分娩期并發(fā)癥診斷和婦女的護(hù)理重點(diǎn)

1、分娩期并發(fā)癥 診斷和婦女的護(hù)理重點(diǎn)1.胎膜早破2.產(chǎn)后出血教學(xué)內(nèi)容3.子宮破裂4.羊水栓塞學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握胎膜早破、產(chǎn)后出血的定義、原因、產(chǎn)后出血的應(yīng)急搶救原則及護(hù)理措施2、熟悉胎膜早破的原因、處理原則；產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)和羊水栓塞的預(yù)防措施3、了解子宮破裂、羊水栓塞的原因。4、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)μツぴ缙频脑袐D實(shí)施整體護(hù)理。胎膜早破（premature rupture of membranes） 在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。 概述危害早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒肺炎圍產(chǎn)兒死亡率母兒孕婦宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染率增加（effect)病因（Etiology ）機(jī)械性刺激羊膜腔內(nèi)壓力升高下生殖道感染，宮頸內(nèi)口松

2、弛胎膜發(fā)育不良致菲薄脆弱等。臨床表現(xiàn)癥狀:陰道流液體征:羊水流出處理原則（ Treatment）住院待產(chǎn)，臥床休息 根據(jù)孕周決定分娩方式1了解病史2身心評(píng)估3診斷性檢查：肛門檢查、陰道液酸堿度檢查護(hù)理評(píng)估（ Nursing assessment ）有胎兒受傷的危險(xiǎn)焦慮有感染的危險(xiǎn)護(hù)理診斷（ Nursing diagnosis ）1、孕婦無(wú)感染發(fā)生2、胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生3、孕婦能認(rèn)識(shí)到PROM的重要性，對(duì)治療護(hù)理感到滿意護(hù)理目標(biāo)1、密切監(jiān)測(cè)：羊水量、色、氣味，胎心率2、防感染：保持外陰清潔，勤換會(huì)陰墊，遵 醫(yī)囑，給予抗生素，觀察血常規(guī)3、防臍帶脫垂：先露未銜接者，絕對(duì)臥床側(cè) 臥為宜。4、健康教育：

3、預(yù)防胎膜早破的發(fā)生護(hù)理措施（Nursing interventions）護(hù)理評(píng)價(jià)1、母兒安全2、孕婦積極參與護(hù)理過(guò)程，對(duì)護(hù)理滿意 產(chǎn) 后 出 血（postpartum hemorrhage）概念(Definition) 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者 是孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)23%。 預(yù)后: 與失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關(guān)。Sheehans 綜合征：產(chǎn)婦短時(shí)大量失血，長(zhǎng)期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。1宮縮乏力 2軟產(chǎn)道裂傷3胎盤因素 4凝血功能障礙病因全身因素局部因素急產(chǎn)、胎位異常、會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)、宮口未開(kāi)全強(qiáng)行陰道分娩、軟產(chǎn)道畸形胎盤剝離不全、

4、胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的病因臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 子宮收縮乏力常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 胎盤因素 胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素 粘連或部分植入時(shí), 已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時(shí), 常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時(shí), 子宮下段狹窄環(huán)臨床表現(xiàn)產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰會(huì)陰裂傷分

5、3度 I度： 會(huì)陰皮膚粘膜撕裂，未達(dá)肌層 II度：裂傷達(dá)會(huì)陰肌層， III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。宮頸裂傷會(huì)陰裂傷迅速止血、補(bǔ)充血容 量、糾正休克、預(yù)防感染治療原則體征 ：不同原因引起產(chǎn)后出血體征不同宮縮乏力:子宮輪廓不清、柔軟、摸不到宮底。軟產(chǎn)道裂傷:宮頸、陰道、會(huì)陰不同程度裂傷胎盤因素:胎盤滯留胎盤胎膜不完凝血功能障礙:血液不凝固護(hù)理評(píng)估1病史：收集可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的相關(guān)病史。2身心狀況：失血癥狀：估計(jì)出血量常用的方法1.面積法： 10*10=10ml；2.容積法： 彎盤及量杯收集計(jì)算量；3.稱重法：5.休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常為， 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占循環(huán)比例 10

6、 500-1500 10-30% 15 1500 -2500 30-50% 20 2000-3500 50-70%護(hù)理評(píng)估4、輔助檢查：通過(guò)血常規(guī)，凝血功能障礙有關(guān)檢查結(jié)果，判斷失血程度及有無(wú)凝血功能障礙 5、心理評(píng)估: 驚慌、恐懼潛在地并發(fā)癥：失血性休克有感染的危險(xiǎn)恐懼 護(hù)理診斷1產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)感染和休克2產(chǎn)婦主訴疲乏感覺(jué)減輕。3產(chǎn)婦主訴心理、生理上舒適感增加 護(hù)理目標(biāo) 1預(yù)防產(chǎn)后出血護(hù)理措施2迅速止血、糾正失血性休克及控制感染妊娠期 分娩期產(chǎn)后期加強(qiáng)孕期保健 對(duì)高危孕婦 3. 心理護(hù)理與健康教育主動(dòng)提供幫助，給予關(guān)心、愛(ài)護(hù)等，通過(guò)各種方法有效糾正貧血及增強(qiáng)產(chǎn)婦體質(zhì)，觀察晚期產(chǎn)后出血，出院健康

