官的損害（TOD）左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI；或X線動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm；或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高：男性115133mol/L（1.31.5md/dL）；女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h；白蛋白/肌酐比：男

19、性22mg/g（2.5mg/mmol）；女性31mg/g（3.5mg/mmol）2007ESC指南危險(xiǎn)分層2：靶器官損害（TOD）1. LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125,女120g/m2 2. 頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）3. 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L 蛋白尿（300mg/24h）4. 外周血管疾病5. 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫6. 糖尿?。篎BG：7.0mmol/

20、L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、HbA1c 6.5%糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增2010中國(guó)高血壓指南2003年ESH/ESC指南：危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素和病史正常血壓SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179DBP100-1093級(jí)高血壓SBP180DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn) 低危 中危 高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 低危 低危 中危 中危 極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病中危 高危 高

21、危 高危 極高危 ACC高危極高危 極高危 極高危 極高危 中國(guó)中國(guó)高血壓指南2005其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危危險(xiǎn)分層的定義(ESC/ESH) 美國(guó)Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危 高危 中危 低危30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%10年心血管病危險(xiǎn)Framingham評(píng)分表

22、男性年齡2034353940444549505455596064656970747579-9-4036810111213TC20-39歲4049歲5059歲6069歲7079歲Mg/dlMmol/l1604.14000001601994.145.15432102002395.176.18753102402796.217.21964212807.241185312039歲4049歲5059歲6069歲7079歲不吸煙者00000吸煙者85311HDL-CMg/dl605059404940Mmol/L1.551.291.531.031.271.03-1012收縮壓（Hg)120120-129130

23、-139140-159160未治療00112治療01223總分00456789101112131415161710年危險(xiǎn)（）1123456810121620253010年危險(xiǎn) 10年心血管病危險(xiǎn)Framingham評(píng)分表女性年齡2034353940444549505455596064656970747579-7-3036810121416TC20-39歲4049歲5059歲6069歲7079歲Mg/dlMmol/l1604.14000001601994.145.15432112002395.176.18864212402796.217.211185322807.2413107422039歲40

24、49歲5059歲6069歲7079歲不吸煙者00000吸煙者97421HDL-CMg/dl605059404940Mmol/L1.551.291.531.031.271.03-1012收縮壓（Hg)120120-129130-139140-159160未治療01234治療03456總分99121314151617181920212223242510年危險(xiǎn)（）1123456810121620253010年危險(xiǎn) 2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充MS：代謝綜合癥；OD：亞臨床器官損害新升級(jí)高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SB

25、P180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危或靶器官損害IV并存臨床情況、糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危2010中國(guó)高血壓指南慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915Go AS et al., NEJM 2004 事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值 (ml/min/1.73 m2 )年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每1

26、00人-年)高危/極高?；颊叩亩x收縮壓180mmHg 和/或 舒張壓110mmHg收縮壓160mmHg 伴低舒張壓(70 mmHg)代謝綜合征3 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 確診的心血管、糖尿病或腎臟疾病分層治療檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。高危及很高危病人：無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的

27、血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。何時(shí)啟動(dòng)藥物治療？如何給合適的病人選擇合適的藥物治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級(jí)高血壓SBP180或 DBP110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥

28、物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療ADVANCE研究：

29、正常血壓糖尿病患者的降壓治療ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)血壓普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，如能耐受還可以進(jìn)一步降低；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下。 2007ESC指南治療目標(biāo)值 治療目標(biāo)：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn) 綜合治療：所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及 各種并存的臨床疾病細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/

30、80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中- 140/90老年高血壓SBP150SBP150HOT 研究迄今世界上規(guī)模最大的高血壓研究研究入選了26個(gè)國(guó)家的18,790名患者通過(guò)以波依定（非洛地平）5mg為起始劑量的五步法聯(lián)合降壓治療方案將血壓降至理想水平的臨床研究五步法血壓控制方案：第1步第2步第3步第4步第5步波依定 5mg波依定 5mg + 低劑量阻滯劑 / ACEI波依定 10mg + 低劑量阻滯劑 / ACEI波依定 10mg + 高劑量(加倍) 阻滯劑 / ACEI波依定 10mg + 高劑量(加倍) 阻滯劑

31、/ ACEI + 氫氯噻嗪治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.HOT研究結(jié)果(1)舒張壓降至83mmHg能最大限度地減少主要心血管事件的發(fā)生Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.達(dá)到DBP 83 mmHg05101520253010510095908580風(fēng)

