神經(jīng)康復(fù)概述、主要功能障礙和康復(fù)治療

1、神經(jīng)康復(fù)概述、主要功能障礙和康復(fù)治療主要內(nèi)容 直腸膀胱康復(fù)訓(xùn)練5 41主要功能障及問題233 概 述康復(fù)治療小 結(jié)定義 腦卒中,也可稱之為腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并維持時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。分類出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）缺血性（腦血栓形成、腦栓塞）流行病學(xué)：發(fā)病率、死亡率、致殘率高 康復(fù)小組神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生（早期）康復(fù)科醫(yī)生康復(fù)治療師（PT、OT、ST）神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士心理治療師家屬社會志愿者 主要功能障及問題1.肺部感染 7.肢體癱瘓 2.深靜脈血栓 8.關(guān)節(jié)僵硬、攣縮 3.胃腸反流 9.肩痛 4.尿路感染 10.肩關(guān)節(jié)脫位

2、 5.褥瘡 11.語言障礙 6.膀胱控制障礙 12.吞咽障礙 13.三大并發(fā)癥 偏癱及肌力分級偏癱：腦卒中患者一側(cè)肢體的運動功能障礙肌力分級： 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】 肩痛（肩關(guān)節(jié)半脫位）發(fā)病率81%。發(fā)病早期，肩關(guān)節(jié)被動活動范圍結(jié)束時銳痛，整個活動范

3、圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。失語癥指正常地獲得語言能力后因某種原因使得語言區(qū)域及相關(guān)區(qū)域受到損傷而產(chǎn)生的后天性語言功能障礙。聽、說、讀、寫都或多或少發(fā)生障礙。構(gòu)音障礙是由于發(fā)音構(gòu)音器官異常,神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變或功能性因素而造成的發(fā)聲,發(fā)音,構(gòu)音.共鳴.韻律等言語運動控制障礙。表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，語調(diào)及速率、節(jié)奏異常，鼻音過重等言語聽覺性的改變。吞咽障礙腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹。吞咽障礙的患者常發(fā)生誤吸引起嗆咳、肺部感染，嚴(yán)重者引起窒息死亡。廢用綜合征：由于急性期后擔(dān)心早

4、期活動有危險而長期臥床。這樣，限制主動性活動的結(jié)果是使肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)肌肉的反應(yīng)性降低、心肺功能減退等，加之各種合并癥和并發(fā)癥的存在和反復(fù)( 如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、嚴(yán)重的肩痛和其它疼痛等) ，致使患者的主動性活動幾乎完全停止下來。時間一久，就形成嚴(yán)重的“廢用狀態(tài)”。誤用綜合征：相當(dāng)多的患者和醫(yī)務(wù)工作者雖然認(rèn)識到應(yīng)該較早的進(jìn)行主動性訓(xùn)練，但由于缺乏正確的康復(fù)知識，一味地進(jìn)行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高訓(xùn)練，早早地架著患者下地“走”，結(jié)果是加重了抗重力肌的痙攣，嚴(yán)重地影響了主動性運動向隨意運動的發(fā)展，而使聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣的運動模式強化和固定下來，于是形成了“誤用狀態(tài)”。

5、過用綜合征：有的患者卒中后心急如焚拼命訓(xùn)練，如過度用偏癱步態(tài)行走造成健側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎甚至產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)積水。因此，最好在醫(yī)院中接受正確的訓(xùn)練方法后再回家訓(xùn)練?？祻?fù)治療 一、康復(fù)治療原則 1選擇合適的康復(fù)時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。 2康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期。 3康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。 4康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。 5采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康

6、復(fù)治療和康復(fù)工程等。 6. 常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療。 康復(fù)治療1.重視患側(cè)刺激2.保持良好的肢體位置3.體位變換（翻身）4.床上運動訓(xùn)練5.床上坐起訓(xùn)練6.語言肌群訓(xùn)練重視患側(cè)刺激 通常患側(cè)的體表感覺、視覺和聽覺減少，加強患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間。房間的布置應(yīng)盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機應(yīng)置于患側(cè)；所有護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食、測血壓、脈搏等都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家屬與病人交談時也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液；慎用熱水袋熱敷。肢體功能位:在早期治療中起重要作用，是為防止或?qū)汞d攣的出現(xiàn)

