腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀

1、第十七章腎臟疾病的生物化學(xué)診斷 全國(guó)高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn) （第二版）1腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀教學(xué)目標(biāo)與要求 掌握：腎清除試驗(yàn)概念和腎小球功能試驗(yàn)，蛋白尿和微量蛋白尿?qū)δI損傷的診斷意義，尿素、肌酐及尿酸測(cè)定方法。 熟悉：尿總蛋白和尿特定蛋白的測(cè)定方法。 了解：腎臟疾病的生物化學(xué)變化，腎小管和集合管功能試驗(yàn)，尿酶對(duì)腎損傷的診斷意義。2腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀目錄返回總目錄腎臟疾病的生物化學(xué)變化1腎功能試驗(yàn)與評(píng)價(jià)2蛋白尿與腎損傷3血（尿）尿素和肌酐及尿酸測(cè)定4尿蛋白測(cè)定5小結(jié)與展望63腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀腎臟（kidney） 腎臟通過(guò)泌尿功能調(diào)節(jié)維持人體水、

2、電解質(zhì)、酸堿平衡，還通過(guò)分泌激素參與全身血壓和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。 腎臟是人體最重要臟器。第一節(jié) 腎臟疾病的生物化學(xué)變化 腎臟的結(jié)構(gòu)4腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 一、腎小球腎炎（glomerulonephritis，GN） 病因： 由糖尿病性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及過(guò)敏性紫癜等全身性疾病所引起 分類： 急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis，AGN) 急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis） 隱匿性腎小球腎炎 原發(fā)性繼發(fā)性細(xì)菌感染 、病毒感染、寄生蟲(chóng)、內(nèi)源性抗原引起的免疫學(xué)反應(yīng)等因素（一）腎小球腎炎分類5腎臟疾病的生

3、物化學(xué)診斷優(yōu)秀為微量，+為輕度增加，+為增加，+為明顯增加，+為重度增加，N為正常，為升高，為降低 表17-1 各型腎小球腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查 （二）腎小球腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查6腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀二、腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS） 由多種腎小球病變引起的臨床綜合征 典型的臨床表現(xiàn)為 ： 大量蛋白尿（3.5g/24h） 低清蛋白血癥（30g/L） 嚴(yán)重水腫和高脂血癥7腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀原發(fā)性繼發(fā)性型 型 臨床體征：“四無(wú)”，即無(wú)持續(xù)性高血壓，無(wú)血尿，無(wú)貧血，無(wú)持續(xù)性腎功能不全 。尿蛋白主要為小分子及中分子蛋白質(zhì)，系選擇性蛋白尿。 常伴有高血壓、血尿和腎功能不全。尿中

4、出現(xiàn)較大分子量蛋白質(zhì)，非選擇性蛋白尿。 (腎小球腎病)(慢性腎炎腎病)由全身性疾病或其他原因引起感染性疾病、糖尿病性腎小球硬化、腫瘤等（一）腎病綜合征分類8腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 尿蛋白 血漿清蛋白及其他 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 （二）腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查9腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿蛋白嚴(yán)重蛋白尿是腎病綜合征最主要的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。 蛋白尿3.5g/24h為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 尿蛋白選擇性指數(shù)的測(cè)定鑒別診斷原發(fā)性腎病綜合征類型：尿蛋白電泳可為明確尿蛋白的來(lái)源提供依據(jù)。 SPI0.10.2高度選擇性蛋白尿選擇性較差或非選擇性蛋白尿I型型10腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀血漿蛋白及其他 血漿清蛋白檢測(cè)血漿免