32、險(xiǎn)減少（%）HOT研究結(jié)果(2)對(duì)于糖尿病患者,嚴(yán)格降壓可進(jìn)一步減少主要心血管事件的發(fā)生Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.P0.005P0.045P=0.01651%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡90 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)80 mm Hg (n=499)ESH/ESC指南對(duì)HOT研究的評(píng)述HOT研究的事后分析指出，當(dāng)血壓在138/80 mmHg左右時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。堅(jiān)實(shí)的證據(jù)證明，在2型DM患

33、者中，與較小的血壓下降相比，較大血壓降幅獲益明顯（降低大血管和微血管并發(fā)癥），這已被HOT和UKPDS研究所證實(shí)，并被ABCD研究進(jìn)一步確認(rèn)。在HOT研究的事后亞組分析中,舒張壓和收縮壓下降較大的幅度與高危或極高?？傂难茱L(fēng)險(xiǎn)患者獲得更大的獲益相關(guān),但較低風(fēng)險(xiǎn)水平的患者并未發(fā)現(xiàn)。降壓藥物的分類與選擇降壓藥物的發(fā)展直接的血管擴(kuò)張劑ACEI-阻滯劑ARBs中樞2 激動(dòng)劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑-阻滯劑噻嗪類利尿藥二氫吡啶類鈣拮抗劑1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001類別適應(yīng)證 禁忌證強(qiáng)制性 可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠

34、利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病 周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速心率、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過(guò)速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑

35、2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰常用抗高血壓藥（一）利 尿 藥氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降壓機(jī)制初期降壓排鈉利尿使血容量 BP 長(zhǎng)期降壓 因排Na+ 血管平滑肌內(nèi)Na+ 使 Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 因細(xì)胞內(nèi)Ca2+對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性 血管舒張氫 氯 噻 嗪 臨床應(yīng)用 單用治療輕度高血壓 與其他降壓藥合用治療中度、重度高血壓長(zhǎng)期應(yīng)用引起血鉀、鈉、鎂含量均下降 TC、TG、LDL-C 血漿腎素活性。 （二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 整體存在RAAS，局部也有R

36、AAS卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)福辛普利(fosinopril)血管緊張素原reninAng IACEAng II糜蛋白酶催化形成ACEI(-)Ang II 對(duì)心血管作用 1. 對(duì)血管的作用激活A(yù)ng II受體血管收縮BP 促進(jìn)外周交感N末梢釋放NA 血管收縮促原癌基因表達(dá)，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，引起血管平滑肌增生和血管構(gòu)型重建 2. 對(duì)腎臟的作用收縮腎血管，降低腎血流；減少Na+排泄促進(jìn)醛固酮分泌水鈉瀦留Ang II 對(duì)心血管作用 3. 對(duì)心臟的作用 循環(huán)與局部的Ang 作用心肌、非心肌細(xì)胞誘導(dǎo)原癌基因表達(dá)，促進(jìn)心肌細(xì)胞增生肥大 心臟構(gòu)型重建 收縮冠脈 4.

37、水解緩激肽，取消其擴(kuò)血管作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 藥理作用及機(jī)制 舒張血管、降低血壓、改善心功能(-)整體RAASAng(-)局部RAAS Ang NA 血管擴(kuò)張NABP 醛固酮水鈉潴留有利降壓改善心功能逆轉(zhuǎn)心室/主A肥厚血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 減少BK降解局部血管BK濃度 作用于內(nèi)皮BK的2-R EDHF及NO釋放血管舒張 PG合成血管舒張BP 臨床應(yīng)用原發(fā)性及腎性高血壓對(duì)中、重度高血壓合用利尿藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與其他降壓藥比較ACEI有以下特點(diǎn)：降壓時(shí)不伴有HR(取消對(duì)交感抑制）不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建增加腎血流量，保護(hù)腎臟(Ang，擴(kuò)腎血管、 腎

38、血流、 水鈉瀦留)改善生活質(zhì)量，降低死亡率不 良 反 應(yīng)低血壓刺激性干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫腎功能受損 久用血鋅引起皮疹、味覺缺損、脫發(fā)等(補(bǔ)充鋅可克服)（三）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）AT受體有兩種亞型：AT1、AT2、AT1主要分布在心血管，對(duì)心功能穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。Ang的生成：ACE代謝途徑形成非ACE途徑 左心室80 血管70 ACEI不能抑制非ACE途徑 Ang為糜蛋白酶催化形成AT1阻斷劑特點(diǎn)能特異性與AT1結(jié)合(-)Ang 的心血管作用無(wú)咳嗽不良反應(yīng)非肽類AT1拮抗藥氯沙坦等具有與受體親和力高、選擇性強(qiáng)、口服有效、作用時(shí)間長(zhǎng)氯沙坦（losartan） 選擇性競(jìng)爭(zhēng)性AT1受體阻

