一例基底節(jié)區(qū)出血繼發(fā)癲癇患者臨床觀察和預(yù)見性護(hù)理要求

1、一例基底節(jié)區(qū)出血繼發(fā)癲癇患者臨床觀察和預(yù)見性護(hù)理要求前 言 腦出血后繼發(fā)癲癇進(jìn)一步加重了腦出血或腦缺血缺氧，以及腦水腫，最終導(dǎo)致腦疝死亡，死亡率明顯高于未合并患者，因此，良好的護(hù)理為腦出血患者的康復(fù)、降低死亡率起重要作用。目錄疾病概述案例導(dǎo)入護(hù)理方案原因分析案例導(dǎo)入患者男，26歲，系“左側(cè)肢體活動(dòng)不利三年半，加重伴頭暈頭昏1周余”入院。體格檢查：T:36.1,P:86次/分，R:20次/分，Bp150/110mmHg?？茩z查：患者神清，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右歪，伸舌左偏，左上肢近端肌力三級(jí)，遠(yuǎn)端肌力一級(jí)，左下肢肌力四級(jí)，左側(cè)上肢肌張力增高，Ashw

2、orth分級(jí)為二級(jí)，左下肢肌張力正常。左側(cè)撓骨膜，肱二三頭肌，膝踝反射等腱反射均亢進(jìn)。左側(cè)Hoffmannn征（+），踝陣攣、髕陣攣（+）。案例導(dǎo)入頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血頭顱CT:顱骨術(shù)后改變； 右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂及糞便 常、規(guī)均在正常范圍。輔助檢查：2011.07.17 2014.4.14 既往史1，三年前在活動(dòng)時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無力，站立不能，診斷為腦出血，并急診行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。2，高血壓病史4余年3，繼發(fā)性癲癇2年診斷腦出血后遺癥期高血壓二級(jí)繼發(fā)性癲癇診療2014.06.11 18:17 予一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，囑絕對(duì)臥床休息，避免用力；予偏癱

3、肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、推拿、低頻及灸法等綜合康復(fù)訓(xùn)練；藥物上主要予營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)、擴(kuò)管改善循環(huán)、降壓及預(yù)防癲癇等對(duì)癥處理。10目錄疾病概述案例導(dǎo)入護(hù)理方案原因分析基底節(jié)區(qū)出血一、腦出血病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。高血壓 腦內(nèi)A硬化 微血管瘤 破裂 出血高血壓 血管痙攣 壞死、破裂BP 缺血缺氧二、腦出血發(fā)病機(jī)制70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓三、病理變化基底節(jié)又稱基底神經(jīng)節(jié)，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。殼核是高血壓

4、腦出血 好發(fā)部位。基底節(jié)（Basal ganglia）影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明確的區(qū)域?；坠?jié)區(qū)臨床表現(xiàn)50歲以上，高血壓病史體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)急性起病局灶定位和全腦癥狀殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視輕型失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型血常規(guī)WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)

5、目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。腦血管造影（DSA）動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。六、治療要點(diǎn)治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥?？刂蒲獕弘S顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重控制腦水腫20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6氨基己酸、安絡(luò)血等。H2RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素

6、等。手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等。 腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。醫(yī)囑予偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、推拿、低頻及灸法等綜合康復(fù)訓(xùn)練。1，預(yù)防肌肉萎縮，肢體關(guān)節(jié)僵硬變形；2，發(fā)音訓(xùn)練；3，進(jìn)食訓(xùn)練六、康復(fù)治療腦出血引發(fā)癲癇是繼發(fā)性癲癇的常見原因 腦出血后為什么會(huì) 引發(fā)癲癇?？癲癇(epilepsy)是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病癲癇發(fā)作可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺意識(shí)精神行為&自主神經(jīng)等功能異常繼發(fā)性癲癇一、癲癇的定義又稱癲癇狀態(tài)，是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自

7、行停止。通常指GTCS持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)二、癲癇的分類特發(fā)性癲癇癥狀性癲癇 ：指由其他疾病導(dǎo)致的癲癇隱源性癲癇發(fā)病機(jī)制腦部損害興奮性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì)神經(jīng)元異常放電病因及發(fā)病機(jī)制三、癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)部分(局部性)發(fā)作單純性無意識(shí)障礙、可分為運(yùn)動(dòng)、感覺(體感或特殊感覺)、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作復(fù)雜性有意識(shí)障礙、可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動(dòng)癥等部分性發(fā)作繼發(fā)泛化由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作全面(泛化性)發(fā)作強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣發(fā)作（抽搐性）；失神（典型失神與非典型失神）、失張力 發(fā)作（非抽搐性）不能分類的發(fā)作四

8、、癲癇的檢查腦電圖動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)護(hù)DSA腦電圖對(duì)比五、癲癇的治療大發(fā)作選用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸鈉 0.6-1.2/d,卡馬西平 600-1200mg/d等。 復(fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉 0.2-0.6/d,卡馬西平。 失神發(fā)作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40 mg/d。 癲癇持續(xù)狀態(tài):首選安定10-20mg/次靜注。 目錄疾病概述案例導(dǎo)入護(hù)理方案原因分析腦出血后繼發(fā)癲癇的原因分析目前尚不清楚，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：1）早期癲癇發(fā)作主要是由于腦出血引起腦血管局限性或彌漫性痙攣或出血后腦水腫等，使腦細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂致神經(jīng)元興奮性增高，產(chǎn)生異常放電引起的。2）治療過程中過度

