腹腔鏡在胃腫瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用

1、腹腔鏡在胃腫瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用1、腹腔鏡簡(jiǎn)介腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為310mm）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)多采用24孔操作法，其中一個(gè)開在人體的肚臍眼上，避免在病人腹腔部位留下長(zhǎng)條狀的傷 疤，恢復(fù)后，僅在腹腔部位留有13個(gè)0.51厘米的線狀疤痕，可以說是創(chuàng)面小，痛楚小的手術(shù)

2、，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了病人開刀的痛楚，同時(shí)使病人的恢復(fù)期縮短，是近年來發(fā)展迅速的一個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。優(yōu)點(diǎn)：1手術(shù)創(chuàng)傷小2病人術(shù)后恢復(fù)快3住院時(shí)間快4病人術(shù)后疼痛輕5腹部切口瘢痕小，美觀6治療效果與開腹手術(shù)相同 。發(fā)展歷史1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。同年德國(guó)的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。191

3、1年美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。1924年美國(guó)堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣腹；在做氣腹時(shí)，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。真正針對(duì)性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國(guó)的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國(guó)的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。1972年美

4、國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的CedarsSniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會(huì)議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國(guó)外科醫(yī)師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時(shí)給同一個(gè)病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報(bào)告。1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)

5、驗(yàn)基礎(chǔ)上也應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國(guó)首先發(fā)表并在1989年4月美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界。它首先震動(dòng)了美國(guó)的外科界，在美國(guó)興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。1991年2月，荀祖武完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是我國(guó)第一例腹腔鏡外科手術(shù)。10年來，我國(guó)已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過100多萬。 術(shù)前吃一些清淡的，提前一天住院，遵醫(yī)囑進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別1、腹腔不被切開，不暴露于空氣中。 2、借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分。 3、手術(shù)操作以上的部位不會(huì)受到不必要

6、的操作干擾。 4、切開、結(jié)扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術(shù)部位異物明顯減少，粘連減少。腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)腹腔鏡是用于腹腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡。其實(shí)質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括腹腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。在完全無痛情況下應(yīng)用于外科患者，可直接清楚地觀察患者腹腔內(nèi)情況，了解致病因素，同時(shí)對(duì)異常情況做手術(shù)治療。運(yùn)用腹腔鏡系統(tǒng)技術(shù)，醫(yī)生只需在患者實(shí)施手術(shù)部位的四周開幾個(gè)“鑰匙孔”式的小孔，無需開腹即可在電腦屏幕前直觀患者體內(nèi)情況，施行精確手術(shù)操作，手術(shù)過程僅需很短的時(shí)間，治療技術(shù)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。 新型的腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代高科技醫(yī)療技術(shù)用電子、光學(xué)等先進(jìn)設(shè)備原理來完成的手術(shù)

7、，是傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的跨時(shí)代進(jìn)步，它是在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)：攝像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腹腔內(nèi)的腹腔鏡體，將腹腔內(nèi)的臟器攝于監(jiān)視屏幕上，手術(shù)醫(yī)師在高科技顯示屏監(jiān)視、引導(dǎo)下，于腹腔外操縱手術(shù)器械，對(duì)病變組織進(jìn)行探查、電凝、止血、組織分離與切開、縫合等操作。它是電子、光學(xué)、攝像等高科技技術(shù)在臨床手術(shù)中應(yīng)用的典范，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、康復(fù)快的特點(diǎn)，近幾年來，外科腔鏡手術(shù)發(fā)展很快，可同時(shí)檢查和治療，是目前最先進(jìn)、最尖端的微創(chuàng)技術(shù)。在治療外科疾病中的作用已越來越受到人們的矚目。并在國(guó)際上呈風(fēng)靡性發(fā)展。1使用范圍 腹腔鏡技術(shù)最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤，比如對(duì)肝囊腫開窗、大腸腫瘤

8、切除、食管裂孔疝修補(bǔ)胃折疊術(shù)、腹外疝修補(bǔ)、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃腸穿孔修補(bǔ)、粘連性腸梗阻松解有獨(dú)特的治療效果，此外對(duì)于甲狀腺、乳腺、下肢靜脈曲張、各種原因?qū)е碌钠⒐δ芸哼M(jìn)的脾切除等疾病都可以進(jìn)行微創(chuàng)治療，效果顯著。腹腔鏡的優(yōu)越性對(duì)腹腔干擾少、損傷小，能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可直視盆腔臟器，了解子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)、大小、周圍粘連等情況，全面、精確、及時(shí)地判斷各臟器病變性質(zhì)程度和病灶大小。 目前，國(guó)際上又發(fā)展了許多腹腔鏡的新技術(shù)，如手助腹腔鏡、無氣腹腹腔鏡、微型腹腔鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡等等，此外，腹腔鏡手術(shù)還可用于盆腔重建，如盆底缺損修補(bǔ)、陰道側(cè)壁缺損修補(bǔ)、腸疝修補(bǔ)、宮骶韌帶折疊縮短、

