微生物檢驗(yàn)與臨床石屏

1、微生物檢驗(yàn)與臨床紅河州臨床檢驗(yàn)中心微生物檢驗(yàn)與臨床石屏機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存感染病因的復(fù)雜免疫力低下的人群急劇上升全民關(guān)注感染問題相關(guān)部門的重視未知病原的鑒定臨床要求有效時(shí)間內(nèi)的有效報(bào)告細(xì)菌檢驗(yàn)人員技術(shù)面和設(shè)備不能滿足臨床要求信任危機(jī)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏現(xiàn)代感染的特點(diǎn)新感染性疾病:SARS、禽流感、豬流感已被征服的疾病卷土重來：結(jié)核、性病、炭疽低免疫人群急劇上升：艾滋病、移植患者動(dòng)物微生物向人類的襲擊細(xì)菌耐藥、經(jīng)驗(yàn)性用藥失敗、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低、細(xì)菌報(bào)告至少3天，離8h出報(bào)告相差很遠(yuǎn)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏思考？我們應(yīng)該如何面對(duì)挑戰(zhàn)?微生物檢驗(yàn)與臨床石屏 抗生素的發(fā)現(xiàn)1944年Waksman自灰鏈霉菌培養(yǎng)中

2、分離出可拮抗結(jié)核桿菌的鏈霉素，于1952年榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1947年發(fā)明氯霉素1947年發(fā)現(xiàn)多粘菌素1948年發(fā)現(xiàn)金霉素1949年發(fā)現(xiàn)新霉素1950年發(fā)現(xiàn)土霉素。微生物學(xué)發(fā)展中的大事件微生物檢驗(yàn)與臨床石屏1943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色葡球菌對(duì)其產(chǎn)生抗性1947年鏈霉菌素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)菌素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)1

3、996年，發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏逐步上升到用20萬、100萬、400萬、以及更高單位才能控制，甚至對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性隨著抗生素特別是二代與三代頭孢菌素的廣泛使用，導(dǎo)致了多重耐藥菌的不斷增多并迅速擴(kuò)散，它對(duì)許多抗生素產(chǎn)生耐藥性1943年用2萬單位青霉素就能夠控制的感染抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏這些耐藥菌、尤其是多重耐藥及泛耐藥菌，已經(jīng)成為目前臨床醫(yī)生難以對(duì)付的“超級(jí)細(xì)菌”抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有抗藥基因早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與自

4、然界中的一些天然抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因.（如放線菌代謝產(chǎn)物、天然植物、中草藥等）抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏細(xì)菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是微生物進(jìn)化的結(jié)果細(xì)菌的抗藥性也是進(jìn)化選擇的結(jié)果，抗生素的濫用加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生細(xì)菌在生長(zhǎng)繁殖過程中會(huì)產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細(xì)菌被篩選出來并優(yōu)勢(shì)繁殖抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏細(xì)菌耐藥已成為21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)對(duì)人類生命健康所構(gòu)成的威脅絕不亞于艾滋病，癌癥和心血管疾病防止濫用抗生素而造成耐藥菌的出現(xiàn)及快速傳播、不斷研究開發(fā)新的抗菌藥物是戰(zhàn)勝細(xì)菌耐藥的重要途

5、徑抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十六條 三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過50種；二級(jí)醫(yī)院不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二十九條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采

6、取不同應(yīng)對(duì)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏內(nèi)容：1.血培養(yǎng)早期診斷的重要工具2.建立微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)POCT檢測(cè)項(xiàng)目3.正確把分子生物學(xué)的技術(shù)用于病原檢測(cè)4.如今的微生物室還能為臨床提供什么？微

7、生物檢驗(yàn)與臨床石屏1.血培養(yǎng)早期診斷的重要工具微生物檢驗(yàn)與臨床石屏在新形勢(shì)下重新審視血培養(yǎng)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題.血液中的微生物在3分鐘內(nèi)到達(dá)每個(gè)器官.在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時(shí)，血中循環(huán)的微生物為10cfu/ml或更多。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對(duì)以下疾病很重要 菌血癥 感染性心內(nèi)膜炎 臨床不明原因感染 假體植入后感染（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜） 靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 肺炎 血培養(yǎng)是最好的工具幫助他們用藥、減少死亡 微生物檢驗(yàn)與臨床石屏指示預(yù)后健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原菌控制在

