股骨頭缺血壞死影像學(xué)（88頁）

1、股骨頭缺血壞死2021/4/261股骨頭1、呈球形，表面光滑，覆蓋有軟骨，2、中心有一淺凹，即股骨頭凹。3、股骨頭骨小梁的排列有一定方向。2021/4/2622021/4/2632021/4/264髖臼1、髂骨：位于上2/5，構(gòu)成髖臼頂。2、坐骨：位于下2/5，構(gòu)成髖臼后側(cè)壁。3、恥骨：位于下1/5，構(gòu)成髖臼前內(nèi)側(cè)壁。4、半球形深窩，占球面的170o175o，直徑約3.5cm。2021/4/2652021/4/266股骨頭血供由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的70%。閉孔動脈或旋股內(nèi)側(cè)動脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動脈，占股骨頭血供的5%。股深動脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動脈，占股骨頭血供的

2、25%。2021/4/2672021/4/268股骨頭的血供特點支持帶動脈股骨頭韌帶動脈股骨滋養(yǎng)動脈2021/4/269支持帶動脈又稱關(guān)節(jié)囊動脈或頸升動脈。由旋股外側(cè)動脈（股骨頸前面）和旋股內(nèi)側(cè)動脈（股骨頸后面）的分支，在股骨頸基底部形成股骨頸基底動脈環(huán)，又叫囊外動脈環(huán)。有股骨頸基地動脈環(huán)發(fā)出上（后上、外側(cè)）、下（后下、內(nèi)側(cè)）、前、后四組支持帶動脈。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/202

3、2 9:38:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127

4、/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12上支持帶動脈27支（平均3.7支），絕大部分為旋股內(nèi)側(cè)動脈的末支。向上發(fā)出外骺動脈，向前下發(fā)出上干骺部動脈。C、成年后外骺動脈分布于股骨頭上、內(nèi)、中央和外側(cè)區(qū)。當(dāng)股骨頸骨折時，外骺動脈在股內(nèi)收時易遭撕裂，致股骨頭缺血壞死。D、上干骺部動脈分布于股骨頸外2/3，與股骨滋養(yǎng)動脈上升的末支吻合。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122

5、022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 202

6、22022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/4/2614下支持帶動脈12支，較其它支持帶動脈粗，分為干骺端支和骺支。骺支與外骺動脈吻合，分布于股骨頭下后區(qū)。小兒14歲時股骨頭主要有下支持帶動脈供血，除嚴重外傷外，股骨頭缺血壞死很少發(fā)生。49歲時

7、，股骨頭主要有外骺動脈供血，反而易受關(guān)節(jié)內(nèi)壓的影響，好發(fā)Legg-Perthes病。當(dāng)股骨頭出現(xiàn)多骨化中心時，其供應(yīng)動脈分離，在幼年可產(chǎn)生股骨頭部分缺血壞死。2021/4/2615前支持帶動脈發(fā)自旋股外側(cè)動脈，平均1.3支，管徑較細。發(fā)出骺支分布股骨頭前區(qū)。發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸前面。2021/4/2616后支持帶動脈發(fā)自旋股內(nèi)側(cè)動脈，平均2.3支，管徑較細。發(fā)出骺支分布股骨頭后區(qū)。發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸后面。2021/4/2617股骨頭韌帶動脈又稱內(nèi)骺動脈。發(fā)出淺支供應(yīng)股骨頭凹周圍。深支與來自股骨頸部的外骺動脈吻合，形成內(nèi)、外骺動脈弓。來自閉孔動脈的占54.5%。來自旋股內(nèi)側(cè)