7、，保護(hù)肩關(guān)節(jié),早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療體位。正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感。 患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位 、 坐臥位頭部自然舒適，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，避免其不受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關(guān)節(jié)自然背伸，指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲；健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)；健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一較長枕，踝背屈90。 注意：患肢勿受壓 患側(cè)臥位患者取最舒適的體位，在軀干前后各置一軟枕，以保持軀干完全側(cè)臥位、而非半側(cè)臥位；患上肢充分前伸，肘、腕、指個關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100左右，患上肢下墊；患下肢髖膝下方墊枕，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，并防止踝

8、關(guān)節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上肢自然舒適；健側(cè)下肢髖膝略微屈曲，自然放置。 健側(cè)臥位 患者肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，患側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向上；患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助）或伸髖、伸膝、踝背屈90（足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期的除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂）。注意：不在手心及足底部放置硬物而加重痙攣。 仰臥位足下垂的防治 坐 位 坐位時應(yīng)保持病人軀干的直立，可用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90度，雙上肢置于移動桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓。 床上坐位椅上坐位 握小立柱 方法被動向健側(cè)翻身主動翻

9、身動作訓(xùn)練被動向患側(cè)翻身體位變換 被動向健側(cè)翻身 旋轉(zhuǎn)上半身時，護(hù)理人員一手放在頸部下方，另一手放在患側(cè)肩胛骨周圍，將頭及上半身轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位。 旋轉(zhuǎn)下半身時，護(hù)理人員一手放在患側(cè)骨盆，另一手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)后方，將其轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，下肢放置于自然屈曲位。 被動向患側(cè)翻身 護(hù)理人員先將患側(cè)上肢放置于外展90的位置，再讓患者自行將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。若患側(cè)不能自行翻身可采用向健側(cè)翻身的方向，幫助患者翻身。主動向健側(cè)翻身 雙手手指十字交叉握手（患手拇指置于健手拇指上），以支持患側(cè)上肢；健腿插入患腿下方。 雙上肢伸直上舉做左右側(cè)方擺動，借助擺動的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)?？祻?fù)護(hù)理人員可協(xié)助其旋轉(zhuǎn)骨盆?；际帜?/p>

10、指置于健手拇指上健腿插入患腿下方Bobath 上肢自助被動運動 四肢關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練1、按摩上肢（3次）肩關(guān)節(jié)活動（外展、上舉、搭對側(cè)肩各10次）按摩上臂肘關(guān)節(jié)活動（屈伸10次、旋）按摩前臂 腕關(guān)節(jié)活動（屈伸10次、旋）按摩手掌指關(guān)節(jié)活動（各3次）2、按摩下肢（3次）髖關(guān)節(jié)活動（外展；上舉髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，伸展到最大限度；內(nèi)收外展髖關(guān)節(jié)，各10次）按摩大腿膝關(guān)節(jié)活動（屈伸10次）按摩小腿踝關(guān)節(jié)活動（屈伸10次、旋）按摩足面趾關(guān)節(jié)活動（各3次）注：訓(xùn)練順序從近端到遠(yuǎn)端，先上肢后下肢?；颊哐雠P位，上肢放于體側(cè)，雙下肢屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持此姿勢并酌情持續(xù)510秒鐘。 雙側(cè)

