2015GS-重視帕金森病伴發(fā)抑郁障礙的診療資料

1、重視帕金森病伴發(fā)抑郁障礙的診療審批號(hào)：PRZ-3-20211225-936主要內(nèi)容帕金森病與抑郁的流行病學(xué)抑郁對(duì)帕金森病的影響帕金森病伴抑郁的治療百優(yōu)解在帕金森病的抗抑郁治療中的優(yōu)勢(shì)定義：帕金森病(PD)是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失衡的生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、姿態(tài)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)病癥和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)病癥的臨床表現(xiàn)為顯著特征。發(fā)病率：PD發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年提高，全世界患病人數(shù)已高達(dá)400萬。我國研究顯示，我國帕金森病的患病總?cè)藬?shù)已到達(dá)200萬

2、，65歲以上人群總體患病率為1700/10萬。中華神經(jīng)科雜志. 2021;47(6):1-6. JAMA. 2021;311(16):1670-1683. 黑質(zhì)健康人群中黑質(zhì)神經(jīng)元合成充足的多巴胺黃色光區(qū)黑質(zhì)神經(jīng)元死亡多巴胺合成缺乏左:黑質(zhì)處正常數(shù)目的神經(jīng)元，并且出現(xiàn)色素沉著。右:Parkinson病導(dǎo)致神經(jīng)元的減少和色素沉著的減少抑郁和疲乏是最常見的非運(yùn)動(dòng)病癥之一JAMA. 2021;311(16):1670-1683. 帕金森病常伴發(fā)抑郁障礙，并可在運(yùn)動(dòng)病癥出現(xiàn)之前出現(xiàn)影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能，增加照料者的沉重負(fù)擔(dān)特點(diǎn)時(shí)間頻率，%主要運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫診斷時(shí)或稍后診斷時(shí)70動(dòng)作遲緩診斷

3、時(shí)所有堅(jiān)硬度診斷時(shí)或稍后90早期非運(yùn)動(dòng)癥狀嗅覺減退可能先于診斷前2597疲乏可能先于診斷前60抑郁可能先于診斷前25快速動(dòng)眼睡眠行為可能先于診斷前15年或更多30便秘可能先于診斷前30帕金森病進(jìn)展過程與抑郁的關(guān)聯(lián)帕金森病患者抑郁發(fā)病率從2.7-90%不等抑郁障礙貫穿帕金森病的全程患者出現(xiàn)抑郁障礙有兩個(gè)頂峰：一個(gè)是PD早期，另一個(gè)是隨著PD的病情進(jìn)展，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)抑郁障礙的患者比例也越高Jennifer S.A.M. Reijnders, et al. Movement Disorders, 2021,23(2): 183-189; H Rickards. J Neurol Neurosur

4、g Psychiatry 2005;76(Suppl I):i48i52.有抑郁癥狀的患者百分比（%）Hoehn-Yahr評(píng)分是評(píng)價(jià)帕金森病病情嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字越大，代表病情越嚴(yán)重Hoehn-Yahr評(píng)分帕金森病伴發(fā)抑郁多為輕中度一項(xiàng)系統(tǒng)分析研究，納入104篇帕金森病伴發(fā)抑郁的流行病學(xué)研究，分析發(fā)現(xiàn)：帕金森病伴發(fā)抑郁的平均患病率為52。大局部患者表現(xiàn)為輕中度抑郁障礙。Jennifer S.A.M. Reijnders, et al. Movement Disorders, 2021,23(2): 183-189PD伴發(fā)抑郁在中國的發(fā)生率張巍，黃曦妍等180例單中心，北京天壇醫(yī)院，202

5、1,5主要內(nèi)容帕金森病與抑郁的流行病學(xué)抑郁對(duì)帕金森病的影響帕金森病伴抑郁的治療百優(yōu)解在帕金森病的抗抑郁治療中的優(yōu)勢(shì)PD抑郁的機(jī)制：神經(jīng)遞質(zhì)的改變與抑郁相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT、NE及DA，關(guān)系最密切的為5-HT，產(chǎn)生于腦干中縫核CSF：PD抑郁患者CSF中5-HT、NE及DA及其代謝產(chǎn)物水平降低：5-HT及代謝產(chǎn)物-羥吲哚乙酸(5-HIAA)NE及代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇MHPGDA及代謝產(chǎn)物高香草酸HVA影像：PET發(fā)現(xiàn)PD抑郁、焦慮患者邊緣系統(tǒng)NE、DA系統(tǒng)代謝異常Remy P, et al. Brain. 2005,128:1314-1322Weintraub D, et a