7、教育：禁止同房盆浴，避孕第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程防產(chǎn)程延長(zhǎng)，保證產(chǎn)婦休息嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、適時(shí)適度作會(huì)陰側(cè)切，胎頭胎肩娩出要慢，胎肩娩出后助宮縮處理正確處理胎盤娩出和測(cè)量出血量，檢查胎盤胎膜完整否分娩期預(yù)防措施(prevention)產(chǎn)后期預(yù)防措施(prevention)（1）產(chǎn)后2h內(nèi)在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，80的產(chǎn)后出血是發(fā)生在這段時(shí)間。（2）督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱以免影響宮縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。（3）鼓勵(lì)早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道流血流。（4）對(duì)高危孕婦應(yīng)保持靜脈通道，做好輸血和急救的準(zhǔn)備。按摩子宮.應(yīng)用縮宮素: 催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)切除子宮宮縮乏力 胎盤

8、已剝離: 排空膀胱, 牽拉臍帶, 協(xié)助胎盤娩出. 胎盤植入的處理: 一旦診斷, 立即手術(shù) 殘留胎盤胎膜組織, 清宮術(shù) 胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán), 全麻下收取胎盤胎盤因素 宮頸裂傷縫合. 陰道裂傷縫合: 會(huì)陰裂傷縫合 凝血功能障礙如全身出血性疾病為妊娠禁忌征, 早孕及時(shí)終止妊娠.孕中晚期, 去除病因, 治療原發(fā)病.軟產(chǎn)道裂傷 護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)后出血1、產(chǎn)婦未出現(xiàn)失血性休克2、產(chǎn)婦沒(méi)有感染，傷口愈合好3、子宮復(fù)舊好，生活能基本自理 子 宮 破 裂Rupture of uterus教學(xué)目標(biāo)掌握子宮破裂的概念和預(yù)防方法一、定義 (definition) 子宮體部或子宮下段在妊娠晚期或分娩期發(fā)生的子宮破裂。二、原

9、因 (etiology) 胎先露下降受阻 子宮疤痕 手術(shù)創(chuàng)傷 子宮收縮劑 使用不當(dāng)三、分類 (classification) 原因：自發(fā)性 損傷性 時(shí)間：妊娠期 分娩期 程度：完全 不完全 部位：子宮體部 子宮下段 四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)先兆子宮破裂子宮破裂（一）先兆子宮破裂 癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫； 體 征：病理縮復(fù)環(huán) 子宮下段膨隆、壓痛明顯 可觸及子宮圓韌帶、有壓痛 排尿困難、血尿 胎心率改變或聽(tīng)不清病理縮復(fù)環(huán) (Pathologic retraction ring) （二）子宮破裂1、完全性子宮破裂癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減、呈

10、持續(xù)性，休克體征：休克表現(xiàn) 全腹有壓痛及反跳痛 在腹壁下可捫及胎體，胎心消失 縮小宮體位于胎兒側(cè)方 陰道可能有鮮血流出，量2、不完全性子宮破裂 癥狀：下腹疼痛 煩躁不安 體征：在子宮不全破裂處有明顯壓痛 如形成闊韌帶血腫，可在宮體 一側(cè)捫及逐漸增大、有壓痛的 包塊,胎心多不規(guī)則五、診斷 (diagnosis)臨床表現(xiàn)B型超聲檢查七、處理（management)先兆子宮破裂：抑制宮縮（靜脈全麻） 盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂：搶救休克 同時(shí)手術(shù):子宮次全切術(shù) 子宮全切術(shù) 修補(bǔ)術(shù) 八、預(yù)防 (prevention)加強(qiáng)圍生期保健，做好產(chǎn)前檢查有高危因素者，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前1-2周入院待產(chǎn)提高觀察產(chǎn)程能力，及

11、時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理 （子宮有瘢痕、畸形、先露高、胎位異常）嚴(yán)格掌握縮宮素引產(chǎn)指征嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)指征，按常規(guī)進(jìn)行（中高位產(chǎn)鉗、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）忽略性橫位手取胎盤產(chǎn)鉗術(shù)羊水栓塞定義：指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺栓塞導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生DIC等一系列病理改變 稱羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥 病因：羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。好發(fā)因素：高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦、 過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘發(fā)因素前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、剖腹產(chǎn)術(shù)必要條件： 胎膜已破，母親有開(kāi)放的血管病理生理羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，可通過(guò)：1、

12、形成栓子2、促凝物質(zhì)3、抗原引起變態(tài)反應(yīng)4、凝血活酶凝血，纖溶激活酶不凝等阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起機(jī)體的一系列病理生理變化。臨床表現(xiàn) 休克 、DIC、 急性腎功能衰竭，但有 時(shí)并不全出現(xiàn)，不典型者僅有陰 道流血和休克。鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓 塞也可僅表現(xiàn)為一過(guò)性呼吸急促、胸悶 處理原則 立即給予吸氧、 抗過(guò)敏、解痙、抗休克、 糾正心衰、利尿、糾正酸中毒、 抗凝、抗纖溶凝血因子的補(bǔ)充、抗 感染 、結(jié)束妊娠 護(hù)理評(píng)估 了解有無(wú)發(fā)生羊水 栓塞的各種誘因，分娩 過(guò)程中出現(xiàn)休克、DIC、急性 腎功衰，嚴(yán)重者發(fā)病急驟，甚至 沒(méi)有先兆癥狀?？赡艿淖o(hù)理診斷 氣體交換受損、組織灌注量改變、有胎兒窘迫的危險(xiǎn)。羊水栓塞的預(yù)防 1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，及時(shí)處理并發(fā)癥和合并癥 2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確使用催產(chǎn)素 3、人工破膜