[三甲評審]三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審解讀九華山莊-衷敬柏

1、【三甲醫(yī)院評審精品資料】1中醫(yī)特色部分-重點?？婆c臨床科室三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 衷敬柏2第一部分臨床科室標(biāo)準(zhǔn)與解讀(160分)33.1 標(biāo)準(zhǔn)要求按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分） 43.1 解讀-三級醫(yī)院臨床科室14個（內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科）醫(yī)技科室7個(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。53.1 解讀-二級醫(yī)院臨床科室5個(內(nèi)科、外科等)醫(yī)技科室3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應(yīng)室）

2、 63.1 解讀醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名稱外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。73.2 標(biāo)準(zhǔn)要求按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（25分）83.2 建設(shè)指南共性要求解讀已經(jīng)發(fā)布指南的科室有21個，可以從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站上下載93.2 建設(shè)指南共性要求解讀硬件-設(shè)置與設(shè)施門診病房急診103.2 建設(shè)指南共性要求解讀人員科主任，護士長學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人學(xué)術(shù)繼承人人員梯隊 -中醫(yī)類別醫(yī)師比例符合要求，職稱比例合適113.2 建設(shè)指南共

3、性要求解讀技術(shù)開展中醫(yī)特色項目應(yīng)開展與有條件開展檢查內(nèi)容包括SOP、醫(yī)師掌握，設(shè)備設(shè)施條件、臨床應(yīng)用情況上級醫(yī)師指導(dǎo)5份歸檔病歷疑難病、急重癥診治能力-5份歸檔的討論病例繼續(xù)教育-各級醫(yī)師達標(biāo)情況123.3 標(biāo)準(zhǔn)要求在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）133.3 診療方案要求解讀在國家重點專科協(xié)作組制定的認(rèn)診療方案基礎(chǔ)上（225個病種）要本地化-有本科特色，符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)

4、病名（西醫(yī)病名）診斷疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上14診療方案實施要求解讀醫(yī)師掌握本?？圃\療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個優(yōu)勢病種）診療方案在臨床中得到應(yīng)用（三份歸檔病歷，原則上每個病種一份 ）153.3 分析、總結(jié)評估要求解讀檢查要點頻率要求：每年1次，前3年評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。163.3 診療方案要求解讀外科系統(tǒng)制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案手術(shù)病例能正確

5、配合使用中醫(yī)藥治療173.4 標(biāo)準(zhǔn)要求實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（15分）183.4 解讀制定本科室 的臨床路徑實施方案實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用（歸檔病歷3份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析193.5 標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）203.5 解讀病歷入院記錄四診資料完整首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性電子病歷管

6、理符合中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）處方中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求213.6 標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（10分）223.6 解讀辨證使用中成藥（含中藥注射劑）近1年10份歸檔病歷 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則近1年20張中成藥處方門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）近1年20張中成藥處方233.7 標(biāo)準(zhǔn)要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）24解

7、讀考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）診斷鑒別診斷中醫(yī)診療技術(shù)方劑 253.8 標(biāo)準(zhǔn)要求按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8分）263.8 解讀查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）三級醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備配置達12類品種達35種二級醫(yī)院設(shè)備類別 按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（提供13類）品種 17 種273.9 標(biāo)準(zhǔn)要求開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。(13分)283.9 解讀全院的統(tǒng)計指標(biāo)開展中醫(yī)診療技術(shù)項目-以醫(yī)療服務(wù)收費項目計算60種采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%中醫(yī)綜合治療室 70%門診設(shè)立中醫(yī)治療

8、區(qū)至少選擇一個病種開展“一體化”服務(wù)（整合性中醫(yī)藥服務(wù)）試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)（3分）293.10 標(biāo)準(zhǔn)要求研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）303.10 三級醫(yī)院解讀常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑30種門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%313.10 二級醫(yī)院解讀常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑10種許可證，出庫單門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占

9、門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%32第二部分重點?？茦?biāo)準(zhǔn)與解讀（105分）334.1 標(biāo)準(zhǔn)要求省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（27分）344.1 解讀數(shù)量三級醫(yī)院 省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點專科二級醫(yī)院 省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個床位：?？拼参粩?shù)不低于30張354.1 解讀設(shè)備：按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要 人員：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；三級 ?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職二級 ?？茖W(xué)術(shù)