8、動脈的占14.9%。來自兩條動脈吻合支的占29.6%。2021/4/2618股骨頭韌帶動脈在骺軟骨消失前，它是股骨頭血供的主要來源，在成人不占主要地位。是分布于股骨頭諸多動脈中唯一不經(jīng)過股骨頸者，股骨頸骨折時，該動脈可保持完整，可部分代償外骺動脈血供，但股骨頭多發(fā)生缺血壞死。髖關(guān)節(jié)脫位時該動脈可撕裂，但很少發(fā)生股骨頭缺血壞死。2021/4/2619股骨滋養(yǎng)動脈來自股深動脈的穿動脈。滋養(yǎng)骨骺及髓腔骨內(nèi)膜。2021/4/2620股骨頭缺血壞死的病因外傷性股骨頭缺血壞死成人股骨頭缺血壞死的高危因素股骨頭骨骺炎先天性髖關(guān)節(jié)脫位2021/4/2621外傷性股骨頭缺血壞死股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)脫位2021/4/

9、2622股骨頸骨折股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時，支持帶血管均有不同程度的撕裂。骨折無移位時，支持帶血管雖保持連續(xù)性，可因關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，囊內(nèi)壓增高，使支持帶血管受壓而影響股骨頭血供。2021/4/2623髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致圓韌帶動脈撕裂，關(guān)節(jié)囊均有不同程度撕裂。組成股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽拉、受壓，甚至斷裂。如不及時復(fù)位，上述血管可繼發(fā)血栓，影響股骨頭血供2021/4/2624成人股骨頭缺血壞死的高危因素醫(yī)源性類固醇激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬、重型支氣管哮喘、腎移植患者，長期、大劑量使用激素，約50%患者為雙側(cè)性，預(yù)后最差。酗酒：長期酗酒者，AVN的發(fā)生率在10%20%之間。減壓

10、?。撍。?。高歇病鐮形細胞病。放射治療。2021/4/2625股骨頭骨骺炎好發(fā)于48歲兒童。與過度活動、外傷、體重過重及髖臼發(fā)育不良有關(guān)。2021/4/2626先天性髖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊動脈損傷、受壓，影響股骨頭血供。髖臼發(fā)育不良，使股骨頭前上部局部受力過大，導(dǎo)致股骨頭皮質(zhì)下血管損傷患者手法復(fù)位蛙式石膏固定，股內(nèi)旋血管可能被擠壓于粗隆間與髖臼之間，或腰大肌與恥骨臼緣之間，影響血運。2021/4/2627股骨頭缺血壞死的病理演變 期骨缺血后6小時，髓腔造血細胞開始壞死。約在血流中斷后612h，造血細胞最先死亡。1248h后，為骨細胞和骨母細胞死亡。15天后脂肪細胞死亡。

11、2021/4/2628股骨頭缺血壞死的病理演變 期壞死組織分解，周圍出現(xiàn)組織修復(fù)。鏡下可見各種壞死組織，與周圍活骨交界處發(fā)生炎性發(fā)應(yīng)，存在反應(yīng)性充血，局部骨質(zhì)吸收。早期的修復(fù)反應(yīng)包括少量毛細血管、膠原纖維增生，以及新骨對死骨的“爬行性替代”。2021/4/2629股骨頭缺血壞死的病理演變 期（修復(fù)期）大量新生血管和增生的結(jié)締組織、成纖維細胞、巨噬細胞向壞死區(qū)生長。大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除。關(guān)節(jié)軟骨受其修復(fù)組織的影響，表面不光滑，而后出現(xiàn)皺折。2021/4/2630股骨頭缺血壞死的病理演變 期股骨頭塌陷合并退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。修復(fù)組織相對較脆弱，無法承受人體的重量而發(fā)生塌陷，

12、軟骨下骨折更加重了塌陷的程度。壞死組織自軟骨撕裂處溢出，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)2021/4/2631股骨頭缺血壞死的影像學(xué)診斷比較X線診斷CT診斷核醫(yī)學(xué)診斷DSA診斷MRI診斷2021/4/2632X線診斷 X線攝影技術(shù)X線光平片常規(guī)采用前后位像，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)照于一張片上，以便于比較。髖關(guān)節(jié)側(cè)位片及局部放大攝影，有利于早、中期股骨頭缺血壞死的顯示；同時，髖關(guān)節(jié)側(cè)位片亦利于評估股骨頭病變范圍。2021/4/2633X線診斷X光表現(xiàn)早期股骨頭表面光整，無變形，髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭骨質(zhì)無改變。僅見股骨頭彌漫性骨質(zhì)稀疏，小梁模糊。局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)。股骨頭關(guān)節(jié)