8、原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌清除，如： 清除失敗 引流不成功死亡率與病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預(yù)后信息微生物檢驗(yàn)與臨床石屏敗血癥由感染引起的全身感染發(fā)病率上升、在致死的主導(dǎo)因素中居第十位非冠脈意外的ICU中最多見的致死因素器官功能障礙的常見誘因微生物檢驗(yàn)與臨床石屏不同部位感染敗血癥發(fā)生率微生物檢驗(yàn)與臨床石屏當(dāng)前血培養(yǎng)存在的問題采樣時(shí)污染嚴(yán)重培養(yǎng)一次陰性作為診斷依據(jù)血液與培養(yǎng)基比例不正確采樣時(shí)間不正確少做厭氧培養(yǎng)不能及時(shí)報(bào)告國(guó)際上仍然公認(rèn)血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)！微生物檢驗(yàn)與臨床石屏采血指針發(fā)熱（38。C）或低溫（36。C）寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多皮膚黏膜出血昏迷多器官衰竭，血壓降低，CRP升

9、高及呼吸快特殊患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏皮膚和環(huán)境的細(xì)菌在嚴(yán)格的消毒條件下，仍有3%5%的污染菌”： 皮膚菌表皮葡萄球菌痤瘡丙酸桿菌梭桿菌屬類白喉群環(huán)境菌：革蘭陽性桿菌、不動(dòng)桿菌微生物檢驗(yàn)與臨床石屏皮膚和環(huán)境的細(xì)菌何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？對(duì)兩次不同部位血培養(yǎng)生長(zhǎng)同一種微生物其他無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長(zhǎng)同一種微生物微生物快速生長(zhǎng)=48小時(shí)實(shí)驗(yàn)室工作人員和醫(yī)生之間進(jìn)行交流溝通，結(jié)合臨床討論這些菌意義微生物檢驗(yàn)與臨床石屏血培養(yǎng)次數(shù)病特點(diǎn) 陽性率 1套 1+2套 1+2+3套 一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎80%2

10、004年報(bào)告：163位病人，血培養(yǎng)儀微生物檢驗(yàn)與臨床石屏血培養(yǎng)次數(shù)懷疑菌血癥的成人患者：采集23套血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）嬰幼兒患者：采集兩次血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）除特殊情況外，在采集血培養(yǎng)后的23天內(nèi)，無需重復(fù)采集血培養(yǎng)可疑持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，間隔（124h）幾次取血檢測(cè)、捕捉、指導(dǎo)治療微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏思考：微生物檢驗(yàn)與臨床石屏不僅培養(yǎng)厭氧菌可幫助提高兼性厭氧菌的陽性率16%鏈球菌17%腸桿菌科細(xì)菌僅厭氧瓶報(bào)告陽性1.為什么必須同時(shí)做厭氧細(xì)菌?微生物檢驗(yàn)與臨床石屏菌血癥病原菌種類構(gòu)成需氧瓶厭氧瓶需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌病原菌培養(yǎng)

11、更完整微生物檢驗(yàn)與臨床石屏2.應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集23份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺微生物檢驗(yàn)與臨床石屏血培養(yǎng)組合的累積敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548微生物檢驗(yàn)與臨床石屏3.第一次多瓶血液培養(yǎng)的意義提高陽

12、性率識(shí)別定植菌或致病菌多瓶采樣后的以后的2-5天不需采樣,可提前獲得病原學(xué)報(bào)告微生物檢驗(yàn)與臨床石屏4.每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？答案：每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏5.應(yīng)采集多少血液？答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液

13、。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為2030ml血液）微生物檢驗(yàn)與臨床石屏6.血液在需氧瓶和厭氧瓶中分配建議常規(guī)情況下，一份血培養(yǎng)應(yīng)包括：1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶（1次穿刺）當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。注意：對(duì)于僅用需氧瓶的實(shí)驗(yàn)室來講，每次采血必須注入2個(gè)需氧瓶中以確保足夠量的采血量。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏7.采血時(shí)機(jī)？細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)在考慮使用抗菌藥物之前。立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本建議同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套以上血培養(yǎng)標(biāo)本微生物檢驗(yàn)與臨床石屏盡快送檢做血培養(yǎng)的患者多數(shù)病情危急，采血后應(yīng)立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或

14、置35孵箱中，切勿冷藏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)連續(xù)振蕩孵育和檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，每10分鐘檢測(cè)一次，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果并報(bào)告無須盲傳，減少了血培養(yǎng)污染機(jī)會(huì)2天內(nèi)可報(bào)告90%以上的陽性結(jié)果培養(yǎng)基添加多種促細(xì)菌生長(zhǎng)因子，適合各種細(xì)菌的生長(zhǎng)可進(jìn)行需氧菌、厭氧菌的培養(yǎng)，也可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告：三級(jí)報(bào)告微生物檢驗(yàn)與臨床石屏實(shí)驗(yàn)室類型:美國(guó)私立大醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院病床數(shù): 800 beds微生物標(biāo)本量: 600個(gè)標(biāo)本/天血培養(yǎng)標(biāo)本量:150 瓶/天血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)采樣:3套瓶/24小時(shí) (1個(gè)需氧瓶+1個(gè)厭氧瓶=1套)陽性結(jié)果:10-30株需氧或兼性厭氧菌/天, 2株厭氧菌

