生兒缺血缺氧性腦病

1、新生兒缺血缺氧腦病生兒缺血缺氧性腦病 新生兒缺氧缺血腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指各種圍產(chǎn)期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停所致的胎兒或新生兒腦損傷，是導(dǎo)致 新生兒死亡和發(fā)生后遺癥的重要原因之一。一、概念生兒缺血缺氧性腦病二、HIE的癥狀及表現(xiàn)HIE根據(jù)癥狀及表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度。1、輕度：主要表現(xiàn)為興奮，易激惹。肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。輕度癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。 生兒缺血缺氧性腦病2、中度：中度患者表現(xiàn)為嗜睡或抑制，肌張力降低。吸吮反射和擁抱反射減弱，約半數(shù)病例出現(xiàn)驚厥。3

2、、重度：患者多處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟。擁抱反射、腱反射消失。瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)差。前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患者病死率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。生兒缺血缺氧性腦病病情簡(jiǎn)介患兒賀小梅毛，男，50分。因孕母患重癥肺炎，呼吸衰竭，患兒生后50分鐘要求住院觀察?；純合档?胎第2產(chǎn)，孕37+1周，孕母于10月5日因呼吸困難五天，意識(shí)不清4+小時(shí)由蓮花縣婦幼保健院轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)室，入院后診斷：1、重癥肺炎、型呼吸衰竭2、缺血缺氧性腦?。?、感染中毒性腦?。?、重度營(yíng)養(yǎng)不良，給予搶救治療，期間家屬要求積極治療孕母放棄對(duì)患兒的治療。生兒缺血缺氧性腦病昨日夜間查

3、體發(fā)現(xiàn)孕母規(guī)律宮縮，并于今日凌晨0：03經(jīng)陰道娩出患兒，產(chǎn)前胎心減慢，最低時(shí)約四五十次/分，出生時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水污染，惡臭，臍帶、胎盤情況尚可，一分鐘阿氏評(píng)分8分，膚色、肌張力各扣一分，考慮孕母產(chǎn)前有諸多高危因素，故建議患兒轉(zhuǎn)我科治療，擬“1、新生兒腦病2、足月小樣兒”于10月8日 0時(shí)55分鐘收住院。病程中，無發(fā)熱、抽搐，未開奶，無嘔吐，大便已解，小便未解。病情簡(jiǎn)介生兒缺血缺氧性腦病 體溫36，心率146次/分，呼吸50次/分，血壓64/41mmHg，體重2.475Kg，足月兒外觀，易激惹，較煩躁，刺激足底2-3下有哭聲，哭聲宏亮婉轉(zhuǎn)，全身皮膚色澤正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，前囟平軟，口唇紅潤(rùn)

4、，頸軟，胸廓無畸形，未見吸氣三凹征，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心率146次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽入院查體生兒缺血缺氧性腦病入院查體診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，臍帶殘端已結(jié)扎，無滲血，腹肌軟，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力稍降低。吸吮反射（）、握持反射（+）、擁抱反射（），覓食反射（）。輔助檢查：微量血糖2.9mmol/L，經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度為95%，身高/頭圍1.5，重量指數(shù)2.23。生兒缺血缺氧性腦病入院后：1、置監(jiān)護(hù)病房，置恒溫箱保暖；2、告病危，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度95%，予以頭罩吸氧（YZ-160型1升/分露3孔），監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氧飽和度及血壓、血糖；3、留

5、置胃管，回抽胃內(nèi)無異常。予以口腔護(hù)理及擦?。?、抗感染：頭孢替唑（因患兒經(jīng)窒息打擊后易繼發(fā)感染，且患兒免疫力低下、感染易擴(kuò)散，故予以頭孢替唑加強(qiáng)抗感染）；5、降顱壓：呋塞米；6、清除自由基：維生素C；7、完善相關(guān)檢查。 經(jīng)上述治療后2小時(shí)后，患兒目前一般情況尚可，心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度及血糖均在正常范圍內(nèi)，密切觀察患兒病情變化。生兒缺血缺氧性腦病初步診斷1、新生兒腦病2、足月小樣兒（勻稱 型）生兒缺血缺氧性腦病 住院情況10月8號(hào)9時(shí)患兒在頭罩吸氧（YZ-160型1升/分露3孔）下，血氧飽和度在95%以上，易激 惹，無發(fā)熱、抽搐，予以予以苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜。 大小便已解。 查體：反應(yīng)可，