10、帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職 水平：專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率100%中醫(yī)治療比例總體不低于60%優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于70%36解讀科研：采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床療效?？品?wù)量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加區(qū)域外住院患者三級醫(yī)院 比例30二級醫(yī)院 逐年升高374.2 標(biāo)準(zhǔn)要求制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。（13分）38解讀按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（建設(shè)周期）制定年度重點?？乒ぷ饔媱?/p>

11、（3年）制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點394.3 標(biāo)準(zhǔn)要求在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（27分）404.3 診療方案要求解讀在國家重點?？茀f(xié)作組制定的認(rèn)診療方案基礎(chǔ)上（225個病種）要本地化-有本科特色，符合實際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷疾病診斷，證

12、候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點分析療效評價數(shù)量：3個以上41診療方案實施要求解讀醫(yī)師掌握本專科診療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個優(yōu)勢病種）診療方案在臨床中得到應(yīng)用（3份歸檔病歷，原則上每個病種1份 ）424.3 分析、總結(jié)評估要求解讀檢查要點：定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)頻率要求：每年1次，前3年評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。434.3.5 診療方案要求解讀分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思

13、路和措施 (評審前3年 )難點分析解決思路二級不要求此項444.3 診療方案要求解讀外科系統(tǒng)制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療454.4 標(biāo)準(zhǔn)要求推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）463.4 解讀制定本科室的臨床路徑實施方案實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（訪談3人，含科室負責(zé)人1名）臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用（歸檔病歷3份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析474.5 標(biāo)準(zhǔn)要求開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強

14、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（10分）484.5 解讀有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得到應(yīng)用開展本專科領(lǐng)域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應(yīng)用對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理494.6 標(biāo)準(zhǔn)要求開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿＃?1分）504.6 解讀每個?？浦辽儆?項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法（考核2名）每個?？婆R床應(yīng)用的專科中藥制劑品種3種制訂?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?14.7 標(biāo)準(zhǔn)要求

15、建立重點專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。（5分)-三級醫(yī)院524.7 解讀建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸撠?zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作有23個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不斷深化臨床研究53綜合服務(wù)能力-醫(yī)療質(zhì)量管理（190分）三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 衷敬柏54評審內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)理管理組織與制度醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)技科室質(zhì)量管理臨床檢驗質(zhì)量管理病理質(zhì)量管理醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理55評審內(nèi)容其他科室質(zhì)量管理手術(shù)治療管理麻醉治療管理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進感染性疾病 管理輸血管理與持續(xù)改

16、進醫(yī)院感染管理病歷質(zhì)量管理56臨床路徑與單病病質(zhì)量管理與持續(xù)改進住院診療管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復(fù)治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾病 的管理與持續(xù)改進57介入診療管理與持續(xù)改進血液凈化管理與持續(xù) 改進臨床 營養(yǎng)管理與持續(xù)改進醫(yī)用氧艙管理與持續(xù) 改進 放射治療管理與持續(xù)改進其它特殊診療管理與持續(xù)改進（心電圖、核醫(yī)學(xué)）581.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持院級管理組織有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工

17、作院科兩組體系院長是醫(yī)院第一責(zé)任人科主任是科室的第一責(zé)任人59醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）從文件及工作反映院長是醫(yī)院第一責(zé)任人，科主任是科室第一責(zé)任人合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 有至少七個質(zhì)量管理組織：質(zhì)理管理委員會，藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢棄物管理委員會病案（歷）管理委員會、護理管理委員會，等60醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)

18、指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分） 制訂方案，組織實施建立專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（2分）成立質(zhì)量管理部門、質(zhì)量監(jiān)督管理、多部門協(xié)調(diào)613.2 醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院提供與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會

19、討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。623.2 醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分）分級管理專項準(zhǔn)入項目報批年度應(yīng)用總結(jié)633.2 醫(yī)療技術(shù)管理制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分） 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、