9、脫水，電解質(zhì)紊亂及感染等因素均使抽搐閾過低而出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3）晚期發(fā)作主要是為卒中囊膠質(zhì)增生，瘢痕形成，萎縮粘連、神經(jīng)元變性等形成的慢性病灶而致癲癇性放電。 由于癲癇發(fā)作隨腦出血好轉(zhuǎn)而自然終止，故抗癲癇控制發(fā)作后，腦出血穩(wěn)定好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥觀察，對(duì)少數(shù)復(fù)發(fā)者，再用抗癲癇藥物維持治療，而對(duì)于腦葉出血后期仍合并頑固性癲癇的病人，可行病灶切除術(shù)。治療及預(yù)后腦出血后癲癇發(fā)生率14%，腦出血未繼發(fā)癲癇死亡率18.3%-18.5%，腦出血繼發(fā)癲癇死亡率33%-34.6%，故癲癇發(fā)作能明顯增加腦出血的死亡率，因此，及時(shí)控制癲癇發(fā)作是降低腦出血病人死亡率的主要措施之一。治療及預(yù)后預(yù)見性護(hù)理1、著重觀察腦出血后癲癇的

10、危險(xiǎn)因素和先兆癥狀 腦葉出血患者有高度發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)性，腦出血后繼發(fā)癲癇主要是卒后2周內(nèi)，而恢復(fù)期較少。如患者出現(xiàn)頭痛頭昏、幻覺、局部肢體 感覺障礙等癥狀應(yīng)及時(shí)處理，加強(qiáng)脫水， 必要時(shí)給抗癲癇藥，先兆癥狀距發(fā)作時(shí) 間可幾秒至數(shù)小時(shí)。預(yù)見性護(hù)理2 、密切觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化 顱內(nèi)壓升高的早期給予快速有效的脫水劑和利尿劑，避免增高腹壓的動(dòng)作，以防腦疝和誘發(fā)癲癇。由于患者進(jìn)食少或嘔吐及脫水劑使用頻繁，需及時(shí)正確地采集血標(biāo)本，糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保證營(yíng)養(yǎng)供給。準(zhǔn)確記錄24h出入量。適當(dāng)增加給氧濃度改善腦缺氧。掌握臥床休息的時(shí)間、體位及特殊護(hù)理要點(diǎn)。做好藥物治療護(hù)理。預(yù)

11、見性護(hù)理3、指導(dǎo)患者正確用藥 根據(jù)個(gè)體化給藥方案，向患者解釋服藥的意義，做好心理疏導(dǎo)。長(zhǎng)期規(guī)則服用抗癲癇藥，不能擅自停藥、減藥、換藥等，如停藥、減藥及更換藥物均需經(jīng)醫(yī)生診治后方可進(jìn)行。預(yù)見性護(hù)理4 、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防院內(nèi)感染 1）保持呼吸道通暢，注意觀察肺部體征。2）皮膚護(hù)理：及時(shí)翻身，使用氣墊床，保持床褥干燥、平整，預(yù)防褥瘡。3）加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止泌尿系感染。目錄疾病概述案例導(dǎo)入護(hù)理方案原因分析有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理診斷腦組織灌注異常自理能力缺陷有受傷的危險(xiǎn)疼痛潛在并發(fā)癥主要護(hù)理診斷焦慮血壓升高P1 腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)I1：避免情緒波動(dòng)。I2：安排在安靜、光線柔和的單

12、人病房，減少探視。I3：抬高床頭15-30，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。I4：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。I5：監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。O：住院期間未發(fā)生再出血P2：血壓升高-患者入?yún)^(qū)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓值150/110mmhgI1：異?；颊哐獕褐担皶r(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)用藥。I2：嚴(yán)密觀察血壓變化I3：指導(dǎo)患者低鹽飲食I4：注意臥床休息O：患者血壓值基本維持在正常水平。2014.6.11 17:23P3：有受傷的危險(xiǎn) 與患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利及發(fā)作時(shí)不自主抽搐有關(guān)I1：拉起床邊護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶約束四肢I(xiàn)2：癲癇發(fā)作時(shí)，給予包裹紗布的壓舌板，防止咬傷 口舌I3：發(fā)作時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥

13、處理I4：加強(qiáng)陪護(hù)，常用物品置于易取處。O：未在住院期間發(fā)生受傷2014.6.11 17:23P4：自理能力缺陷I1：加強(qiáng)對(duì)病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)I2：病情許可情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻扞3：鼓勵(lì)病人樹立康復(fù)信心O：可下床行走，可部分自理2014.6.11 17：22P5：疼痛-疼痛評(píng)分2分，患者主訴左手手指關(guān)節(jié)處夜間刺痛。I1：知道患者正確的疼痛評(píng)估方法I2：使用非藥物疼痛緩解方法I3：解除誘發(fā)或加重疼痛的因素I4：保證充足的睡眠以緩解疼痛O：患者疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)2014.6.11 17:20P6有窒息的危險(xiǎn) 與發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān)I1：平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢I2：床邊備

14、吸痰器，吸痰prnI3：及時(shí)清除口腔異物及分泌物O：住院期間未發(fā)生窒息I1:嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；I2:密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。I3:減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。O：患者住院期間目前未發(fā)生再出血。54P7：潛在并發(fā)癥:再出血;I1:觀察生命體征，注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高， 血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高 的早期癥狀。I2:觀察有無頭痛：頭痛呈進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。I3:觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。55P8：潛在并發(fā)癥:腦疝I4:觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。I5:發(fā)作時(shí)保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