39、斷藥 (-)Ang 與 AT1-R結(jié)合 促進(jìn)尿酸排泄血尿酸水平代謝物為活性代謝物，且較原藥強(qiáng) t 1/2 長(zhǎng)， 1/日 用于高血壓不良反應(yīng)ACEI，主要有低血壓、高血鉀等外周阻力血容量BP（四） 受體阻斷劑（BB）普萘洛爾、美托洛爾 抗高血壓作用降壓作用緩慢，連續(xù)用藥才見明顯降壓作用 (-)受體HR，CO BP 交感N(+) 外周阻力(BP不變或略)長(zhǎng)期用藥收縮壓、舒張壓均下降反射 受體阻斷劑 降壓機(jī)制（阻斷受體所繼發(fā)） 減少CO (-) 心1受體CO (心收縮力、HR ) 抑制腎素分泌 (-)腎小球旁細(xì)胞的1-R腎素 BP 外周交感N活性 BP (-)突觸前瞙的2-R(-)正反饋?zhàn)饔肗A 受

40、體阻斷劑 中樞降壓作用 (中樞存在受體)增加前列環(huán)素（PGI2）的生成 臨床應(yīng)用與注意用于輕、中度高血壓（年輕高血壓患者） 對(duì)高血壓伴心絞痛者減少發(fā)作 對(duì)伴有CO、腎素活性偏高者療效較好 受體阻斷劑普萘洛爾用量個(gè)體差異大，應(yīng)從小劑量 開始長(zhǎng)期應(yīng)用不能突停，以免誘發(fā)或加重心絞痛選擇性1受體阻斷藥 美托洛爾（metoprolol)優(yōu)于普萘洛爾，低劑量主要作用于心臟，對(duì)支氣管影響小。（五） 鈣拮抗劑（CCB） (-)鈣內(nèi)流血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓（一）硝苯地平（Nifedipine）對(duì)高血壓患者降壓顯著，對(duì)正常血壓者無(wú)效 正常離體血管標(biāo)本 ： 能明顯(-)高鉀去

41、極化引起的收縮反應(yīng) 對(duì)NA所致的收縮反應(yīng)(-)較弱硝苯地平（Nifedipine）對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠的血管標(biāo)本： 能明顯(-)NA所引起的收縮反應(yīng)降壓時(shí)伴HR、CO、腎素活性 與受體阻斷藥合用可避免，并降壓效應(yīng)用于治療輕、中度高血壓 尤以低腎素性高血壓療效好不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、低血壓、心悸、踝部水腫等再次強(qiáng)調(diào)：高血壓治療益處來(lái)自于降壓本身隨機(jī)比較試驗(yàn)顯示，在血壓下降相似的前提下，各類降壓藥物心血管事件發(fā)生率和死亡率差異細(xì)微，因而再次強(qiáng)調(diào)高血壓治療益處主要來(lái)自于降壓本身。近期Meta分析都指出了降壓對(duì)除心衰之外所有事件影響的重要性，無(wú)論使用那一類藥物，當(dāng)SBP下降10mmHg，中風(fēng)和冠脈事件都

42、顯著下降。2007 ESH/ESC合理的選擇降壓藥物治療2007ESC亞臨床器官損害：LVH ACEI、CA、ARB無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB腎功能不全 ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人） 利尿劑、CA代謝綜合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿劑、CA臨床事件：既往卒中 任何降壓藥物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心絞痛 BB、CA心力衰竭 利尿劑、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮?jiǎng)┓款潖?fù)發(fā)性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿劑外周

43、動(dòng)脈疾病 CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓ESRD：終末期腎??；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：阻滯劑降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)

44、人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。2010中國(guó)高血壓指南2007 ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑高血壓治療流程European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.兩者間選擇低劑量單藥治療低劑量?jī)伤幝?lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒有

45、達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個(gè)藥物如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：291-294我國(guó)2、3級(jí)高血壓患者80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血壓2期高血壓3期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓Percentage of Patients(%)2007 ESC 指南：聯(lián)合治療的地位進(jìn)一步提升無(wú)論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)。大部分患者需要合用至少2種的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。2級(jí)和3級(jí)高

46、血壓或心血管（總危險(xiǎn)）高危/極高危的患者應(yīng)首選2種藥物的聯(lián)合治療較高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量使血壓達(dá)標(biāo) Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP 135/85血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressur

