卒中康復(fù)2教學(xué)課件

1、單側(cè)空間忽略評定與康復(fù)2021/7/91單側(cè)空間忽略單側(cè)空間忽略定義（又稱偏側(cè)忽略）是腦卒中患者中常見到一種認(rèn)知功能障礙。是一種特殊的視覺注意障礙。多見于右側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為患者對病灶對側(cè)空間的刺激（視覺，聽覺，觸覺）失去反應(yīng)或定位。臨床上有半側(cè)無視，半側(cè)不注意，視覺空病變別失認(rèn)。是康復(fù)的重大障礙之一。2021/7/92忽略影響單側(cè)忽略不僅影響感覺，運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知和日常生活活動(dòng)，還涉計(jì)精神心里活動(dòng)，是影響長期康復(fù)效果的主要因素。研究表明;忽略現(xiàn)象在一定程度上是可逆的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性，這些都是損傷后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。2021/7/93發(fā)病概況 文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病率受研究對象

2、，檢測方法，檢測時(shí)間不同，結(jié)果差異很大。左半球損傷的發(fā)病率低于右半球，檢出率與左半球損傷導(dǎo)致失語有關(guān)。左半球所致忽略程度輕，消退早。（34）周，其原因可能是人類視覺空間注意力的分布。右側(cè)半球占優(yōu)勢，這種空間忽略的不對稱性，可解釋為，完整的右半球包括，左右兩側(cè)空間的神經(jīng)器，優(yōu)勢為注意左側(cè)空間而左半球幾乎完全注意右側(cè)半球空間。 2021/7/94發(fā)病概況 因此，當(dāng)左半球損傷時(shí)，右半球可能代替原來屬于左半球的右側(cè)空間工作，視覺空間可免于產(chǎn)生，或程度很輕。而當(dāng)右半球損傷時(shí)，由于左半球缺乏這種帶嘗機(jī)制，患者可出現(xiàn)明顯的視覺空間忽略。這也是右半球所致忽略檢出率比左側(cè)高的原因之一，大腦后部病灶所致忽略較前部

3、病灶要嚴(yán)重。其原因尚不清楚。2021/7/95病變部位 病變部位：主要在:聶頂枕，交界處以右半球頂小葉病變?yōu)橹?，丘腦后部也是主要病變部位，額葉，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，如基底節(jié)，鬧白質(zhì)損傷也可導(dǎo)致半側(cè)空間忽略。左側(cè)半球損傷也有報(bào)道，知覺忽略，與頂葉損傷有關(guān)。運(yùn)動(dòng)忽略與額葉有關(guān)。2021/7/96發(fā)病機(jī)制 有關(guān)本病的發(fā)病機(jī)制學(xué)說很多，如，知覺障礙學(xué)說，感覺輸入障礙學(xué)說，半球間抑制學(xué)說，和注意覺醒障礙學(xué)說。視覺空間功能主要依賴右側(cè)板球，右半球在注意，警覺，情感活動(dòng)方面占優(yōu)勢，有研究表明，大腦左半球僅注意來自對側(cè)的刺激，而右半球同時(shí)在注意來自雙側(cè)的刺激，是注意控制的，優(yōu)勢半球。2021/7/97發(fā)病機(jī)制 因此，

4、左側(cè)半球損傷時(shí)，右側(cè)任然能夠通過繼續(xù)注意來自同側(cè)的刺激，來代償左半球損傷。擔(dān)右半球損傷時(shí)，對來自左側(cè)的刺激表現(xiàn)出明顯的忽略或不注意。故臨床以右半球病變引起的左側(cè)忽略為常見，左半球的優(yōu)勢是對小面積注意分析。而右半球的優(yōu)勢是對大面積注意分析。2021/7/98檢測方法驗(yàn)畫鐘試2021/7/99刪除實(shí)驗(yàn) ： 檢查者用鉛筆，在白紙正中的任意一條線上示范勾劃動(dòng)作，并要求被檢查者用鉛筆勾劃在b5紙上隨機(jī)分布的40條線段。被檢查者的頭與眼睛可以重復(fù)演示一遍。得3分者是實(shí)驗(yàn)紙一側(cè)被刪可以自由活動(dòng)檢查時(shí)間無限制，對不理解該方法著除的線段數(shù)量小于或等于1/3。得2分為實(shí)驗(yàn)紙的一側(cè)被刪除的線段數(shù)量大于1/3或小于2