9、陰道骶骨固定等。 1、 患者創(chuàng)傷?。焊骨荤R手術(shù)腹部穿刺鏡下手術(shù)，既避免了傳統(tǒng)手術(shù)的開腹，在解除病痛的同時(shí)又避免了留下手術(shù)疤痕的尷尬。 2、 住院時(shí)間短：腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)中對(duì)臨近臟器的干擾和影響小，術(shù)后2-3天即可痊愈出院。國(guó)內(nèi)一組經(jīng)腹和腹腔鏡術(shù)后平均住院日對(duì)比分別為天、天。 3、 節(jié)省費(fèi)用開支：秉著為病員服務(wù)、為讓更多病員享受高水平醫(yī)療服務(wù)的原則，該手術(shù)與同種病開腹手術(shù)收費(fèi)相當(dāng)。 4、 療效顯著：腹腔鏡手術(shù)因其不開腹、微創(chuàng)，進(jìn)一步減少了開腹手術(shù)后盆腹腔不同程度的粘連。(剖腹術(shù)后發(fā)生粘連原因是纖維蛋白溶解酶活性受到抑制。)。腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的共有并發(fā)癥系指在整個(gè)腹腔鏡手術(shù)譜

10、中都可能遇見的一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥并不局限于某一確定性的腹腔鏡手術(shù)中。根據(jù)其發(fā)生的原因，大致可分為以下兩類： (1)腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥。此類并發(fā)癥僅見于腹腔鏡手術(shù)，而在傳統(tǒng)的術(shù)式中是不會(huì)發(fā)生的。這類并發(fā)癥主要有： 腹腔鏡需要建立氣腹，氣體的選擇：一般采用CO2,氣體，如用氧氣和空氣，一方面因在手術(shù)過程中一般都使用電刀，氧氣助燃，另一方面會(huì)增加空氣栓塞的危險(xiǎn)，而CO2在血液中的溶解度10倍低于氧氣，是新陳代謝的正常產(chǎn)物，并且經(jīng)腹膜吸收后很容易經(jīng)肺泡排出，CO2氣體可直接注入人體血管內(nèi)，當(dāng)注入速度低于100ml/min時(shí)，并不引起體內(nèi)PaCO2的明顯改變，只有當(dāng)注入速度超過150ml/min

11、時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速和明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等； 腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥。如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經(jīng)穿刺孔疝出的戳孔疝也應(yīng)歸于此類并發(fā)癥； 特別是既往有腹部手術(shù)史的患者多同時(shí)有腸管和大網(wǎng)膜與腹膜的廣泛粘連。手術(shù)時(shí)有兩處易造成損傷。一是氣腹針穿刺和進(jìn)第1個(gè)穿刺套管時(shí)。此時(shí)易損傷粘連于此的大網(wǎng)膜和腸管。預(yù)防辦法是按操作要領(lǐng)穿刺，如估計(jì)粘連嚴(yán)重，可采用開放式腹腔鏡插管技術(shù)。二是分離腸管與其他器官的粘連時(shí)，術(shù)前應(yīng)做腸道準(zhǔn)備。術(shù)中盡量使用水分離和剪刀銳分離，看清解剖關(guān)系，分離時(shí)由淺入深，由疏松到致密。忌用暴力下推小腸的方法，易造成小

12、腸撕裂傷。腹腔鏡專用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥，如電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應(yīng)”造成的空腔臟器穿孔。 (2)腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥。此類并發(fā)癥本質(zhì)上與傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機(jī)率、嚴(yán)重程度、處理辦法及轉(zhuǎn)歸卻又不盡相同，如切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術(shù)后的腹內(nèi)或腹壁種植、膽道損傷、術(shù)后出血等腹腔鏡手術(shù)的步驟以下是腹腔鏡操作的基本步驟。 1、人工氣腹 于臍輪下緣切開皮膚1cm，由切口處以45度插入氣腹針，回抽無血后接一針管，若生理鹽水順利流入，說明穿刺成功，針頭在腹腔內(nèi)。接CO2充氣機(jī)，進(jìn)氣速度不超過1L/min,總量以23L為宜。腹腔內(nèi)壓力不超過2.1

13、3KPa（16mmHg）。 2、套管針穿刺 腹腔鏡需自套管自套管插入腹腔，故需先將套管針刺入，腹腔鏡套管較粗，切口應(yīng)為1.5cm。提起臍下腹壁，將套管針先斜后垂直慢慢插入腹腔，進(jìn)入腹腔時(shí)有突破感，拔出套管芯，聽到腹腔內(nèi)氣體沖出聲后插入腹腔鏡，接通光源，并繼續(xù)緩慢充氣。 3、腹腔鏡觀察及完成手術(shù)。 4、取出腹腔鏡 檢查無內(nèi)出血及臟器損傷，方可取出腹腔鏡，排出腹腔內(nèi)氣體后拔除套管，縫合腹部切口，覆以無菌紗布，膠布固定。 5、腹腔鏡檢查后處理： （1）應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染； （2）縫合腹部切口前雖已排氣，腹腔仍可能殘留氣體而感肩痛和上腹部不適感，通常并不嚴(yán)重，無需特殊處理。腹腔鏡胃癌手術(shù)疾病概述惡性