5、疫球蛋白檢測(cè) 脂質(zhì)測(cè)定腎病綜合征血漿蛋白明顯降低；清蛋白30g/L 血漿免疫球蛋白降低（IgG ） 血漿蛋白電泳可見(jiàn)清蛋白、1和-球蛋白比例下降，而2和-球蛋白比例增高 膽固醇和甘油三酯升高 原發(fā)性腎病綜合征:11腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀纖維蛋白原降解產(chǎn)物 尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物 (FDP)曾作為鑒別原發(fā)性腎病綜合征型和型的指征之一型對(duì)激素敏感，預(yù)后較佳。 型常伴高血壓、血尿、腎功能減退 ， 臨床療效較差。 12腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀三、腎功能衰竭和尿毒癥 腎功能衰竭（renal failure）是由于各種原因引起腎功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、氮質(zhì)潴留及其他各系統(tǒng)癥狀的

6、一系列臨床綜合征。 急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）13腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（一）急性腎功能衰竭 ARF是由各種病因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。 腎前性衰竭由于循環(huán)血容量不足或心排血量降低導(dǎo)致腎循環(huán)不良引起的腎衰竭。腎性衰竭（急性腎衰最常見(jiàn)類型）各種腎實(shí)質(zhì)病變引起的腎衰竭。腎后性衰竭由各種尿路梗阻引起的急性梗阻性腎病。 急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)是典型的急性腎功能衰竭，是由于各種病因引起急性腎小管缺血性或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟

7、減退的一組疾病的總稱。14腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀分期： 少尿或無(wú)尿期 多尿期 恢復(fù)期實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿生化檢查 腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管處理溶質(zhì)的能力15腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 少尿期尿量400ml/24h 尿比重降低另外，血肌酐與尿素升高尿滲透壓低于350mOsm/kg 血尿生化檢查16腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 腎小球?yàn)V過(guò)功能 內(nèi)生肌酐清除率在血肌酐和尿素在正常范圍時(shí)己顯著降低，是ATN早期診斷的靈敏指標(biāo)。 17腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀腎小管處理溶質(zhì)的能力ATN腎小管重吸收功能受損鈉重吸收尿鈉濃度 (40mmol/L)18腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（二）慢性腎功能衰竭和尿毒癥 CR

8、F是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，是指各種腎臟疾病發(fā)展至最后階段。 腎單位逐漸受損腎功能緩慢減退不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭 19腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1. 分類腎功能不全代償期腎功能不全失代償期（又稱氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期（尿毒癥早期）腎功能衰竭終末期（尿毒癥晚期）腎功能損害程度20腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿生化檢查 血生化檢查 腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管濃縮稀釋功能均減退，尿比重低1.018 最高和最低比重差0.008 尿蛋白定性可為+ + 總蛋白與清蛋白降低； 肌酐、尿素升高；pH和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽降低；血鈣降低，血磷升高 最主要的檢測(cè)指標(biāo)第十七章腎臟疾病的生物化學(xué)診斷 21腎臟

9、疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀分期內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Cr)(mol/L)血尿素(BU)(mmol/L)腎功能不全代償期501789腎功能不全失代償期501789腎功能衰竭期2544517.921.4腎功能衰竭終末期10180021.4表17-2 慢性腎功能衰竭各期腎小球功能變化22腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿毒癥（uremia） 體內(nèi)代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及與腎臟有關(guān)的多種內(nèi)分泌功能失調(diào)，而引起的一系列自體中毒癥狀。 是急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段。 23腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀四、腎小管性酸中毒 腎臟通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)

10、酸性代謝產(chǎn)物，腎小管分泌H+和重吸收HCO3-，維持機(jī)體酸堿平衡。 腎小管泌H+重吸收HCO3-功能障礙腎小管性酸中毒RTA 24腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1. RTA特點(diǎn) 未攝入或代謝產(chǎn)生過(guò)多酸性物質(zhì)仍出現(xiàn)酸中毒； 屬正常陰離子隙、高氯性酸中毒。 根據(jù)發(fā)病機(jī)制及病變部位分型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（型）近端腎小管性酸中毒（型）型與型混合型腎小管性酸中毒（型）高血鉀性全遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（型） 25腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿生化檢查 血生化檢查 腎小管功能檢查 少量小分子蛋白鉀、鈉、鈣、磷（除型）型腎小管性酸中毒者HCO3- ，I型血鉀和血氯的測(cè)定具有診斷價(jià)值酸負(fù)荷試驗(yàn)、堿負(fù)荷試

