腹部損傷病人的護(hù)理診斷和健康教育

1、腹部損傷病人的護(hù)理診斷和健康教育nsmc學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握腹部損傷病人處理原則、護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育.熟悉腹部損傷病人的分類,實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)了解常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查nsmc什么是腹部損傷？ 腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷nsmc腹部損傷的特點(diǎn)發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因nsmc病 因戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向nsmc分類（根據(jù)體表有無(wú)傷口）閉合傷有

2、撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義 開(kāi)放傷腹膜是否破損？分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。常?jiàn)有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查 nsmc分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實(shí)質(zhì)性臟器損傷 肝 脾 腎 胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷 小腸 胃 結(jié)腸 膀胱直腸nsmcnsmc病理生理實(shí)質(zhì)性臟器損傷 易傷臟器 肝 脾空腔臟器損傷 易傷臟器 小腸 胃 結(jié)腸 膀胱nsmc脾破裂 splenic rupture 腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見(jiàn))。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血

3、，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。脾臟長(zhǎng)約1274cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。nsmc脾破裂 分級(jí) 級(jí):包膜撕裂級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔鸭?jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂nsmc肝破裂rupture of liver損傷特點(diǎn)：診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門阻斷nsmc肝損傷分級(jí) （國(guó)內(nèi)）級(jí):深度3cm的淺表裂傷

4、或10%肝表面積的 包膜下小血腫；級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門靜脈、肝膽管的23級(jí)分支級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷nsmc臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷nsmc輔助檢查三大常規(guī)；血、尿淀粉酶X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上1cm=500ml CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超nsmc診斷性腹腔穿

5、刺(Diagnostic abdominocentesis)診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷腹腔穿刺腹腔灌洗nsmc處理原則現(xiàn)場(chǎng)急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送nsmcnsmc非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素 做好術(shù)前準(zhǔn)備nsmc手術(shù)治療已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)

6、或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重nsmc剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)邊搶救、邊問(wèn)診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕 nsmc護(hù) 理nsmc護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育nsmc 護(hù)理評(píng)估 （一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估（一）健康史 了解病人受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的神志變化，有無(wú)腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注

7、意詢問(wèn)傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解 既往有無(wú)結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無(wú)酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識(shí)障礙，可詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。護(hù)理評(píng)估1單純腹壁損傷 局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。 全身癥狀輕，一般情況好。 實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估2腹腔內(nèi)臟器損傷 出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。早期出現(xiàn)休克。持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。有

8、氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。有嘔血，便血或血尿等。直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 （1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷 （2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷 護(hù)理評(píng)估（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。護(hù)理評(píng)估（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫

9、升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。護(hù)理評(píng)估3多發(fā)性損傷 多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無(wú)合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查 2影像學(xué)檢查 3腹腔穿刺和腹腔灌洗 4腹腔鏡檢查護(hù)理評(píng)估1實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系損傷。護(hù)理評(píng)估2影像學(xué)檢查 X線立位腹平片見(jiàn)到膈下游離氣體，提示胃腸道破裂；B超檢查、CT檢查主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷。護(hù)理評(píng)估3腹腔穿刺和

10、腹腔灌洗 腹腔穿刺是簡(jiǎn)便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90左右。通過(guò)觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)測(cè)定淀粉酶來(lái)分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。護(hù)理評(píng)估（四）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無(wú)內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加

11、重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。nsmc體液不足 疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎。腹腔膿腫等常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題nsmc護(hù)理目標(biāo)病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人

12、自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理 nsmc護(hù)理措施非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。 腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。2病情觀察注意生命體征的變化，每1530分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。 動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。 觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。 注意有無(wú)失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

13、 nsmc3治療配合 診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。 盡早輸液和使用足量抗生素。 一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。4心理護(hù)理 應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。護(hù)理措施nsmc手術(shù)后護(hù)理1病情觀察定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間，并保持引流通暢。 2禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道

14、功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù) 3防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染， 4早期活動(dòng)病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。護(hù)理措施nsmc病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)脫水征象。病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；病人能否運(yùn)用某些非藥物性的止痛措施。病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。病人有無(wú)發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理評(píng)價(jià)ns

15、mc1.加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識(shí)的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識(shí)，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因?yàn)楦共繜o(wú)傷口、無(wú)出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。健康教育nsmc 患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌。患者無(wú)嘔血、便血。檢查:T36，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作， 頭頸無(wú)異常，右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，。 思考題nsmc問(wèn) 題 寫出對(duì)本病的診斷及診斷依據(jù) 寫出治療原則 寫出對(duì)本病護(hù)理診斷 nsmc診斷: 左上