6、彈足底1次有哭， 哭聲宏亮婉轉(zhuǎn)，全身皮膚無明顯黃染，四肢末端皮膚無發(fā)紺，前生兒缺血缺氧性腦病囟平軟，雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音，腹部平坦，肝脾無腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力稍偏高，原始反射完全。監(jiān)測(cè)血糖示均正常。予糖水5ml試喂，吸吮有力，回抽胃管未見咖啡色液體。 10月9日患兒在頭罩吸氧（YZ-160型露3孔1升/分）下血氧飽和度維持在95%以上，無激惹、發(fā)熱、嘔吐、腹脹。生兒缺血缺氧性腦病大小便正常。查體：血壓72/40mmhg，反應(yīng)好，彈足底2下有哭，哭聲宏亮婉轉(zhuǎn)，全身皮膚稍黃染，四肢肌張力正常，今天予配方奶 10ml Q3H喂養(yǎng)，吸吮有力，有嘔吐現(xiàn)象，無腹

7、脹。 10月10日 9時(shí)患兒在未吸氧下，血氧飽和度維持在95%以上，無激惹、發(fā)熱，全身皮膚輕度黃染,生兒缺血缺氧性腦病TCB168umol/L，予以雙面光療4小時(shí)退黃。今予配方奶30ml Q3H喂養(yǎng)，加用莫沙比利改善胃腸蠕動(dòng)。收到血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)示均正常。2012年10月11日16：00時(shí)收到頭顱CT示診斷新生兒腦病明確，治療上予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維生素K1、止血敏止血。患兒近2天生兒缺血缺氧性腦病未解大便，予生理鹽水清潔灌腸。12日加用丹參營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。16日今予配方奶45ml Q3H喂養(yǎng)，每3小時(shí)僅能完成約30ml奶量，無嘔吐、腹脹，回抽胃管未見異常液體，

8、余量鼻飼。18日患兒每次僅能完成約20ml奶量，余量需鼻飼完成。生兒缺血缺氧性腦病常見護(hù)理診斷/問題入院時(shí)的護(hù)理診斷/問題1、低效性呼吸狀態(tài) 與缺氧缺血引起的呼吸中樞抑制有關(guān)2、潛在的并發(fā)癥 腦水腫，與大腦缺血缺氧有關(guān)。顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血，與缺氧引起的腦水腫和腦血管損傷有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 ，與患兒吸吮能力降低有關(guān)生兒缺血缺氧性腦病入院時(shí)的護(hù)理診斷/問題4、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下、污染的羊水及胎糞有關(guān)5、恐懼（家長(zhǎng)）與病情危重及愈后不良有關(guān)6.、有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與缺氧缺血導(dǎo)致的后 遺癥有關(guān)生兒缺血缺氧性腦病常見護(hù)理診斷/問題住院后再次提出的護(hù)理診斷/問題十月十日： 7、

9、有膽紅素腦病的危險(xiǎn)十月十一日：8、有出血的危險(xiǎn) 與缺乏維生素k依賴因子有關(guān)十月十一日：9、皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理措施1、 吸氧及保持呼吸道通暢 腦組織對(duì)缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦損傷的關(guān)鍵 。在吸氧過程中要保持呼吸道通暢，保證氧氣吸入，又要防止用氧過度引起肺不張及晶體后纖維增生等不良反應(yīng) 。并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，保持血氧分壓（PaO2）在6.659.31 kPa（5070 mm Hg）以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在5.32 kPa（40 mm Hg）以下。吸痰時(shí)壓力應(yīng)13.3 kPa，吸痰過程中觀察面色、呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒在頭罩吸氧下