11、驗(yàn)返回章目錄26腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀第二節(jié) 腎功能試驗(yàn)與評(píng)價(jià) 腎小球功能試驗(yàn)?zāi)I小管和集合管功能試驗(yàn)?zāi)I血流量測(cè)定血尿素、肌酐及尿酸測(cè)定 腎功能試驗(yàn)：27腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀一、腎清除試驗(yàn) 測(cè)定腎單位功能最基本的方法之一 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)(min)將多少ml血漿中的某物質(zhì)全部清除由尿排出即腎清除率。 腎清除試驗(yàn)包括腎臟對(duì)菊粉、肌酐、對(duì)氨基馬尿酸、葡萄糖、滲透性溶質(zhì)、自由水等的清除。 Cx：某物質(zhì)清除率(ml/min)； Ux：尿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)； V： 單位時(shí)間尿量(ml/min)； Px： 血漿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)。 由于清除能力受個(gè)體體表面積影響，應(yīng)將清除值乘以

12、標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2/受試者體表面積而得到的的校正系數(shù)。 28腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀二、腎小球功能試驗(yàn) （一）腎小球?yàn)V過(guò)率 （二）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C29腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（一）腎小球?yàn)V過(guò)率 在單位時(shí)間(min) 內(nèi)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量(ml)。 GFR是腎功能的重要指標(biāo)之一。臨床通常以某些物質(zhì)的腎清除率來(lái)表示。反映GFR的理想物質(zhì)特點(diǎn)： 有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平 分子量小 不與血漿蛋白結(jié)合 能被腎小球自由濾過(guò)，不被腎小管重吸收和分泌 30腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1. 菊粉清除率 (inulin clearance rate, Cin) 外源性物質(zhì) 須靜脈滴注保持血中

13、濃度，易引起發(fā)熱 收集尿液操作繁雜 31腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 內(nèi)生肌酐清除率 (endogenous creatinine clearance rate , Ccr) 試驗(yàn)所用肌酐可來(lái)自內(nèi)生和外源 人體肌肉以l mg/min 速度將肌酐排入血中，血漿內(nèi)生肌酐比較穩(wěn)定，不受蛋白攝入的影響 不被腎小管重吸收 Ccr能較早反映腎小球功能損害并估計(jì)損害程度 32腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀內(nèi)生肌酐清除率 測(cè)定血肌酐（serum creatinine，SCr）和尿肌酐濃度，并根據(jù)每分鐘尿量即可計(jì)算得到Ccr。 33腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀慢性腎功能不全依據(jù)Ccr分為 10ml/min 5080

14、ml/min腎功能不全代償期 2550ml/min腎功能不全失代償期 25ml/min腎功能衰竭期(尿毒癥期)尿毒癥末期34腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（二）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C Cystatin C ( cys )，也稱胱抑素C生成速度穩(wěn)定 能夠通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜不被腎小管重吸收和分泌 是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的較理想的內(nèi)源性物質(zhì) 在監(jiān)測(cè)腎功能時(shí)是一個(gè)敏感的指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害 35腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀三、腎小管和集合管功能試驗(yàn) （一）腎近曲小管重吸收功能（二）腎小管排泌功能 （三）腎小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能（四）腎小管和集合管酸堿調(diào)節(jié)功能 36腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（

15、一）腎近曲小管重吸收功能 TmG與有效腎單位的數(shù)量和質(zhì)量有關(guān) 不能鑒別腎小球或腎小管損害 糖尿病患者慎做此試驗(yàn) 腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn) (tubular maximal glucose reabsorptive capacity , TmG) 測(cè)定腎近曲小管重吸收功能。37腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（二）腎小管排泌功能 酚紅排泄試驗(yàn) ： 腎小管對(duì)氨基馬尿酸最大排泌量試驗(yàn) ： 判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)，臨床較少用 TmPAH是測(cè)定近端小管主動(dòng)排泌功能的方法之一 38腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀(三) 腎小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能1. 尿量與尿比重 3. 尿濃縮稀釋試驗(yàn) 4. 滲透清

