社區(qū)精神衛(wèi)生效勞實(shí)施方式

1、社區(qū)精神衛(wèi)生效勞實(shí)施方式社區(qū)精神衛(wèi)生工作內(nèi)容開(kāi)展精神障礙的“三級(jí)預(yù)防，是社區(qū)精神衛(wèi)生效勞工作的主要內(nèi)容 ： 精神障礙一級(jí)預(yù)防 精神障礙二級(jí)防治 精神障礙三級(jí)防治 一級(jí)網(wǎng)絡(luò) 二級(jí)網(wǎng)絡(luò) 三級(jí)網(wǎng)絡(luò)精神衛(wèi)生的健康教育和宣傳；心理、行為的健康指導(dǎo)；心理咨詢；心理危機(jī)干預(yù)；心理健康促進(jìn)；發(fā)現(xiàn)、登記、建檔；只對(duì)四種重型精神疾病治療效勞；雙向轉(zhuǎn)診康復(fù)效勞；功能訓(xùn)練管理效勞；分級(jí)管理，全程管理社會(huì)效勞：精神疾病是公共衛(wèi)生效勞之一！開(kāi)展精神障礙的“三級(jí)預(yù)防，是社區(qū)精神衛(wèi)生效勞工作的主要內(nèi)容 ： 精神障礙一級(jí)預(yù)防 精神障礙二級(jí)防治 精神障礙三級(jí)防治 一級(jí)網(wǎng)絡(luò) 二級(jí)網(wǎng)絡(luò) 三級(jí)網(wǎng)絡(luò) 各村衛(wèi)生室各單位醫(yī)院 各社區(qū)效勞中心

2、 衛(wèi)生局和專科醫(yī)院 精神疾病的防治不在只是家屬的事情了，是社會(huì)公共的事情之一國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程九項(xiàng)中含有社區(qū)精神衛(wèi)生工程 對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)社區(qū)精神衛(wèi)生工作實(shí)施的方法步驟內(nèi)容提要一、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：信息員確定二、患者信息收集三、診斷、診斷復(fù)核，危險(xiǎn)行為評(píng)估四、協(xié)助：登記、造冊(cè)、建檔五、管理：根底管理六、管理：個(gè)案管理中的隨訪？七、管理：個(gè)案管理中的分級(jí)管理八、督導(dǎo)治療九、參與社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練十、參與社區(qū)健康教育活動(dòng)一、重點(diǎn)：網(wǎng)絡(luò)建設(shè)每個(gè)中心首先要建立自己的工作支點(diǎn)：一級(jí)網(wǎng)絡(luò)信息員：村醫(yī)、個(gè)體醫(yī)、各駐地醫(yī)院精衛(wèi)專

3、干社區(qū)精神衛(wèi)生效勞一級(jí)網(wǎng)絡(luò)職責(zé)：執(zhí)行本轄區(qū)內(nèi)社區(qū)精神障礙的三級(jí)預(yù)防工作任務(wù)；收集與報(bào)告本轄區(qū)重性精神疾病患者信息；負(fù)責(zé)建立本轄區(qū)重性精神疾病患者精神疾病的個(gè)案管理和分級(jí)管理并建立檔案；本社區(qū)重性精神疾病患者的隨訪；實(shí)施重性精神疾病防治健康教育；參與本社區(qū)有關(guān)貧困重性精神疾病患者的調(diào)查核實(shí)。二、患者信息收集線索調(diào)查：1、在社區(qū)普查發(fā)現(xiàn)如建立居民檔案時(shí) 2、患者報(bào)告表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單表1-2 ?重性精神疾病線索調(diào)查登記表?表1-3?參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)?表1-4?重性精神疾病患者出院信息單?3、專業(yè)機(jī)構(gòu)：?？漆t(yī)院、出院通知 各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，