13、面皮質(zhì)下出現(xiàn)星月形透亮區(qū)。病變常見于股骨頭外上部負重區(qū)，病變范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面1/2。2021/4/26342021/4/2635X線診斷X光表現(xiàn)中期髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭輕度變形，出現(xiàn)輕度臺階征，股骨頭尚未明顯塌陷、碎裂。股骨頭密度不均勻，出現(xiàn)囊樣或扇形骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍可有高密度新骨增生。病變常位于股骨頭上部，累及范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面2/3。2021/4/26362021/4/2637X線診斷X光表現(xiàn)晚期股骨頭明顯變形、壓縮、塌陷、骨密度不均勻。病灶可累及整個股骨頭，最終出現(xiàn)股頭分節(jié)、碎裂。并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)間隙狹窄和退行性骨關(guān)節(jié)炎。2021/4/26382021/4/2639CT診斷 C

14、T掃描技術(shù)常規(guī)采用仰臥位，橫斷面掃描。掃描視野包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，掃描范圍自髖臼頂部上方至股骨粗隆，層厚3-5mm，層距5mm。采用骨窗掃描，以利于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、小梁等細微變化。2021/4/2640CT診斷 期股骨頭形態(tài)光整、無變形。股骨頭內(nèi)放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。從股骨頭中央到表面有點狀致密硬化影。有時軟骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。2021/4/26412021/4/2642CT診斷 期放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負重區(qū)。股骨頭骨皮質(zhì)厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。2021/4/26432021/4/264

15、4CT診斷期股骨頭內(nèi)骨小梁變形或消失，內(nèi)見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。股骨頭軟骨下皮質(zhì)骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關(guān)節(jié)間隙無狹窄。2021/4/2645CT診斷 期股骨頭增大變形、碎裂。股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，累及整個股骨頭，可見股骨頭骨折。關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖臼關(guān)節(jié)面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。盂唇骨化，出現(xiàn)退行骨關(guān)節(jié)炎。 2021/4/2646核醫(yī)學(xué)診斷早期：壞死股骨頭表現(xiàn)為局限性放射性缺損而無周圍濃聚反應(yīng)。中期：壞死股骨頭表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)周圍有濃聚反應(yīng)，形成所謂炸面圈征。晚期：整個股骨頭呈球形或類球形明顯濃聚，有時

16、可為不規(guī)則濃聚。2021/4/26472021/4/2648DSA診斷早期：選擇性旋股內(nèi)側(cè)動脈造影，可見上、下關(guān)節(jié)囊動脈迂曲、變細、阻塞或不充盈，靜脈淤滯。中、晚期：股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時，上關(guān)節(jié)囊動脈阻塞或再通，動脈變細，骨壞死周圍出現(xiàn)血管增多區(qū)。2021/4/2649MRI診斷正常成人股骨頭的MRI表現(xiàn)正常成人股骨頭骨髓內(nèi)富含脂肪，在T1及T2加權(quán)圖像上成圓形的高信號。股骨頭及股骨頸表面骨皮質(zhì)均為低信號。在冠狀面上，股骨頭中央的承重骨小梁，表現(xiàn)為自外下緣到內(nèi)上緣的稍低信號帶。閉合的骨骺線為橫行低信號線，兩端與致密骨相連。2021/4/26502021/4/2651MRI診斷 MRI與CT比