16、除率與自由水清除率 2. 尿滲透壓 39腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀衡量腎臟濃縮稀釋功能，作為判斷腎遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo) 尿比重測(cè)定有利于糖尿病與尿崩癥的鑒別診斷 1. 尿量與尿比重 40腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 只與溶質(zhì)顆粒的數(shù)量有關(guān)，反映尿中溶質(zhì)的濃度 2. 尿滲透壓 尿滲透壓能更好地反映腎濃縮稀釋功能 多用冰點(diǎn)下降法測(cè)定 表示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損 尿滲透壓高于血漿滲透壓：為高滲尿，表示尿己濃縮低于血漿滲透壓：為低滲尿，表示尿己稀釋與血漿滲透壓相等：為等滲尿，41腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀3. 尿濃縮稀釋試驗(yàn) 在日?；蛱囟l件（飲水或禁水）下，再按一定方法收集受試者尿液測(cè)定尿量、滲透壓或

17、比重，以判斷腎臟對(duì)尿液的濃縮稀釋功能。 簡(jiǎn)便易行 目前多采用簡(jiǎn)化的濃縮稀釋試驗(yàn)，即讓受試者正常飲食，觀察24h尿量和尿比重的變化，從而觀察自身調(diào)節(jié)。42腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀4. 滲透清除率與自由水清除率 即等滲尿量，表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去。 主要取決于腎的濾過(guò)功能和重吸收功能。 滲透清除率(clearance osmotic , Cosm)43腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀自由水清除率 (free water clearance , CH20)正值 腎稀釋能力 負(fù)值 腎濃縮能力 持續(xù)接近于或等于0 腎功能嚴(yán)重受損 CH20連續(xù)監(jiān)測(cè)，有助于急性腎功能衰竭的早期診斷

18、及預(yù)后判斷。Uosm為尿液滲透壓，Posm為血漿滲透壓，PCr為血肌酐含量。 V為每分鐘尿量44腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（四）腎小管和集合管酸堿調(diào)節(jié)功能 1尿H+總排泄量 2. 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn) 3. 碳酸氫根負(fù)荷試驗(yàn) 45腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1尿H+總排泄量 慢性腎功能不全 H+排泄功能 磷酸鹽、硫酸鹽和有機(jī)酸滯留 代謝性腎性酸中毒 46腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn) 又稱酸負(fù)荷試驗(yàn) 服用氯化銨2h后 尿pH 5.5，提示腎遠(yuǎn)端小管酸化功能障礙 在67之間，有助于遠(yuǎn)端小管酸中毒的診斷 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)會(huì)加重酸中毒，故僅適用于不完全性遠(yuǎn)端小管酸中毒。對(duì)己有明顯代謝性酸中毒者

19、不宜做此試驗(yàn)。 肝功能不全者 改做氯化鈣試驗(yàn)。 47腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀3. 碳酸氫根負(fù)荷試驗(yàn) 又稱堿負(fù)荷試驗(yàn) 近端小管酸中毒，排泄分?jǐn)?shù)常0.15 遠(yuǎn)端小管酸中毒，排泄分?jǐn)?shù)常0.05 返回章目錄48腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀第三節(jié) 蛋白尿與腎損傷 微量蛋白尿蛋白尿 尿酶 49腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀一、蛋白尿 (proteinuria) 尿液中蛋白質(zhì)超過(guò)150mg/24h 超過(guò)100mg/24h時(shí)，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性符合以上任一條件，即為蛋白尿。50腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀根據(jù)發(fā)生的病理生理機(jī)制：腎小球性 腎小管性 分泌性 溢出性 組織性 分類51腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（一）腎

