持續(xù)性持久性房顫導(dǎo)管消融終點高連君教授

1、持續(xù)性/持久性房顫導(dǎo)管消融Campus 1Campus 2Campus 31 爭論之一:關(guān)于消融適應(yīng)癥 (持續(xù)時間?年齡?左房大小?伴隨疾病?心電特征?) 爭論之二: 關(guān)于消融方法（局灶/節(jié)段/環(huán)狀/線形/CFAEs/GP） 爭論之三: 關(guān)于消融順序（PVICFAEsLinear？ PVILinearCFAEs？） 爭論之四: 關(guān)于消融策略（激進(jìn) or 保守） 爭論之五: 關(guān)于消融終點 爭論之六：關(guān)于復(fù)發(fā)與消融次數(shù) 爭論之七：關(guān)于消融安全性 爭論之八：關(guān)于消融成功率與標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融治療仍有爭論2CPVI 中國100%的中心應(yīng)用040080012001600200024002000

2、20012002200320042005200620072008focal ablationSegmental PVICircumferential PVISubstrate ablationPV Antrum ablationCPVI+LinesCFAEDF ablation消融終點：做到哪一步？每一步做到什么標(biāo)準(zhǔn)？3CPVI 全球95%中心應(yīng)用4Oral H. Circulation.2007;115:2606-2612.100例慢性房顫消融所有左房CAFE終點1：竇律，CAFE消失結(jié)果：房顫終止 16/100 (16%)停藥后，137月隨訪，57/100 (57%) 無房顫再次消融：44

3、%5終點2：左房消融后+右房消融 85 例長程持續(xù)房顫 36-79（5910）歲 LA 46.7mm，EF0.53. 房顫持續(xù)時間43 yrs （ 0.5- 10 yrs 基礎(chǔ)心臟病：38 (45%) 結(jié)構(gòu)心臟病7 (8%)冠心病6 (7%)擴(kuò)心病33 (39%)高血壓3 (4%)瓣膜病Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;6-13;67消融CAFE部位8右心房消融似乎沒有幫助，右房CAFE可能非特異9Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE

4、s vs Non CFAEs終點3：PVI或PVI+CAFE或CAFE10Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEs vs Non CFAEs11Verma, et al: European Heart Journal (2010) 31, 13441356STAR AF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEs vs Non CFAEs12Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;1:269-275長期隨訪資料表明：短期結(jié)果并不可信，1年后單獨PV

5、I復(fù)發(fā)較高，PVI+LL無論在陣發(fā)或持續(xù)性房顫均優(yōu)于單獨終點4：PVI+LL13ESTNER et al: PACE 2011; 34:939948PeAF PVI （n=116）線性消融CFAE消融PeAF患者PVI聯(lián)合CFAE消融或 線性消融單次手術(shù)成功率相似CFAE消融后易復(fù)發(fā)AT線性消融后易復(fù)發(fā)AF終點5：PVI后，LL或CAFE14PARKASH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011. 22:729-738, 持續(xù)性房顫-除了CPVI，還需要附加術(shù)式消融（CFAE+線性）陣發(fā)性房顫-除了環(huán)肺靜脈消融電隔離之外，不支持附加術(shù)式消融PVI v

6、s 附加術(shù)式+ 1513%44%73%多中心隨機對照研究四種消融終點隨著消融增加，房顫終止率增加16個月隨訪，2次消融，停藥后：CPVA -17% PVAI-56%CAFE+PVAI-80%CAFE-32% Elayi, Natale et al HR 200816ONeill et al, JICE 2006終點：消融線阻滯終點：PVI終點：激動規(guī)則、局部速率減慢終點：消融線阻滯終點6：遞進(jìn)消融17房顫 87% 終止Haissaguerre et al JCE 200518不同消融部位對AF的影響138131137140141142142143163170右房消融中轉(zhuǎn)為房速左房前庭消融中轉(zhuǎn)為

7、房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL1987% AF 終止13% SR71% AT50%大折返50% 非大折返20Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216122術(shù)中AF終止（SR或AT）作為術(shù)后AF復(fù)發(fā)類型（房顫或房速）的預(yù)測因子，不能作為竇律維持的預(yù)測因子除了局灶性房速（房速終止至關(guān)重要），術(shù)中AF終止與臨床療效無明顯相關(guān)終點7：AF終止21Patients terminated204080609531100%AF termNo AF termM ONeill et al JICE 200

8、7Lin& SA Chen et al JCE 2009房顫終止為終點：強烈預(yù)示長期竇律60 ptsT Rostock et al Circ EP 200922David Tamborero，Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;35-40終點8：增加消融線？23不提高成功率24TILZ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2010.21:1085-1093, 環(huán)肺靜脈電隔離消融持續(xù)性房顫一次成功率僅為43.2%常需多次消融和聯(lián)合其它消融策略 / 但增加了左心耳隔離風(fēng)險25Hu et al:J Cardiovasc Elec

9、trophysiol,2011年齡50歲, LA40mm，選擇性單側(cè)PVI 成功率較高（與雙側(cè)PVI相似）年齡50歲, LA40mm，雙側(cè)PVI 成功率較單側(cè)PVI明顯增高年齡 50歲, LA40mm年齡50歲, LA40mm單源觸發(fā)灶A(yù)F：單側(cè)PVI vs 雙側(cè)PVI終點9：尋找并消融局灶？26Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）觸發(fā)灶位于LAA分3組：LAA隔離（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干預(yù)（43例）隨訪12個月，AF復(fù)發(fā) 15% vs. 68% vs. 72%

10、左心耳觸發(fā)灶消融27Caponi, et al Europace (2010) 12, 10981104CARTO Merge與CARTO XP相比 -未明顯提高手術(shù)成功率 -但顯著縮短X線曝光時間CARTO XP vs. CARTO-Merge手段不同，消融終點相同，結(jié)果相似28Pak et al: Heart Rhythm 2011;8:199 206持續(xù)性房顫消融，PVI后應(yīng)用伊布利特 -可顯著延長平均周長 -減少CFAE面積 -使房顫易于終止 -減少消融損傷 （隨訪455天，72%無房顫復(fù)發(fā)）伊布利特對房顫消融的易化終點10：易化終點？29Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):13113830慢性房顫消融終點？哪一種？何時終止手術(shù)？HRS/ECAS/EHRA Expert Consensus Statement on Catheter And Surgical Ablation of AF 200731-關(guān)于持續(xù)性房顫(基質(zhì)主導(dǎo)型)的標(biāo)測和消融治療HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識僅針對肺靜脈或前庭并不足夠，但須達(dá)到PV電隔離終點如針對CFAEs消融應(yīng)以房顫終止/不能誘發(fā)為終點如需額外線性消融應(yīng)達(dá)到跨線傳導(dǎo)阻滯的終點如變?yōu)橐?guī)律性心律失常應(yīng)進(jìn)