14、腫瘤胃癌起源于胃壁最表層的粘膜上皮細(xì)胞，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層的稱為早期胃癌，侵犯肌層以深或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者稱為進(jìn)展期胃癌。肉眼或胃鏡觀察胃癌有多種形態(tài)，如表淺型、腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型、潰瘍癌（為慢性胃潰瘍癌變）。顯微鏡放大觀察癌細(xì)胞有多種類型（組織學(xué)分類），如腺癌（占約90%，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、類癌。更細(xì)微的癌細(xì)胞內(nèi)部的分子結(jié)構(gòu)也有很多差異，因此，雖都稱為胃癌，即使肉眼和顯微鏡下所見類型是相同的，但個(gè)性仍有很大差異，目前并不知

15、曉究竟有多少個(gè)性獨(dú)特的胃癌。全球每年新發(fā)胃癌100余萬，中國(guó)占42%，死亡約80萬，中國(guó)占35%，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。資料顯示1：2007年，在我國(guó)前10位癌癥中，（1）胃癌發(fā)病率為第二位，死亡率為第三位；（2）發(fā)病率和死亡率的男女之比均為2比1；（3）農(nóng)村的發(fā)病率是城市的倍、農(nóng)村的死亡率是城市的倍；（4）死亡/發(fā)病比率（相當(dāng)于患病后的病死風(fēng)險(xiǎn)）為第八位。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50歲80歲，但已逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，胃癌中1935歲患者的比例40年來已從1.7%升至當(dāng)前的3.3%。胃癌疾病治療手術(shù)是胃癌主要和傳

16、統(tǒng)的治療手段，根據(jù)手術(shù)方式分為：傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)與腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。 胃手術(shù)切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細(xì)胞；R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細(xì)胞；R2切除：胃切緣肉眼見癌灶）。 淋巴結(jié)清掃范圍分為：D0清掃，即清掃范圍不包括所有的第1站淋巴結(jié)；D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié)；D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié)；D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。有時(shí)由于各種原因可能會(huì)出現(xiàn)比D0、D1、D2、D3范圍大一點(diǎn)或小一點(diǎn)的情況，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-來表示。目前我國(guó)約90%胃癌患者明確診斷

17、時(shí)已是進(jìn)展期，進(jìn)展期胃癌手術(shù)根治原則上以D2為標(biāo)準(zhǔn)。胃的解剖胃位于腹腔的左上方，有二個(gè)開口，即賁門及幽門，臨床上將胃分為三部分，即胃底部、胃體部、胃竇部胃的動(dòng)脈供應(yīng)來自腹腔干的分支，胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈胃的回流靜脈通過胃左靜脈、胃右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈，匯入門靜脈胃的淋巴回流，分為四群，腹腔淋巴結(jié)群、幽門上淋巴結(jié)群、幽門下淋巴結(jié)群、胰體淋巴結(jié)群，有可細(xì)分為22組，腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)癥腹腔鏡胃癌手術(shù)的禁忌癥腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的基本原則1、遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則2、腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)行

18、開腹手術(shù)。手術(shù)前的準(zhǔn)備1、術(shù)前應(yīng)通過B超、CT、超聲內(nèi)鏡、胃腸鋇餐等檢查，盡可能判斷腫瘤部位、范圍及分期情況，2、控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾?。喝绺哐獕?、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等，3、糾正貧血、低蛋白血癥、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維持水電解質(zhì)平衡。4、行必要的腸道準(zhǔn)備等5、手術(shù)器械的準(zhǔn)備。腹腔鏡胃癌手術(shù)方式1、全腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切割與吻合均在腹腔鏡下完成。2、腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除與吻合通過腹壁取標(biāo)本的小切口完成。是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。穿刺孔的選擇1、臍孔下緣、探查有無膈肌、肝臟、盆腔、腹壁轉(zhuǎn)移，2、左側(cè)腋前線肋緣下（主操作孔），3、臍左5cm偏上，探查評(píng)估能否切除腫瘤，4、右側(cè)腋前線肋緣下，5、右鎖骨中線平臍偏上離斷大網(wǎng)膜離斷大網(wǎng)膜右至肝曲，左至脾曲，分離出胃網(wǎng)膜左右動(dòng)靜脈裸化十二指腸裸化十二指腸清掃胰腺被膜清掃