4、或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署表1-3 后，應(yīng)在患者出院時(shí)將表1-4 每月定期通知本機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將?出院信息單?轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。4、殘聯(lián)、 5、民政、 6、公安局 充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。三、診斷復(fù)核在征得監(jiān)護(hù)人同意后有地方立法規(guī)定的除外，將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入表1-2?重性精神疾病線索調(diào)查登記表?，報(bào)未央?yún)^(qū)精神衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)中心。未央?yún)^(qū)精神衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)中心按照標(biāo)準(zhǔn)“精神?？圃\斷與診斷復(fù)核的原那么，組織診斷或復(fù)核診斷。本區(qū)不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核

5、診斷。 四、登記、造冊(cè)、建檔分冊(cè)登記：對(duì)已經(jīng)確診的患者按病種進(jìn)行?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-精神分裂癥登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-分裂情感性精神病登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-偏執(zhí)性精神病登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-雙向情感性精神病登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-精神發(fā)育遲滯登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-癲癇伴發(fā)的精神障礙登記冊(cè)?未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心重性精神疾病管理-其他精神疾病登記冊(cè)?建檔紙質(zhì)：填寫(xiě)各種表格個(gè)人信息表、個(gè)人信息補(bǔ)充表?居民個(gè)人健康檔案?、?個(gè)

6、案管理效勞記錄手冊(cè)?等建立電子檔案：微機(jī)管理。各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將?出院信息單?和患者的相關(guān)信息錄入全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。填寫(xiě)各種表格1.精神病防治康復(fù)登記表 2.精神疾病篩查報(bào)告卡3.危險(xiǎn)行為評(píng)估 4.個(gè)人信息表5.重性疾患疾病信息登記卡 6.隨訪記錄表6.重性精神病患者隨訪效勞記錄表7.重性精神疾病患者評(píng)估表 8.社區(qū)精神疾病信息卡9.ISP表 10.ISP評(píng)估表11.康復(fù)指導(dǎo)記錄表 12.康復(fù)指導(dǎo)實(shí)施記錄表13.年度康復(fù)效果評(píng)估.附件5西安精神衛(wèi)生疾病建檔登記卡精神分裂癥患者隨訪表.doc填寫(xiě)各種表格表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表

7、表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)表1-4 重性精神疾病患者出院信息單 表1-5重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表表1-6重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)根底管理情況季度報(bào)表表1-7重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表表1-8重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置非自愿治療醫(yī)療意見(jiàn)書(shū)表1-9 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 表1-10重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報(bào)表表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢查表A衛(wèi)生行政部門用表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢查表B業(yè)務(wù)部門用填寫(xiě)各種表格個(gè)案管理效勞記錄手冊(cè)重性精神疾病患者個(gè)案管理效勞登記表 患 者 個(gè) 案 管 理 服 務(wù) 隨 訪 表年度個(gè)

8、案管理效果評(píng)估表3-1 省自治區(qū)、直轄市重性精神疾病管理治療工作根本情況年度報(bào)表表3-2 省自治區(qū)、直轄市重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表表3-3省自治區(qū)、直轄市重性精神疾病管理治療年 度 進(jìn) 度 報(bào) 表表3-4省自治區(qū)、直轄市重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表五、管理：根底管理內(nèi)容提要：1、危重情況處置2、分類干預(yù)3、其他要求：服藥督導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、心理支持和幫助、體檢。4、記錄和報(bào)告五、管理：根底管理1、危重情況處置：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反響和嚴(yán)重軀體疾病。假設(shè)有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診。2、分類干預(yù) ：A.病情穩(wěn)定患者 :-

9、根底管理指精神病癥根本消失，自知力根本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定的患者。處理：繼續(xù)執(zhí)行原定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。 B.病情根本穩(wěn)定患者：-個(gè)案管理病情根本穩(wěn)定患者，指精神病癥、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定和“病情穩(wěn)定之間的患者。處理：聯(lián)系主管醫(yī)生，維持或者調(diào)整劑量， 3個(gè)月時(shí)隨訪。還不好，兩周隨訪；還不好轉(zhuǎn)診。C.病情不穩(wěn)定患者:-住院病情不穩(wěn)定患者，指精神病癥明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反響或軀體疾病的患者。處理：轉(zhuǎn)診。隨訪轉(zhuǎn)診情況。五、管理：根底管理 3、其他要求1每次隨訪根據(jù)患

