營養(yǎng)風險篩選、營養(yǎng)評估

1、營養(yǎng)風險篩選、營養(yǎng)評估2006年ESPEN的概念與定義營養(yǎng)不良(Malnutrition): 因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀營養(yǎng)風險（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結局營養(yǎng)評估（Nutritional Assessment)： 由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)

2、代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用如何評估營養(yǎng)不良一項完整的營養(yǎng)評估需要結合客觀和主觀參數(shù)，但是沒有任何一個參數(shù)可以獨立地全面評估所有患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估快速鑒別出危險因素或營養(yǎng)不良的個體鑒別早期營養(yǎng)不良與預防營養(yǎng)不良篩選快速將營養(yǎng)風險的病人從正常人群眾中篩選出要求檢測：非侵入性、經(jīng)濟、快速 敏感性高 可重復性 適應范圍廣常用篩選工具MNA(Mini Nutritional Assessment, 簡易營養(yǎng)評估)NSI ( Nutrition Screening Initiative,營養(yǎng)篩檢方案) MUST (Malnutriti

3、on Universal Screening Tool，營養(yǎng)不良普遍篩選工具 )Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN) MNA 1990年建立 用于65歲以上簡單、可靠、無創(chuàng)快速20分鐘之內(nèi)完成 經(jīng)濟醫(yī)院與社區(qū)均可用篩選與評估MNA 調(diào)查內(nèi)容機體測量膳食調(diào)查整體性評估生活方式藥物使用活動能力主觀評估健康與營養(yǎng)的自我評價MNA 評分最大值30分 24 : 營養(yǎng)良好17 - 23.5 : 臨界營養(yǎng)不良 17 : 營養(yǎng)低下敏感性96%特異性 98%預測值 97%MNA 預測能力一年死亡率 23.5 - 0% 與功能密切相關與下列營養(yǎng)標記物密切相關膳食攝入, vi

4、t.D, 葉酸, 前白蛋白MNA 不足兩條項目為自主評價不能明確回答定量困難用時較長Mini Nutrition Assessment (MNA)Short Form是 MNA 簡易版6個方面MNA 做為篩選工具用時太長老年人？Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297 MNA Screening Form (MNA-SF)1. BMI (kg/m2)過去3個月體重丟失過去3個月急性病或重要應激活動能力5. 老年癡呆或抑郁癥6. 過去3個月食欲或飲食下降Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372MNA -S

5、F優(yōu)缺點更節(jié)省時間，只要611 min即可完成 敏感性：85.17%特異性：96% 相關性強 MNA-SF敏感性低 The Nutrition Screening Initiative營養(yǎng)篩檢方案1989年建立ADA, AAFP, NCAMUST Malnutrition Universal Screening Tool營養(yǎng)不良普遍篩選工具 MGA community screening tool 2000年建立提供易得到、可靠、實用的營養(yǎng)篩選工具適合不同專業(yè)人員使用 初級醫(yī)療、家庭、急性疾病、長期患者區(qū)分營養(yǎng)低下與肥胖適合成年人MUSTStep 1 BMI Step 3 Acute dise

6、ase score Step 2 Weight loss Step 4 Overall Risk Of Malnutrition0Low risk 1 Medium Risk2 or moreHigh RiskStep 5 Consider using suggested management guidelinesReassess risk category as subject moves through care settings Subjective criteria對住院病人而言預測住院時間預測出院目標死亡率對社區(qū)人群而言預測住院概率預測普通醫(yī)師隨訪概率表明適當?shù)母深A能夠提高結局MUS

7、T 的功能NRS （2002） Nutritional risk screening首次營養(yǎng)風險篩查：(國內(nèi)采用)近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復篩查一次營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002）姓名：_ 性別：_ 年齡：_歲 病床：_ 聯(lián)系方式：_ 科室名稱：_ 病例號：_ 主要診斷：1._ 2._ 3._ 營養(yǎng)風險總評分： 分 （疾病有關評分+營養(yǎng)狀況評分+年齡評分）風險初篩：以下任一項答“是”，則進入最終篩查；答“否”，應每周重復調(diào)查一次。是否？（體重/身高2，kg/m2）是 否 患者在過