15、/月BacT/ALERT 3D 240 7臺(tái)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏實(shí)驗(yàn)室類型:美國(guó)大型獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本來源: 14家中型醫(yī)院和一些小診所微生物標(biāo)本量: 8000個(gè)標(biāo)本/天血培養(yǎng)標(biāo)本量:1400 瓶/天陽性結(jié)果:75-100個(gè)陽性結(jié)果/天BacT/ALERT 3D 240 30臺(tái) (5列,每列6臺(tái))微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏中國(guó)某三甲醫(yī)院微生物送檢標(biāo)本分布（3200床位）（40,000標(biāo)本/年）微生物檢驗(yàn)與臨床石屏我院2013年上半年送檢情況（600床位）：微生物檢驗(yàn)與臨床石屏改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室；提高血培養(yǎng)陽性率

16、，關(guān)鍵在臨床！微生物檢驗(yàn)與臨床石屏療效與藥敏試驗(yàn)結(jié)果不一致的可能原因：并非真正的致病菌實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制劑量療程問題需要聯(lián)合用藥治療過程中產(chǎn)生耐藥藥物的PK/PD特性-所致肺組織濃度 -是否進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) -藥物代謝受到干擾2.降鈣素原（PCT） 早期診斷以及監(jiān)測(cè)病情微生物檢驗(yàn)與臨床石屏2. 建立微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)POCT檢測(cè)項(xiàng)目微生物檢驗(yàn)與臨床石屏POCT （Point-Of-care Testing）概念美國(guó)國(guó)家臨床生化科學(xué)院(NACB)將POCT定義為:在接近病人治療處，由未接受臨床實(shí)驗(yàn)室學(xué)科訓(xùn)練的臨床人員或者病人（自我檢測(cè)）進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。POCT是在傳統(tǒng)、核心或中心實(shí)驗(yàn)室以外進(jìn)行的一切檢

17、驗(yàn)。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏獲得公認(rèn)的POCT革蘭染色降鈣素元(PCT)1-3-D葡聚糖試驗(yàn)(G)試驗(yàn)和GM試驗(yàn)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏臨床希望第一時(shí)間知道的信息感染或非感染細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染因?yàn)樯鲜龈腥局委煼椒ú煌⑸餀z驗(yàn)與臨床石屏PCT的臨床價(jià)值早期診斷在感染發(fā)生2-3h血漿PCT濃度就會(huì)升高.病情監(jiān)測(cè)在膿毒血癥和休克時(shí)PCT含量最高,隨著感染的恢復(fù)PCT也隨著下降.預(yù)后判斷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PCT是一個(gè)潛在的致死因子，本身不會(huì)啟動(dòng)膿毒性反應(yīng)但可放大并加重膿毒性的病理反應(yīng)，當(dāng)PCT含量升高時(shí)死亡率也升高。微生物檢驗(yàn)與臨床石屏不可能發(fā)生細(xì)菌性感染肺吸氣量損傷患者可以出現(xiàn)不鼓勵(lì)使用抗菌藥物不太可能發(fā)生

18、細(xì)菌性感染不鼓勵(lì)使用抗菌藥物可能存在細(xì)菌感染建議開始抗菌治療細(xì)菌性感染強(qiáng)烈建議開始抗菌治療PCT0.1 ng/ml0.1 ng/ml PCT0.25 ng/ml 0.25 ng/ml PCT0.5 ng/mlPCT:參考值微生物檢驗(yàn)與臨床石屏降鈣素原（PCT）作為炎性標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激后炎性標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化過程 快速、高特異性的增長(zhǎng) 在細(xì)菌感染情況下，PCT水平的增加可在感染后3至6小時(shí)內(nèi)被檢測(cè)到且隨著感染的嚴(yán)重程度而增高 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果疾病監(jiān)控中，PCT有著天然的優(yōu)勢(shì)微生物檢驗(yàn)與臨床石屏注意：引起PCT升高的非感染因素促炎反應(yīng)藥物 (OKT3, TNF, IL-2, 抗淋巴細(xì)胞球蛋白)嚴(yán)重腎衰、透析手術(shù)后，嚴(yán)重?zé)齻?，多處外傷甲狀腺?xì)胞癌，小細(xì)胞肺癌，支氣管癌長(zhǎng)時(shí)間心源性休克、失血性休克、熱休克等48h以內(nèi)新生兒粒缺移植排異反應(yīng)不會(huì)引起PCT升高64微生物檢驗(yàn)與臨床石屏1-3-D葡聚糖的臨床價(jià)值早期診斷:先于臨床診斷平均4天。敏感性和特異性:確診和高度疑