5、/3。得1分為，實(shí)驗(yàn)紙一側(cè)被刪除的線段大于2/3。得0分，為實(shí)驗(yàn)紙上線段全部被刪除。2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 8:57:13 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿

6、別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911平分直線法 在紙的中央畫

7、一條水平線段。要求被檢查者通過目測找出中點(diǎn)選取三條不同長度的線段，分別為，5cm, 7.5cm, 和 10cm評分標(biāo)準(zhǔn)，3分為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)小于1/5。2分為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)大于1/5但小于1/3。 1分為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)大于1/3.但小于1/2。 0分為所找中點(diǎn)位于線段中點(diǎn)?；蜃笥也怀^0.5mm。推薦使用57.5長的線段異常會更有意義 。 2021/7/912數(shù)字消去法要求被檢查者將一組隨機(jī)數(shù)字中1(共12個(gè)）全部用鉛筆畫。檢查者可以做示范。不理解該方法者可以重復(fù)演示一遍。評分標(biāo)準(zhǔn)，3分為劃去實(shí)驗(yàn)紙1-4個(gè)數(shù)“1”。2分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上5-8個(gè)數(shù)“1”。1分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上9-1

8、1個(gè)數(shù)。0分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上全部數(shù)字”1”.2021/7/913畫鐘試驗(yàn)要求被檢查者在直徑為6.5cm的圓環(huán)形線內(nèi)填寫12個(gè)鐘點(diǎn)數(shù)字。不會寫的可用短線代替數(shù)字。檢查者在一旁注意數(shù)字評分標(biāo)準(zhǔn)。4分為將12個(gè)數(shù)字全部寫在右側(cè)。3分為大部分位置放置錯(cuò)誤。2分為每個(gè)數(shù)字間隔均等，但位置不準(zhǔn)確，或僅將12點(diǎn)至6點(diǎn)的數(shù)字放在正確位置上。1分為大部分?jǐn)?shù)字的位置放置正確。0分為數(shù)字放置完全正確。2021/7/914畫鐘試驗(yàn)缺點(diǎn)雖然畫鐘試驗(yàn)是檢測空間任務(wù)的一種方法，但大多數(shù)人都知道，鐘面有幾個(gè)數(shù)字。這些口頭表達(dá)和空間編碼知識的代償使得一些半側(cè)空間忽略患者，甚至重度半側(cè)空間忽略患者都能畫出一個(gè)較完整的鐘面。畫鐘試驗(yàn)

9、的結(jié)果受年齡和文化程度的影響比較明顯，尤其是對60歲以上和小學(xué)文化程度水平以下的人。他們常將12個(gè)數(shù)字隨機(jī)放置，而不是先將12, 3, 6, 9的位置寫好后。再填其他數(shù)字。2021/7/915自由畫圖要求被檢者根據(jù)自己的想象。畫出一個(gè)帶有數(shù)字的鐘面。一座房子。即一朵花莖上有兩片葉子的花。對文化程度較低者，可用通俗的語言加以解釋。評分標(biāo)準(zhǔn)，3分只畫出整個(gè)圖形的一半。2分為圖形可以辨認(rèn)。1分為圖形大部分正確。自由畫圖也受年齡和文化程度的影響，但在正常組中，出現(xiàn)異常的幾率較低。較畫鐘試驗(yàn)又更好的行都度。對半側(cè)空間忽略檢出敏感性較高。故臨床推薦使用。2021/7/916文字實(shí)驗(yàn)要求被檢者將實(shí)驗(yàn)紙上10