8、去1-3個月有體重下降嗎？是 否 患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？是 否 患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？是 否 主要診斷：如果患者有以下疾病請在打“”，并參照標準進行評分（無為0 分）評分1 分：營養(yǎng)需要量輕度增加。髖骨折 慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者 COPD 血液透析 肝硬化 長期血液透析 糖尿病 一般腫瘤患者 評分2 分：營養(yǎng)需要量中度增加。腹部大手術 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤 評分3 分：營養(yǎng)需要量重度增加。顱腦損傷 骨髓移植 ICU 患者（ APACHE10分）小結：疾病有關評分 營養(yǎng)狀況：1、BMI （kg/m2）（體重 kg 身高 m） （2分） 小于（3分） *小結

9、分注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（30g/L，3分）2、近期（13個月）體重是否下降？（是，否）；若是體重下降 kg體重下降5%是在： 3 個月內(nèi)（1 分） 2 個月內(nèi)（2 分） 1 個月內(nèi)（3 分）*小結 分3、一周內(nèi)進食量是否減少？（是，否）如減少，較從前減少 25%-50%（1分） 50%-75%（2 分） 75%-100%（3 分） *小結 分綜合：營養(yǎng)受損評分 0分 1分 2分 3分（注：上述3個小結評分取1個最高值）年齡評分： 70歲以上（1分） 70歲以下（0分）調(diào)查者：審核者：日期：NRS （2002）營養(yǎng)風險篩查方法：

10、第一步：首次營養(yǎng)篩查。 1、是否？ 2、患者在過去3個月有體重下降嗎？ 3、患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 4、患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？營養(yǎng)篩查結果： 1、是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。 2、否：如果所有的問題回答“否”，應每周重復調(diào)查1次。 第二步：最終篩查項目 1、疾病嚴重程度2、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分3、年齡評分 疾病嚴重程度評分：患者患有多種疾病，參照表評分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因為嚴重感染入住重癥監(jiān)護室，則該患者應該判為 3分，而不是 1分。 對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)

11、并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充來彌補； 2分：患者需要臥床，如腹部大手術后。蛋白質(zhì)需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復； 3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。3 營養(yǎng)狀態(tài)受損評分： 0分：正常營養(yǎng)狀態(tài) 1分（輕度）：3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%。 2分（中度）：一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%。 3分（重度）： ，且一般情況差，或1個

12、月內(nèi)體重丟失5%（或3個月體重下降15)，或者前1周食物攝入比正常需要量減少75100。年齡評分：年齡超過70歲，風險加1分。不超過，為0分。第三步：評分方法及判斷： 1、三項評分相加：疾病嚴重程度營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分 2、結論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，結合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃?？偡种?5重度肥胖體格檢查重點WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面頭發(fā)面色眼唇舌齒齦浮腫皮膚指甲心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)實驗室分析血漿蛋白白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白視黃醇結合蛋白快速轉(zhuǎn)換蛋白氮平衡正氮平衡： 氮攝入量排出量負氮平衡： 氮攝入量 30 有生命危險,20 PINI 30 為高危

13、,10 PINI 20 為中危,1 PINI 10 為低危,而1危險性則趨于最小綜合指標利用單一指標評定人體營養(yǎng)狀況局限性強，誤差較大目前，多數(shù)學者主張采用綜合性營養(yǎng)評定方法，以提高靈敏性和特異性主觀全面評定法(Subjective Global Assessment，SGA) ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具 主要基于病史和體檢的結果SGA已作為營養(yǎng)評測理想的方法，并有助于預測不同群體病人的并發(fā)癥 SGA與一系列客觀指標，感染發(fā)生率，住院日長短以及生活質(zhì)量相關，并有較高可重復性SGASGA質(zhì)量控制不容忽視簡單的= 粗糙的問題的技巧認真對待，不錯過每一個問題的詢問同級為“惡”原則結果判斷：原則結果判斷綜合評定：級營養(yǎng)良好級輕度或中度的營養(yǎng)不良級嚴重營養(yǎng)不良缺點更多反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況 側重反應慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不能及時反應病人的營養(yǎng)狀況的變化對短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性是一個主觀評估工具，需要使用者