10、者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。2每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、B超等工程。3有條件的地方建議增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。五、管理：根底管理4、記錄和報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應(yīng)按照“效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立“居民個(gè)人健康檔案和?重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表?；按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫(xiě)?重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表?(相關(guān)表格參見(jiàn)?國(guó)

11、家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)?)。隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)?重性精神疾病失訪死亡患者登記表?表1-5，每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定期將根底管理患者的隨訪情況填報(bào)?重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)根底管理情況季度報(bào)表?表1-6，上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。六、管理：患者個(gè)案管理個(gè)案管理是指對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施又稱“個(gè)案管理方案并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和

12、勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。只對(duì)“病情根本穩(wěn)定患者開(kāi)展個(gè)案管理，且個(gè)案管理應(yīng)在患者根底管理根底上，逐步開(kāi)展。患者個(gè)案管理將做專題培訓(xùn)專干的職責(zé)： 1、社區(qū)效勞中心專干負(fù)責(zé)全面收集信息資料并建立患者健康檔案，一人一檔。健康檔案微機(jī)管理。2、社區(qū)效勞中心專干負(fù)責(zé)?陜西省重性精神疾病報(bào)告卡?及重性精神疾病患者登記冊(cè)一式2份上報(bào)區(qū)疾控中心，新發(fā)的重性精神疾病患者每月上報(bào)一次。3、區(qū)疾控中心精神衛(wèi)生專干負(fù)責(zé)對(duì)本區(qū)精神病患者信息資料實(shí)行微機(jī)管理，按病種整理、匯總、填報(bào)并及時(shí)上報(bào)市精神疾病防治辦公室，、七、健康檔案內(nèi)容1、陜西省重性精神疾病報(bào)告卡2、重性精神疾病患者評(píng)估表3、精神疾病患

13、者隨訪信息表 4、重性精神疾病患者康復(fù)指導(dǎo)記錄表八、指導(dǎo)治療？ 主要是重性精神疾病患者藥物維持治療患者的藥物維持治療方案制定和調(diào)整由精神科?？漆t(yī)生執(zhí)行。藥物應(yīng)由家屬保管，嚴(yán)格按醫(yī)囑合理用藥，切不可自行更改藥物或藥量。個(gè)案管理員要全面掌握患者的病情變化、服藥情況和藥物不良反響，教育家屬和患者都要高度重視維持治療，提高治療的依從性。出現(xiàn)藥物不良反響及時(shí)告知家屬，與?？漆t(yī)生溝通調(diào)整治療藥物的劑量。 長(zhǎng)期服用對(duì)心臟及肝臟、血液有不良的影響的抗精神病藥物的患者，可定期給患者檢查身體和進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)。轉(zhuǎn)診，對(duì)病情急性發(fā)作；病情特殊，嚴(yán)重影響他人或自身平安，興奮、沖動(dòng)、有毀物和傷人行為；有自殺觀念和行為；病情

14、明顯，患者拒絕治療，長(zhǎng)期延誤有惡化可能；在維持治療過(guò)程中病情復(fù)發(fā)、病癥加重或拒絕治療；出現(xiàn)藥物不良反響，難以在家庭維持治療。效勞流程九、隨訪？由已經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的個(gè)案管理員負(fù)責(zé)按?效勞流程?進(jìn)行隨訪 每年至少4次，隨訪過(guò)程中，個(gè)案管理員掌握患者的病情動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整病人分級(jí)管理的類別的，確定對(duì)患者的分級(jí)管理措施進(jìn)行隨訪。按要求填寫(xiě)?陜西省重性精神疾病隨訪表? ?陜西省重性精神疾病隨訪表?一式兩份，一份入檔，一份及時(shí)報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職精神衛(wèi)生專干，隨訪信息進(jìn)入微機(jī)管理，?重性精神疾病患者康復(fù)指導(dǎo)記錄表?年底報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職精神衛(wèi)生專干入檔。分級(jí)管理 以病人為中心，由監(jiān)護(hù)人為主要參與看護(hù)，醫(yī)護(hù)人員提供以