10、個(gè)結(jié)構(gòu)簡單，且都含左右兩個(gè)偏旁的漢字照抄一遍，如：葉，村，功，現(xiàn)，壞，好，加，松，時(shí)，明。對文盲應(yīng)鼓勵(lì)其抄寫。評分標(biāo)準(zhǔn)，10個(gè)字完全正確為0分，抄錯(cuò)1個(gè)(筆畫缺少或增多）即1分，最多記10分。2021/7/917臨摹圖畫要求被檢者臨摹所給出的模式圖（空心十字，一盆花，一副人體圖和一座房子)。評分標(biāo)準(zhǔn)，3分只畫出圖的一側(cè)(簡單圖形）或忽略掉其中的12個(gè)圖形（復(fù)雜圖形）。2分為圖形可以辨認(rèn)。1分為圖形大部份正確。0分為圖形完全正確，4種圖形中，正常組的異常率由低到高依次為空心十字，房子，人體圖和花。且異常率隨機(jī)被檢者的年齡增漲和文化程度降低而增大，推薦使用空心十字和房子。2021/7/918目測黑

11、點(diǎn)數(shù)要求被檢者數(shù)實(shí)驗(yàn)紙上的一行黑點(diǎn)數(shù)（8個(gè))評分標(biāo)準(zhǔn)：完全正確記0分，少數(shù)或多數(shù)一個(gè)記1分，最多記8分。方法相對簡單，出錯(cuò)幾率少對，但對半側(cè)空間忽略檢出率較低。2021/7/919輪椅2021/7/920凱瑟林-波哥量表用于評估腦卒中患者在日常生活中是否存在偏側(cè)忽略，凱瑟林-波哥量表評分包括與日常生活密切相關(guān)的0個(gè)項(xiàng)目如穿衣，洗溯，吃飯，交流移動(dòng)等。每項(xiàng)分為4度，0度為無空間忽略，1度為輕度空間忽略患者常常先注意右側(cè)空間，向左側(cè)移動(dòng)時(shí)猶豫并遲緩，2度為中度空間忽略患者出現(xiàn)明顯的左側(cè)忽略或撞擊左側(cè)物體，3度為重度空間忽略，患者左側(cè)空間完全忽略。2021/7/921凱瑟林-波哥量表由主管醫(yī)師觀察患

12、者的日常生活后進(jìn)行評分。然后將各個(gè)項(xiàng)目評分相加，得出凱瑟林-波哥量表的總分為0分患者不存在偏側(cè)忽略，1-10分為輕度忽略，11-20分為中度忽略。21-30分為重度忽略。凱瑟林-波哥量表，是通過評估對患者日常生活直接觀察來評價(jià)是否存在偏側(cè)忽略，被認(rèn)為是一種簡單可行的評定方法且敏感性優(yōu)于桌上實(shí)驗(yàn)，但存在評定不夠客觀和耗時(shí)長特點(diǎn)。2021/7/922評定從，進(jìn)食，洗澡，修飾，穿衣，控制大小便，入廁，床椅轉(zhuǎn)移，行走及上下樓梯10個(gè)方面進(jìn)行評估。滿分100分。60分以上玩良，生活基本自理。60-40分為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助。39-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯。20分以下者為完全殘疾，

13、生活完全依賴。2021/7/923代償及環(huán)境適應(yīng)患者半側(cè)空間忽略障礙未回復(fù)前同時(shí)采取代償和環(huán)境適應(yīng)的關(guān)注和訓(xùn)練，工作人員在查房或治療，交流中站在忽略方，增加患者對患側(cè)的關(guān)心和關(guān)注，日常生活中，將紅色膠帶貼在忽略側(cè)的餐桌或餐具上，將鬧鐘，手機(jī)放在忽略側(cè)，或手機(jī)放在忽略側(cè)口袋里。床擋加在忽略側(cè)，或忽略側(cè)靠墻，注意暖氣位置，防止?fàn)C傷，避免忽略側(cè)使用熱水袋，理療儀器注意擺放位置，距離，劑量隨時(shí)觀察理療反應(yīng)。2021/7/924視覺掃描訓(xùn)練采用劃削作業(yè)，用文字，字母，數(shù)字作為劃削目標(biāo)，使患者雙眼在視野范圍內(nèi)不斷交換注視點(diǎn)提高尋找并追逐目標(biāo)的能力。鼓勵(lì)患者做朗讀訓(xùn)練，自我閱讀時(shí)家屬可先站在忽略側(cè)，為避免漏