6、l. J Nucl Med. 2005,46: 227-232抑郁障礙可損傷帕金森病患者記憶功能Norman S.et al. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2002;14:31-36.NC：配對(duì)健康對(duì)照組；D：抑郁癥患者組；PDD：帕金森病伴抑郁患者組；PDN：帕金森病不伴抑郁患者組BDI score: Beck抑郁量表評(píng)分 *P; *P; *P 一項(xiàng)包含71名受試者的研究發(fā)現(xiàn)：與帕金森病不伴抑郁者相比，帕金森病伴抑郁患者的記憶功能損害更明顯抑郁可顯著降低帕金森病患者生活質(zhì)量MRA: 多元回歸分析; Hr-

7、QoL: 健康相關(guān)的生活質(zhì)量; 帕金森病患者的生活質(zhì)量與多種因素相關(guān)，如疾病的嚴(yán)重程度、病程、有無抑郁、能力喪失、認(rèn)知功能受損、運(yùn)動(dòng)障礙、有無并發(fā)癥等。多項(xiàng)研究說明:與Hr-QoL較低 相關(guān)的臨床變量Schrag A. J Neurol Sci. 2006;248:151-157.抑郁是影響PD患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(Hr-QoL)評(píng)分的主要決定因素抑郁是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素2021年一項(xiàng)來自臺(tái)灣的回憶性研究，共納入4634例抑郁患者及18544例對(duì)照。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10年?；貧w分析顯示：難治性抑郁為抑郁患者罹患帕金森病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Shen CC,et al. Neurology.2021

8、;81(17):1538-44.單變量分析多變量分析主要內(nèi)容帕金森病與抑郁的流行病學(xué)抑郁對(duì)帕金森病的影響帕金森病伴抑郁的治療百優(yōu)解在帕金森病的抗抑郁治療中的優(yōu)勢(shì)SSRI是最常用的治療PD伴抑郁的藥物J Geriatr Psychiatry Neurol. 2007 September ; 20(3): 161165.TCA7%其他13%SSRI80%Liu J, Dong J, Wang L, Su Y, et al. (2021) Comparative Efficacy and Acceptability of Antidepressants in Parkinsons Disease:

9、A Network Meta-Analysis. PLoS ONE 8(10): e76651納入1986-2021發(fā)表的11篇治療帕金森伴隨抑郁病癥的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)Network Meta-analysisSSRI治療PD伴抑郁患者接受度高療效vs.撫慰劑接受度接受度vs.撫慰劑SSRI是目前帕金森病伴抑郁患者最常用的藥物之一，不良反響少，耐受性好 帕金森病伴抑郁患者，抗抑郁劑治療后PDQ量表中，運(yùn)動(dòng)功能從基線的降低到，P0.001)、日常生活從基線的降低到，P0.03) 、情感從基線的降低到，P0.001)和恥辱從基線的降低到，P10001994百優(yōu)解增加DA水平機(jī)制-1：百優(yōu)解拮抗5-HT

10、2A受體恢復(fù)NE和DA水平NEDANENENE DA DA DA改善動(dòng)機(jī)，快感，性食欲缺乏，認(rèn)知損害5-HT2a受體5-HT2a受體5-HT5-HT5-HT5-HT5-HT5-HT2a 受體抗抑郁情緒SSRI5-HT Lane RM, Journal of Psychopharmacology 1998; 12(2):192-214.；Stahl SM, Clin Psychiatry 2002; 63:1.百優(yōu)解百優(yōu)解增加DA水平機(jī)制-2：百優(yōu)解拮抗5-HT2C受體抑制GABA神經(jīng)元活性，恢復(fù)NE和DA水平GABANEDA 5-HT2c NENENE DA DA DA改善動(dòng)機(jī)，快感，性食欲缺

11、乏，認(rèn)知損害5-HT5-HT5-HT抗抑郁情緒SSRI5-HT 5-HT2c 受體百優(yōu)解百優(yōu)解促進(jìn)多巴胺的釋放在SSRI藥物中，百優(yōu)解是唯一的5HT2a和5HT2C受體拮抗劑；百優(yōu)解是SSRI類抗抑郁藥中對(duì)精力水平調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)的藥物；百優(yōu)解能促進(jìn)多巴胺的釋放。在抗抑郁的同時(shí)，也對(duì)帕金森病的治療起到協(xié)同作用。Stahl SM, Clin Psychiatry 2002; 63:1.治療藥物推薦級(jí)別不良反應(yīng)西酞普蘭U靜坐不能、厭食、惡心、困倦、性功能障礙氟西汀C同西酞普蘭舍曲林U同西酞普蘭普拉克索U同西酞普蘭文拉法辛緩釋片B困倦、失眠、性功能障礙、消化道癥狀去甲阿米替林C抗膽堿作用、體位性低血壓、