20、小球性蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷或缺陷導(dǎo)致血漿蛋白大量濾入原尿，超過(guò)腎小管重吸收能力而產(chǎn)生的蛋白尿。 包括：清蛋白 (albumin，Alb) 轉(zhuǎn)鐵蛋白 (transferrin, TRF) 免疫球蛋白 (IgG 、IgA 、IgM) 2 - 巨球蛋白 (2 - macroglobulin , 2-MG) C352腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 腎小球毛細(xì)血管壁具有超濾作用，血漿蛋白能否通過(guò)腎小球至尿中，取決于毛細(xì)血管的通透性、血漿蛋白分子的大小和電荷的多少，因此腎小球毛細(xì)血管壁實(shí)際上對(duì)血漿蛋白能否通過(guò)具有選擇性。 選擇性蛋白尿 腎小球損傷較輕（電荷屏障損傷），尿液中以40kD 90kD的中分

21、子量的清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等出現(xiàn)。 非選擇性蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)屏障嚴(yán)重?fù)p傷，尿液中有高分子量免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、C3和中分子量的清蛋白， 以及小分子量的2-微球蛋白等。 53腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀臨床檢測(cè)-選擇性指數(shù)測(cè)定(selective proteinuria index, SPI) 采用尿免疫球蛋白G（IgG ，分子量150kD) 與轉(zhuǎn)鐵蛋白配對(duì)，將兩組不同蛋白質(zhì)的腎清除率之比，定為蛋白尿的選擇性指數(shù)。 SPI0.2 選擇性蛋白尿， 腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好；SPI0.2 非選擇性蛋白尿， 腎小球損害較重，預(yù)后大多不良。 54腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀（二）

22、腎小管性蛋白尿 正常情形下經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的中小分子蛋白質(zhì)幾乎完全被腎小管重吸收。 當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收障礙，小分子量蛋白質(zhì)遂自尿中排出，稱為腎小管性蛋白尿。 腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)病變 重金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素類引起的腎間質(zhì)損傷 器官移植排斥反應(yīng) 55腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀腎小球性微量蛋白尿 常規(guī)定性或定量方法難以檢出的腎小球性蛋白尿 二、微量蛋白尿診斷腎小球早期損傷的標(biāo)志蛋白質(zhì) 尿微量清蛋白的檢出說(shuō)明腎小球有輕度損傷（糖尿病腎病、高血壓腎病的早期診斷）當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG、IgA增高腎小球嚴(yán)重病變時(shí)如腎衰，尿中IgM增高56腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 一組可自由

23、通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜、能被腎近曲小管完全重吸收的蛋白質(zhì)，包括2-微球蛋白、1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶、尿蛋白等，是腎近曲小管受損的早期生化診斷指標(biāo)。 腎小管性微量蛋白尿： 57腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1. 2-微球蛋白 ( 2- microglobulin， 2- M) 所有有核細(xì)胞膜上I 型組織相容性抗原的輕鏈蛋白 正常人 2- 微球蛋白生成量約150200 mg/d 分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，99.9 %在腎近曲小管被重吸收，0.1 %由終尿排出體外 58腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 尿液2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的 靈敏和特異指標(biāo)。 腎小管重吸收2- M的閾值為

24、5mg/L 血2-M5mg/L 時(shí)，尿2- M升高才反映腎小管損傷 臨床意義： 59腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 血清(漿) 2- 微球蛋白可較好地評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。 腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 腎移植后排異反應(yīng) 血2- M 升高，比血肌酐更明顯 臨床意義： 60腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 多種全身性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、惡性腫瘤、AIDS等) 2-M 生成明顯增加 ,導(dǎo)致血 和尿2-M升高，故2-M 的特異性較差。 臨床意義： 61腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 1-微球蛋白(1- microglobulin ，1- M) 亦稱HC蛋白 (heterogeneous in cha