14、讀，可在忽側(cè)極端放上顏色鮮艷的尺子，讓患者觸摸書的邊緣，從邊緣開始組字閱讀。每日兩次，每次15分鐘。、2021/7/925視覺掃描訓(xùn)練合理的空間布局和忽略肢體的擺放位置，體位轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)忽略側(cè)的感覺輸入，時(shí)刻提醒患者對忽略側(cè)的注意。通過視覺掃描，朗讀訓(xùn)練，作業(yè)療法等增加忽略側(cè)的視聽覺刺激，改善患者知覺障礙，提高運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)能夠、提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，有效，調(diào)整和改善腦部病變及周圍神經(jīng)組織興奮性，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，調(diào)動(dòng)處于儲備狀態(tài)的神經(jīng)組織發(fā)揮作用，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑。2021/7/926作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練忽略肢體的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，主要采用木釘盤作業(yè)，將木釘盤放在忽略側(cè)，患者將木釘拿起差勁位于對側(cè)的木釘

15、盤中。整個(gè)過程在注視下進(jìn)行。2021/7/927本體感覺訓(xùn)練被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練增加患側(cè)感覺輸入，患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練促進(jìn)本體感覺出現(xiàn)。觸摸患者的患側(cè)肢體，讓患者練習(xí)判斷觸及的部位，在患者注視下用粗糙的毛巾，毛刷等摩擦患者忽略側(cè)肢體。指導(dǎo)患者用健手摩擦患側(cè)肢體。練習(xí)向忽略側(cè)翻身，在仰臥位向左右兩側(cè)的轉(zhuǎn)移，進(jìn)行座位和站立平衡訓(xùn)練，增加忽略側(cè)的本體感覺。每日訓(xùn)練2次，每次20分鐘。如果上肢近端功能有所恢復(fù)可借助滑板在桌面上做弧形活動(dòng)。2021/7/928周圍神經(jīng)低頻電刺激誘發(fā)電位儀對其偏癱側(cè)肢體的正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)，莖神經(jīng)，腓總神經(jīng)及股神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)電刺激刺激電流選擇低頻脈沖方波電流(波寬0.2ms頻

16、率3hz），電流以引起偏癱側(cè)肢體肌肉適度收縮且患者能耐受為度。每次30分鐘，每日1次，治療4周為一療程。2021/7/929經(jīng)皮電刺激積極主動(dòng)活動(dòng)忽略側(cè)肢體有助于喚起對感覺刺激的反應(yīng)，提高右半球的覺醒狀態(tài)，通過經(jīng)皮電刺激療法，加強(qiáng)大腦病灶對側(cè)身體的感覺刺激，亦可獲得較好療效。2021/7/930經(jīng)皮電刺激原理當(dāng)腦卒中患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病損時(shí)，病損以下神經(jīng)通路依然存在，并有應(yīng)急功能，若此時(shí)對其周圍神經(jīng)給予反復(fù)電刺激，可使其相應(yīng)支配肌肉收縮，有利于皮膚，關(guān)節(jié)深淺感受器產(chǎn)生大量傳人性沖動(dòng)刺激大腦中樞，同時(shí)也有利于大腦中樞發(fā)放下行神經(jīng)沖動(dòng)信息，可激活中樞系統(tǒng)中的潛在性神經(jīng)突觸，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突側(cè)支芽