20、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價643.2 醫(yī)療技術(shù)管理對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)653.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢 臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。集中設(shè)置，統(tǒng)一管理臨床檢驗項目滿足臨床需要，委托服

21、務(wù)規(guī)范24小時急診檢驗服務(wù)，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求663.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 有實驗室安全管理制度和流程文件實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染環(huán)境安排實驗室配置充分的安全防護設(shè)施安全設(shè)施實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程職業(yè)暴露實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性消毒實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求廢棄物處理實驗室建立微生物菌種管理規(guī)定細

22、菌管理實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度危險品管理673.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分）持證上崗，如HIV、分子生物實驗室等3.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度 （5分）時限數(shù)據(jù)溯源報告要求683.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分）訪談3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）文件、資料693.3

23、醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（3分）項目設(shè)施設(shè)置703.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分）人員資質(zhì)要求：由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作 管理制度-職責(zé)、規(guī)范713.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（2分）措施落實：現(xiàn)場檢查，操作中落實抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測

24、、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實情況723.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。（3分）病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度病理診斷報告書準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序733.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。制片質(zhì)控743.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分）無制度與流程，不得分 與臨床溝通，每季度一次臨床病理討論會75

25、3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分）醫(yī)學(xué)影像科在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可中登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理應(yīng)急措施：緊急意外搶救用的藥品器材，緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程763.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（6分）建立健全各項規(guī)章制

26、度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄773.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分）醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程有疑難病例分析與讀片會783.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)

27、影像科通過環(huán)境評估有受檢者和工作人員防護措施制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練793.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-手術(shù)實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%對手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度,并落實803.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)3.4.1.2 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中（2分）有患者病情評估和術(shù)前討論制度根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案813.4 其它科室質(zhì)量管理-手

28、術(shù)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（分）落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書823.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（分）有重大手術(shù)報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全833.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)3.4.1.5

29、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（2分）有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%843.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄853.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計

30、劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分）成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系863. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（2分）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)機制手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科負責(zé)人具有副高技術(shù)職務(wù)任職資格873. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）有患者麻醉前

31、病情評估和麻醉前討論制度由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃883. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）（1分）制度同意書文本893. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（分）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定903. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（分

32、）設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，合理配置人員，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設(shè)備及搶救用藥。詳細記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，有預(yù)防并發(fā)癥的措施有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實913. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）疼痛治療管理規(guī)范與流程923. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分）自體輸血檢查輸血病歷3份933. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。

33、（1分）管理小組工作記錄943. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于1%，床位使用率適當(dāng)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比1，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達到1，科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護士人員經(jīng)過培訓(xùn)953. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評

34、分”。（5分）”規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%對入住患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率100%963. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。（3分）有準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后獨立上崗，護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗有多學(xué)科協(xié)作與支持機制，提供?？圃\療支持患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)973. 4 其它科室

35、質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（3分）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施制定預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價（見下）落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定（5份病歷）983. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分）有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄制定明確的質(zhì)

36、量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。993. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）職能部門制度、流程、崗位職責(zé)，診療規(guī)范制度與規(guī)范的培訓(xùn)1003. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）根據(jù)相

37、關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓(xùn)并考核落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情成立重點傳染病防治專家組1013. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物-制度規(guī)范、處理記錄1023. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染

38、病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）制度、部門、人員網(wǎng)絡(luò)直報漏報、誤報1033. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分）定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練開展常見傳染病預(yù)防知識的教育咨詢1043. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血3.4.5.1落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。（1分）制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則，內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。制定本醫(yī)

39、療機構(gòu)臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。1053. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）設(shè)立獨立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。具備為臨床提供 24小時7天供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要無非法定渠道用血和自采、自供血的行為1063. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年1次），開展臨床用血評價執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患

40、者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度，并落實1073. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程制定緊急用血預(yù)案，并落實制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實施情況記錄1083. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血開展血液全程

41、管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分）制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度1093. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）制定輸血相容性檢測管理制度做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間

42、質(zhì)評1103. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中，3年內(nèi)無責(zé)任事故，有檢查記錄1113. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（0.5分）培訓(xùn) 評審前三年的相關(guān)資料考核2人1123. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（分）醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案1133. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感3.4.6.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管