25、rge，或human complex forming)以游離狀態(tài)或與高分子蛋白（IgA 或Alb) 結(jié)合兩種形式存在于血液中 是肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白 62腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿液1- M 升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。 1-M 產(chǎn)生較恒定，不受尿pH等因素的影響，故尿1- M 比尿2- M 更敏感地反映腎小管早期損害。 臨床意義： 63腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 血清1-M 升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率降低。 Ccr 100ml/min 血清1- M 血清1-M可用以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能，且比血Ccr和2-M更靈敏。 血清(尿)1- M ，表明腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小

26、管重吸收功能受損。 臨床意義： 64腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變（如重癥肝炎、肝壞死等） 可導(dǎo)致1-M 生成減少，使血清1-M 降低。 臨床意義： 65腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀3. 視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein , RBP) 由肝臟合成，與視黃醇結(jié)合，為視黃醇(維生素A) 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 血漿中與前清蛋白結(jié)合形成復(fù)合體，不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)。 尿RBP是早期腎小管損傷的指標(biāo)之一，其排泄量與腎小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)。 特異性較高，臨床上惟有腎功能衰竭能使血清RBP增高。 66腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀4. Tamm-Horsfall蛋白 腎小管髓

27、袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白 具有阻止水的重吸收而參與原尿稀釋-濃縮功能 小管間質(zhì)病變 THP漏入間質(zhì) 機(jī)體免疫反應(yīng) 抗THP抗體 常用來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)曲小管的功能：TH蛋白是管型的主要成分： 腎病綜合征、腎小管損害、腎結(jié)石等時(shí)增高，原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎、腎功能衰竭等時(shí)減低。67腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀5. 其他小分子蛋白 溶菌酶(lysozyme , Lys) 是吞噬細(xì)胞溶酶體中的一種堿性蛋白，臨床意義同2-M和1-M。特異性較差。 尿蛋白-1 (urine protein)又稱Clara細(xì)胞蛋白(Clara cellprotein)，因其相對(duì)分子質(zhì)量約為16kD，故簡(jiǎn)稱為C16

28、 。敏感性高，是腎近曲小管早期和輕微損傷的最敏感指標(biāo)。 68腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀三、尿酶 正常人尿液中含酶量極少。 當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞損傷后釋放入尿，使尿酶活性發(fā)生改變，可反映腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能。 69腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 （N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG） 尿路中NAG 主要存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞中。 尿NAG為診斷多種早期腎損傷的理想檢測(cè)指標(biāo)之一。各種腎實(shí)質(zhì)性疾患引起的腎小管損傷都可使尿NAG升高。 有助于排異反應(yīng)早期診斷。 測(cè)定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。 慢性腎功不全時(shí)，尿NAG減低。 臨床意義：

29、 70腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 其他尿酶 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(- glutamyl transpeptidase，-GT) 亮氨酸氨基肽酶 (leucine aminopeptidase , LAP) 組織蛋白酶B (cathepsin B) 丙氨酸氨基肽酶 (alanine aminopeptidase , AAP) -葡萄糖苷酸酶 (-glucuronidase,GRS) 堿性磷酸酶 (alkaline phosphatase , ALP) 中性刷狀緣肽鏈內(nèi)切酶（neutral endopeptidase，NEP） 乳酸脫氫酶同工酶（lactate dehydrogenase，LDH）

30、返回章目錄71腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀第四節(jié) 血（尿）尿素和肌酐及尿酸測(cè)定 尿素(urea)又稱脲，是體內(nèi)氨基酸分解代謝的終末產(chǎn)物，不與血漿蛋白結(jié)合，相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H為60，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而從尿液中排泄。 血尿素的濃度取決于機(jī)體氮分解代謝能力和腎臟的排泄能力。 一、血（尿）尿素測(cè)定72腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀直接法 二乙酰一肟法 間接法（酶法） 脲酶-波氏比色法 脲酶-谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)法 離子選擇性電極法 （一）尿素測(cè)定方法概述73腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 二乙酰一肟在強(qiáng)酸條件下與尿素直接作用，縮合成紅色的4，5-二甲基-2-氧咪唑化合物，產(chǎn)生顏色反應(yīng)。 二乙酰一肟法:74腎臟疾病的生物