12、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、困倦、性功能障礙、體重增加地昔帕明B同去甲阿米替林JAMA最新綜述對(duì)PD患者抑郁病癥的用藥推薦推薦級(jí)別：A確認(rèn)有效；B很可能有效；C可能有效；U缺乏數(shù)據(jù)或相互沖突JAMA. 2021;311(16):1670-1683. 百優(yōu)解治療PD伴抑郁優(yōu)于其他SSRI一項(xiàng)撫慰劑隨機(jī)對(duì)照研究，納入62名伴有抑郁障礙的PD患者。為期6周治療組：抗帕金森治療+氟西汀對(duì)照組：抗帕金森治療+撫慰劑百優(yōu)解顯著改善帕金森伴抑郁患者抑郁情況百優(yōu)解顯著改善PD患者抑郁障礙姜晴晴.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2021,21(27): 3444-3447*漢密爾頓抑郁量表HAMD評(píng)分一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，包

13、括25名帕金森病伴抑郁患者，分為兩個(gè)治療組重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)+撫慰劑模擬重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)+氟西汀百優(yōu)解顯著改善帕金森伴抑郁患者抑郁情況治療后兩組抑郁情況漢密爾頓抑郁評(píng)分均顯著改善Boggio PS,et al. Mov Disord.2005 ;20(9):1178-84.HRSD改善情況%百優(yōu)解組治療8周后，Stroop色彩和字詞測(cè)驗(yàn)及Hooper測(cè)驗(yàn)、威斯康星測(cè)驗(yàn)均顯著改善百優(yōu)解顯著改善帕金森病患者的認(rèn)知功能百優(yōu)解顯著改善帕金森病伴抑郁患者的認(rèn)知功能Boggio PS,et al. Mov Disord.2005 ;20(9):1178-84.*治療2周與基線相比,P；*

14、治療8周與基線相比,PStroop-色彩字詞Stroop-干擾卡片Hooper測(cè)驗(yàn)康斯康星測(cè)驗(yàn)帕金森病伴發(fā)抑郁障礙的平均患病率高。帕金森病的早期及后期是抑郁障礙的高發(fā)期；抑郁障礙不僅損傷帕金森病患者的認(rèn)知功能，降低患者生活質(zhì)量，同時(shí)也是帕金森病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一；SSRI類藥物有效治療帕金森伴發(fā)抑郁障礙，平安性高，耐受性好；百優(yōu)解是唯一能拮抗5HT2a和5HT2C的SSRI，能促進(jìn)多巴胺的釋放，在抗抑郁的同時(shí)，也對(duì)帕金森病的治療起到協(xié)同作用；總 結(jié)如何使用百優(yōu)解 用法用量： 口服抑郁癥：推薦起始劑量為20mg/日，假設(shè)最初治療3-4周后效果不佳，可考慮逐漸增加藥物劑量達(dá)60mg/日強(qiáng)迫癥：

15、推薦的起始劑量為20mg/日，最高可達(dá)60mg /日神經(jīng)性貪食癥：推薦劑量為60mg/日起始用藥小技巧SSRIs藥物起效都需要24周，為改善睡眠或治療帶有焦慮病癥的患者，早期使用可合并苯二氮卓類藥物或二代非典型抗精神病藥物苯二氮卓類藥物需在1個(gè)月內(nèi)停用百優(yōu)解起始副反響較為輕微且持續(xù)時(shí)間不超過1周帕金森常用藥與抗抑郁藥間相互作用氟西汀西酞普蘭舍曲林帕羅西汀苯海索無無無無金剛烷胺無無無無美多巴無無無無溴隱亭無無無無培高利特?zé)o無無無普拉克索無無無無吡貝地爾無無無無司來吉蘭司來吉蘭和氟西汀都會(huì)增加血清素的水平。兩者禁用聯(lián)合，至少要在氟西汀停藥5周后才能開始使用司來吉蘭司來吉蘭和西酞普蘭都會(huì)增加血清素的

16、水平。兩者禁用聯(lián)合，至少要在MAOI停藥2周后才能開始使用西酞普蘭，至少要在西酞普蘭停藥2周后才能開始使用MAOI司來吉蘭和舍曲林都會(huì)增加血清素的水平。兩者禁用聯(lián)合，至少要在司來吉蘭停藥14天后才能開始使用5-羥色胺藥物進(jìn)行治療司來吉蘭和帕羅西汀都會(huì)增加血清素的水平。兩者禁用聯(lián)合，至少要在司來吉蘭停藥14天后才能開始使用5-羥色胺藥物進(jìn)行治療雷沙吉蘭雷沙吉蘭和氟西汀都會(huì)增加血清素的水平，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅生命，需密切監(jiān)測(cè)。如果要用，可用替代品。抗抑郁藥聯(lián)合雷沙吉蘭用藥時(shí)有報(bào)道稱發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與高熱相關(guān)，避免在使用MAOI14天內(nèi)采用聯(lián)合治療雷沙吉蘭和西酞普蘭都會(huì)增加血清素的水平，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅生命，需密切監(jiān)測(cè)。如果要用，