47、e Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;

48、345:851-860.聯(lián)合治療的潛在益處使用聯(lián)合治療的可能優(yōu)勢(shì)更嚴(yán)格的控制血壓，不僅通過(guò)增加藥物更是由于藥物的協(xié)同機(jī)制1比單藥治療能更快使血壓達(dá)標(biāo)2降壓外的靶器官保護(hù)作用1減少單藥使用時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生1可能減弱某一類特定藥物的不良事件1Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007療效：354個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析不同劑量的藥物和安慰劑相比的血壓改（mmHg）一半劑量 標(biāo)準(zhǔn)

49、劑量 加倍劑量Thiazide 7.4/3.7 8.8/4.4 10.3/5.0BB 7.4/5.6 9.2/6.7 11.1/7.8CCB 5.9/3.9 8.8/5.9 11.7/7.9ACEI 6.9/3.7 8.5/4.7 10.0/5.7AR 7.8/4.5 10.3/5.7 12.3/6.5Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.10mmHg法則 (Rule of TENS)耐受性：354個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析不同劑量藥物與安慰劑相比的不良反應(yīng)(%)劑量增加導(dǎo)致副作用明顯增加一半劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量 加倍劑量Thiazide 2.0 9.9 17.9BB 5.5

50、7.5 9.4CCB 1.6 8.3 14.9ACEI 3.9 3.9 3.9ARB -1.8 0 1.9Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.單藥治療的血壓水平- 10- 20mmHg10mmHg法則 (Rule of TENS)每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg單藥治療和聯(lián)合治療策略Mancia G

51、et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187ACCOMPLISH: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*阻滯劑; a阻滯劑;可樂(lè)定; (袢利尿劑).14 天 第1天 1月 2月 5年篩選貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg 隨機(jī)分組貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg +

52、氫氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定mm Hg月5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075患者ACEI / HCTZN=5733ACEI / CCB N=5713*平均值為30個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù)129.3 mmHg130mmHg血壓差0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,ChicagoACCOMP

53、LISH ：收縮壓隨時(shí)間變化主要終點(diǎn)的Kaplan Meier分析累積事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間 (天)p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / CCB6505262008年3月初步結(jié)果優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確

54、診高血壓血壓160/100mmHg; 或低危患者血壓160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者 對(duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+

55、FF聯(lián)合治療單藥治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合特殊人群的治療高齡患者糖尿病患者腎衰患者腦血管病患者冠心病、心衰女性、孕婦代謝綜合癥老年RCT已證實(shí)：60歲以上老年高血壓患者降壓治療可顯著降低心血管病致死率/致殘率。起始治療可選擇噻嗪利尿劑、CCB、ARB、ACEI、BB。SBP以前兩類較好。宜小劑量逐級(jí)遞增。目標(biāo)血壓無(wú)年齡區(qū)別，但老年患者往往需2個(gè)以上藥物聯(lián)合。當(dāng)心體位性低血壓。80歲以上老年抗高血壓療效尚不明確？糖尿病首先控制體重、攝鹽。目標(biāo)BP130/80mmHg，正常高值也應(yīng)治療。所以能有效降壓、良好耐受的藥物均可使用，但往往需聯(lián)合治療。有證據(jù)顯示，DM降壓治療可延緩腎損害，RAS抑制額外有益。單藥治

56、療或聯(lián)合治療均首選RAS抑制劑。MAU即使正常高值也應(yīng)降壓治療，推薦使用RAS抑制劑。同時(shí)控制心血管病其他危險(xiǎn)因素，包括他汀治療。注意體位性低血壓。腎功能不全腎功能不全是心血管事件極高危。延緩腎衰的2個(gè)條件：1、嚴(yán)格控制血壓(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常。通常需要多個(gè)抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓。需要使用ACEI、ARB或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿。對(duì)于腎臟受損的患者，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此通?？紤]給予綜合干預(yù)措施（抗高血壓治療、他汀類藥物和抗血小板治療）卒中或TIA患者，降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)，同時(shí)降低與心臟事件相關(guān)的高度風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高血壓患者,降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內(nèi)的個(gè)體相同,目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg。獲益主要來(lái)自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。試驗(yàn)數(shù)據(jù)大部分來(lái)自于ACEI和ARB，但是，與利尿劑或傳統(tǒng)治療聯(lián)合或以其為基礎(chǔ)。需要更多的證據(jù)來(lái)明確它們具有特殊的腦血管保護(hù)的特性目前，缺乏有關(guān)對(duì)急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)，但許多