17、較，其優(yōu)點是無X線輻射損傷。微小的水分差和脂肪成分差就足以產(chǎn)生信號對比度?？色@得各種方向的斷面圖像，有助于對股骨頭及髖關(guān)節(jié)立體解剖結(jié)構(gòu)的分析。無骨和空氣產(chǎn)生的偽影，對病變分辨率高2021/4/2652MRI診斷 MRI掃描技術(shù)患者取仰臥位，掃描范圍自髖臼上3cm至股骨粗隆下。層厚5mm，間隔1mm連續(xù)掃描。選擇自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠狀面掃描，橫軸位T1W掃描。2021/4/2653MRI診斷 0期患者無自覺癥狀，X線、CT、核素掃描及MRI等檢查均為陰性。但骨缺血壞死改變已存在，已有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實骨缺血壞死存在。此期被稱為股骨頭缺血壞死臨床前期，也稱安靜髖

18、。2021/4/2654MRI診斷 期髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。典型的MRI表現(xiàn)為股骨頭前上部負重區(qū)在T1W上顯示線樣低信號區(qū)，T2W上顯示為局限性信號升高或“雙線征”。在MRI上出現(xiàn)“雙線征”，這是股骨頭缺血壞死的特異性MRI表現(xiàn)之一。2021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/2659MRI診斷 期髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。在T1W上，股骨頭前上部負重區(qū)，有硬化緣圍繞較低、不均勻信號的新月形壞死區(qū)。在T2W上，病灶為星月形高信號區(qū)。在X線平片上，股骨頭負重區(qū)內(nèi)可見高密度的硬化區(qū)，內(nèi)可伴有小囊樣改變。2021/4/

19、26602021/4/26612021/4/2662MRI診斷 期髖關(guān)節(jié)間隙正常，無狹窄。股骨頭表面毛糙、開始變形。軟骨下皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，進一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯狀改變。新月體形成：新月體代表無法修復(fù)的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在T1W上為帶狀低信號區(qū)，T2W上，由于細胞內(nèi)液滲出或關(guān)節(jié)液充填骨折線而呈高信號股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響。2021/4/26632021/4/26642021/4/26652021/4/26662021/4/2667MRI診斷 期關(guān)節(jié)軟骨徹底破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并關(guān)節(jié)退行性改變。髖臼面軟骨下骨質(zhì)可出現(xiàn)囊性變，髖臼緣骨贅增生。股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌

20、陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或累及整個股骨頭。股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。2021/4/2668股骨頭缺血壞死的MRI分期 0期無臨床癥狀 。X光及MRI均為陰性2021/4/2669股骨頭缺血壞死的MRI分期 期無癥狀或有輕微不適。X線為 陰性或僅有骨質(zhì)疏松。MRI出現(xiàn)出現(xiàn)“雙線征”。2021/4/26702021/4/26712021/4/2672股骨頭缺血壞死的MRI分期 期 髖關(guān)節(jié)酸痛、僵硬。X線出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、硬化、囊變。出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，可伴有股骨上段髓腔水腫。 2021/4/26732021/4/2674股骨頭缺血壞死的MRI分期 期 髖關(guān)節(jié)僵硬，疼痛放射至膝關(guān)節(jié)。新月體

21、形成，股骨頭變形、皮質(zhì)塌陷 。新月形壞死區(qū)有死骨形成，股骨頭塌陷，可伴有髓腔水腫和關(guān)節(jié)積液。 2021/4/26752021/4/26762021/4/2677股骨頭缺血壞死的MRI分期 期 髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行。 期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。 2021/4/2678股骨頭缺血壞死的鑒別診斷扁平髖幼年時曾患Legg-calve-perthes病，成年后可遺留股骨頭變形，并繼發(fā)退變。但骨小梁清楚，密度均勻，股骨頭塌陷、分節(jié)碎裂不明顯。2021/4/26792021/4/26802021/4/2681股骨頭缺血壞死的鑒別診斷退行性骨關(guān)節(jié)炎先出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨變薄、中斷，關(guān)節(jié)間隙狹窄。股骨

22、頭關(guān)節(jié)面下囊變、股骨頭變形、股骨頭毀損。髖臼關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、囊變。2021/4/26822021/4/26832021/4/26842021/4/26852021/4/26862021/4/26872021/4/26882021/4/26892021/4/26909、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:38:33 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的