17、生并行成新的突觸聯(lián)系，加快腦側(cè)支循環(huán)建立及周圍未受損皮質(zhì)神經(jīng)元功能重組，從而進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中患者肢體感覺，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。2021/7/931ADL能力訓(xùn)練利用姿勢鏡進(jìn)行床邊座位，站立，轉(zhuǎn)移 ，驅(qū)動(dòng)輪椅及步行等練習(xí)。轉(zhuǎn)移，驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)向患側(cè)傾斜者需及時(shí)提醒其糾正，避免跌倒。做起立，步行訓(xùn)練時(shí)使用腰帶防止跌倒。穿衣，修飾時(shí)使用姿勢鏡，進(jìn)食時(shí)提醒患者勿忘記吃忽略側(cè)食物每周6天，每天1次，每次一小時(shí)。2021/7/932急性期訓(xùn)練從急性期開始，使忽略側(cè)對著房門或窗戶，床頭柜，電視偏向忽略側(cè)，醫(yī)護(hù)人員，家屬站在忽略側(cè)和患者交流，在忽略側(cè)輪椅手柄或腳踏板上做彩色標(biāo)記2021/7/933強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法1：患者

18、配戴休息位手夾板限制健手使用，同時(shí)使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(dòng)（可在洗浴，入廁，睡覺及進(jìn)行可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)解除限制）每日配帶8小時(shí)，連續(xù)8周。集中反復(fù)，訓(xùn)練患肢可以充分發(fā)揮其運(yùn)動(dòng)潛能，但此技術(shù)要求有手和手腕的主動(dòng)伸展活動(dòng)，限制了嚴(yán)重偏癱患者的使用2021/7/934強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法理論強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是通過限制患者健側(cè)肢體的活動(dòng)，強(qiáng)迫偏癱側(cè)肢體進(jìn)行大量重復(fù)性訓(xùn)練的方式來改善偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。該方法可將患者在臨床治療室中獲得運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中。其機(jī)制為克服肢體的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)功能廢用障礙。研究表明，通過限制患者的健側(cè)肢體，對偏癱肢體

19、進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，可以增加偏癱肢體靈巧性，提高生活能力。2021/7/935運(yùn)動(dòng)想象療法分6個(gè)步驟，1 說明任務(wù)：首先由治療師進(jìn)行示范，講解有關(guān)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的內(nèi)容，要求患者任何、認(rèn)真觀察，明確是偏癱側(cè)肢體進(jìn)行活動(dòng)，掌握正確的運(yùn)動(dòng)模式和感覺。2 預(yù)習(xí)：讓患者把有關(guān)動(dòng)作想象一遍。3 運(yùn)動(dòng)想象：跟隨治療師的運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱刺激技術(shù)練習(xí)。4 重復(fù)訓(xùn)練：重復(fù)練習(xí)想象訓(xùn)練的動(dòng)作。5 問題的解決:通過反復(fù)練習(xí)學(xué)會有關(guān)技能。6 實(shí)際應(yīng)用：把有關(guān)技能轉(zhuǎn)化為實(shí)用性技能。2021/7/936運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行，患者端坐于椅上，閉目，全身放松。指導(dǎo)者用10分鐘提示患者進(jìn)行“運(yùn)動(dòng)想象”

20、，想象用自己偏癱側(cè)手推動(dòng)滑板，那筆畫圖，用偏癱側(cè)腿踢皮球，偏癱側(cè)腿站立負(fù)重等。再想象任務(wù)中，強(qiáng)調(diào)利用患者全部的感覺。然后用5分鐘讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，讓其體會身體的感覺，注意聽周圍的聲音。最后指導(dǎo)者聲音提醒患者慢慢睜開眼睛。每次治療20分鐘，每天2次，每周6天，共8周?？山o予不同的指導(dǎo)語。2021/7/937運(yùn)動(dòng)想象理論運(yùn)動(dòng)想象是指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)模擬，排練，而不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)，及在暗示語的指導(dǎo)下在頭腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情鏡，從而達(dá)到促進(jìn)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)提高運(yùn)動(dòng)技能的目的。目前公認(rèn)的“運(yùn)動(dòng)想象”訓(xùn)練改善患者運(yùn)動(dòng)功能的理論基礎(chǔ)是心理神經(jīng)肌肉理論。經(jīng)過有針對性和選擇性的運(yùn)動(dòng)想象，在頭腦中反復(fù)某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情鏡