10、或未吸氧下，未出現(xiàn)血氧飽和度下降現(xiàn)象。（10月11號(hào)評(píng)價(jià)后遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及測(cè)血氧飽和度）生兒缺血缺氧性腦病2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保持患兒安靜，盡量少刺激。抽搐時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑給予脫水劑，如速尿、20%甘露醇靜脈推注。應(yīng)用時(shí)避免液體外滲，以免引起皮下組織壞死。密切觀察患兒的神志、反應(yīng)、前囟、抽搐、雙瞳孔大小及肢體活動(dòng)情況等，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓變化限制液體入量和控制腦水腫 新生兒心肺發(fā)育不完善，需在保證患兒對(duì)液體及能量的需要的前提下嚴(yán)格控制輸液速度和量，特別是在應(yīng)用血管活性藥時(shí)，要精確控制輸液量和速度護(hù)理評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)出血（10月18號(hào)評(píng)價(jià)后遵醫(yī)囑停用甘露醇。）生兒

11、缺血缺氧性腦病3、合理喂養(yǎng) 評(píng)估患兒的吸吮能力，吸吮及吞咽能力差的給予鼻飼；只有吞咽能力無吸吮能力的予以滴管喂養(yǎng)；既有吸吮能力及吞咽能力的直接喂養(yǎng)。并觀察有無青紫、滲奶及嘔吐現(xiàn)象。如患兒暫時(shí)喂養(yǎng)不耐受，及時(shí)補(bǔ)償能量（例如：營(yíng)養(yǎng)液）及水分。并監(jiān)測(cè)血糖變化。護(hù)理評(píng)價(jià)（每天）：患兒及時(shí)了補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分血糖一直在正常范圍內(nèi)。 生兒缺血缺氧性腦病4、預(yù)防感染加強(qiáng)新生兒室的環(huán)境管理，護(hù)理操作過程中要嚴(yán)格消毒和隔離。護(hù)理評(píng)價(jià)（每天）：暫未發(fā)生感染5、向患兒家長(zhǎng)耐心細(xì)致解答病情，以取得理解 恢復(fù)期指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握康復(fù)干預(yù)措施， 取得家長(zhǎng)的配合，促進(jìn)患兒康復(fù)， 提高患兒生存質(zhì)量。護(hù)理評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)對(duì)病情表示已明白并減輕

12、了恐懼（10月9號(hào)患兒停病危改病重，患兒病情有所好轉(zhuǎn)）生兒缺血缺氧性腦病6、早期康復(fù)干預(yù) 對(duì)疑有功能障礙者，將其肢體固定于功能位。早期給與患兒動(dòng)作訓(xùn)練和感知刺激的干預(yù)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。指導(dǎo)家長(zhǎng)耐心細(xì)致地解答病情，以取得理解。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握康復(fù)干預(yù)的措施，以得到家長(zhǎng)的配合，并堅(jiān)持定期隨訪護(hù)理評(píng)價(jià)：及時(shí)采取干預(yù)，暫未發(fā)現(xiàn)功能障礙（10月11號(hào)運(yùn)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，至18號(hào)評(píng)價(jià)未出現(xiàn)功能障礙）生兒缺血缺氧性腦病7、預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生 遵醫(yī)囑予以藍(lán)光治療，觀察黃疸有無減退予以退黃藥物（例如：茵梔黃），并補(bǔ)充核黃素光療時(shí)觀察患兒體溫、皮膚、胃腸道及大小便情況。并觀察光療后的不良反應(yīng)。密切觀察皮膚、鞏膜的色澤，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。針對(duì)病因，預(yù)防核黃疸的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：黃疸未加重，未出現(xiàn)膽紅素腦?。?1月18號(hào)評(píng)價(jià)無需光療退黃）生兒缺血缺氧性腦病8、預(yù)防出血 遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素k1；觀