15、醫(yī)療保健為主的連續(xù)性效勞。是目前社區(qū)農(nóng)村多采用的精神疾病患者管理模式， 分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者精神病癥得到控制的程度和時(shí)間、疾病造成其個(gè)人生活功能損害和社會(huì)危害的程度、患者接受治療的能力，評(píng)定管理等級(jí)。分級(jí)管理原那么 及時(shí)看護(hù)原那么 及時(shí)報(bào)告原那么 及時(shí)處理原那么 健康教育原那么 分級(jí)管理措施目標(biāo) 降低重性精神疾病肇事肇禍率、致殘率，逐步提高精神疾病患者的社會(huì)適應(yīng)能力，使其回歸社會(huì) 分級(jí)管理工作模式效勞時(shí)間按病情階段性效勞由個(gè)案管理員對(duì)病人的精神狀況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，根據(jù)疾病所致的危險(xiǎn)行為和社會(huì)功能及時(shí)提供醫(yī)療保健效勞。精神疾病患者一級(jí)管理 一級(jí)管理患者管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作期、急性治療期、

16、病情反復(fù)、疾病復(fù)發(fā)者：住院期間請(qǐng)假出院觀察者；半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯?中華人民共和國(guó)治安管理處分法?的其它行為；半年內(nèi)有明顯幻覺(jué)、妄想、行為紊亂者；治療或個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人協(xié)助者。管理措施了解、掌握患者的病癥、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；與監(jiān)護(hù)人共同制定對(duì)患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管理方案，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；每?jī)芍茈S訪一次，隨訪形式：家訪； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、治療依從性、對(duì)社會(huì)或自身的平安性、藥物副反響等方面變化，報(bào)告上級(jí)精防醫(yī)生或相關(guān)部門，并根據(jù)指示處理；對(duì)患者和家

17、屬提供疾病知識(shí)教育、治療依從性教育、有關(guān)精神疾病和藥物副反響的健康教育；隨著患者的危險(xiǎn)性降低、病癥減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理方案的重點(diǎn)隨之調(diào)整。精神疾病患者二級(jí)管理二級(jí)管理患者管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療后病癥控制半年以上、兩年以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者；病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者；治療或者個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人催促者。管理措施了解、掌握患者的病癥、診斷、危險(xiǎn)性和治療需求；每月隨訪一次， 隨訪形式：家訪；與監(jiān)護(hù)人共同制定對(duì)患者個(gè)體化管理治療看護(hù)與管理方案，明確監(jiān)

18、護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；精神疾病患者三級(jí)管理三級(jí)管理患者管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者；病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。管理措施1、 兩月隨訪一次，隨訪形式： 家訪、 、信訪； 2、對(duì)患者和家屬提供疾病知識(shí)教育、治療依從性教育，認(rèn)識(shí)藥物治療意義； 3、對(duì)患者提供心理支持，指導(dǎo)和催促患者按醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)； 4、對(duì)家庭提供個(gè)人生活能力、家庭職能訓(xùn)練、社會(huì)交往訓(xùn)練、學(xué)習(xí)勞動(dòng)訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等具體的康復(fù)指導(dǎo)；精神疾病患者四級(jí)管理四級(jí)管理患者管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 病情穩(wěn)定五年以上，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。管理措施1、半年隨訪一次。隨訪形式： 家訪、 、信訪；2、提供連續(xù)性心理支持，幫助分析處理所遇應(yīng)激， 幫助患者解決社交和工作上的困難。