11、橋式運動目的:學(xué)習(xí)控制骨盆的運動，為以后的良好的行走模式做準(zhǔn)備。單橋訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 牽張跟腱，預(yù)防足下垂語言訓(xùn)練訓(xùn)練的方法 語言的動作訓(xùn)練,重點是練習(xí)舌的活動功能和發(fā)音肌群的動作;發(fā)音練習(xí),先用簡單的詞,如同嬰兒學(xué)語言一樣,可以先教爸爸、媽媽;朗讀一些簡單的句子,如報刊上的大標(biāo)題、日常生活中的常用語等;教他原先熟悉的歌曲、小調(diào)等這樣一方面可鍛煉語言功能,另一方面還可喚起語言的記憶?？傊?語言康復(fù)鍛煉要先易后難,結(jié)合實際生活循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，不厭其煩地反復(fù)進(jìn)行,每天至少三次, 每次半小時。另外,也要注意給病人一定的鼓勵措施,以增強配合康復(fù)鍛煉的信心。鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)

12、練(肌群運動）飲食護(hù)理 指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低膽固醇的清淡飲食，多食蔬菜、水果、魚類、豆類等?；颊卟荒茏钥谶M(jìn)食或吞咽時給予鼻飼流質(zhì)飲食。注意保持大便通暢，可服麻仁丸、番瀉葉等以通腑瀉濁。切忌暴食暴飲、辛辣肥甘厚味、煙酒。限制動物性脂肪、蛋黃和含糖食物的過量攝入。小 結(jié)腦卒中康復(fù)治療過程中的注意事項可以做 在臥床期間必須給患者的偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)下墊枕頭，防止關(guān)節(jié)脫位。每天拍打偏癱側(cè)上肢外側(cè)，下肢后方。和患者講話時應(yīng)站在患者的偏癱側(cè)。上肢只能練習(xí)伸?。ㄉ焓直郏?，下肢只能練習(xí)屈肌（屈腿）最佳坐姿：雙腳垂到床下的坐位。每天牽拉跟腱，防止攣縮。在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)的被

13、動活動。讓患者按發(fā)病前的作息時間活動和休息。不可以做 不要觸摸患者的手心和腳心，加重痙攣。 不能觸摸偏癱上肢內(nèi)側(cè)和下肢前方。 在沒有經(jīng)過康復(fù)醫(yī)生同意下不要行走，易造成誤用綜合征和無實用性步行。 不要讓患者在床上采用半躺的姿勢（如雙腳伸直上身斜坐在床上）。 上肢不能練習(xí)屈曲、拉的動作，下肢不能練習(xí)踢腿動作、伸直腿抬動作。 不要讓患者練習(xí)用力抓握，不能用握力器和滑輪裝置。 不要拉患者癱患側(cè)的肩膀。 盡可能早的做到不在床上大小便。膀胱康復(fù)治療 每次導(dǎo)尿前30 min對患者進(jìn)行膀胱功能手法訓(xùn)練，即用手指在患者恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行有節(jié)奏的輕拍，連拍7-8次，停頓3 s，反復(fù)進(jìn)行2-3 min，摩擦大腿內(nèi)側(cè)、

14、刺激會陰部或陰莖體部、牽拉陰毛，每個部位重復(fù)2-3次，以尋找引起排尿動作的部位，誘發(fā)膀胱的反射性收縮而產(chǎn)生排尿。物理治療音頻電療 具有改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，解除膀胱痙攣作用。治療以患者有明顯震顫感、輕度的緊縮感為宜，治療結(jié)束時觀察局部皮膚情況。每天進(jìn)行l(wèi)以次，每次20 min，每周6 d，2周為1個療程。微波治療 利用微波的熱效應(yīng)和生物效應(yīng)，能使局部肌肉松弛，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。每天行微波治療1-2次，每次15-20 min，每周使用6 d，2周為1個療程。直腸康復(fù)治療1.手指刺激誘導(dǎo)法（戴手套，手指插入直腸，刺激直腸和盆底肌、恥骨直腸肌激發(fā)便意，這時令其收縮盆底肌和括約肌使手指在肛管內(nèi)有收縮感，每小時20-30次。）2.直腸球囊訓(xùn)練法（將連接細(xì)導(dǎo)管的氣囊置于直腸向氣囊內(nèi)