31、化學(xué)診斷優(yōu)秀 主要利用脲酶催化水解尿素生成2分子氨及1分子CO2，氨在堿性介質(zhì)中與苯酚及次氯酸鈉反應(yīng)，經(jīng)亞硝基鐵氰化鈉催化生成藍(lán)色的吲哚酚陰離子，藍(lán)色吲哚酚的生成量與尿素含量成正比。 脲酶-波氏比色法:75腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀脲酶/谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)法: 主要利用脲酶催化水解尿素生成2分子氨及1分子CO2，氨在-酮戊二酸和還原型輔酶存在下，經(jīng)谷氨酸脫氫酶催化生成谷氨酸與氧化型輔酶。 還原型輔酶在340nm波長(zhǎng)處有吸收峰，其吸光度下降的速率與待測(cè)樣品中尿素的含量成正比。 76腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀方法評(píng)價(jià) 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 二乙酰一肟法 方法簡(jiǎn)便，但試劑具毒性和腐蝕性。紅色產(chǎn)物光敏，易褪色，

32、臨床已不使用。 血液尿素濃度增高可見(jiàn)于高蛋白飲食（生理性）；病理性主要見(jiàn)于腎前因素引起的失水過(guò)多，腎性因素如急性腎小球腎炎、，腎后因素如膀胱腫瘤等。 尿素減低主要有妊娠、嚴(yán)重肝病等。脲酶-谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)法 無(wú)毒性、特異性高，但易受到內(nèi)源性NH3、外源性NH3和內(nèi)源性丙酮酸的干擾，使測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生正誤差。適合于自動(dòng)化分析儀的應(yīng)用 。 （二）方法學(xué)評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 尿素測(cè)定方法學(xué)與應(yīng)用評(píng)價(jià)返回章目錄77腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 肌酐(creatinine，Cr)是肌酸代謝的終末產(chǎn)物，基本不受腎外因素影響。血肌酐濃度主要取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力，在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。二、血（尿）肌酐測(cè)定

33、78腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 堿性苦味酸比色法：需去除蛋白質(zhì) 酶法：肌氨酸氧化酶、肌酐亞氨水解酶法 高效液相層析法：需特殊設(shè)備，臨床使用困難 毛細(xì)管電泳法：臨床應(yīng)用較少 （一）肌酐測(cè)定方法概述79腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀堿性苦味酸法測(cè)定血（尿）肌酐: 自動(dòng)生化分析儀根據(jù)肌酐與堿性苦味酸反應(yīng)生成桔紅色苦味酸肌酐復(fù)合物的速度與假肌酐不同，而設(shè)置適宜的檢測(cè)時(shí)間。 80腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀血（尿）肌酐酶法測(cè)定: 546nm處測(cè)定吸光度，且吸光度值與肌酐含量成正比 EHSPT：苯胺衍生物81腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀去蛋白堿性苦味酸法 反應(yīng)溫度在10以下，可抑制Jaff反應(yīng)；測(cè)定管呈色隨時(shí)間延

34、長(zhǎng)而增加，需在加顯色劑后30min內(nèi)完成比色。 容易受外源性物質(zhì)干擾。不去蛋白速率法 可消除生理濃度的葡萄糖、維生素C和蛋白質(zhì)等干擾，溶血標(biāo)本和高膽紅素標(biāo)本有較強(qiáng)負(fù)干擾。肌氨酸氧化酶法 清除內(nèi)源性肌酸、肌氨酸以及抗壞血酸的干擾，準(zhǔn)確性好 。線性范圍寬，04420mol/L。 （二）測(cè)定方法學(xué)評(píng)價(jià) 返回章目錄82腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 尿酸(uric acid , UA) 是嘌呤代謝產(chǎn)物，可來(lái)自機(jī)體本身或食物中嘌呤的分解代謝。進(jìn)入原尿的尿酸90%左右被腎小管重吸收。 血尿酸濃度主要受腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的影響，因此血尿酸水平可作為評(píng)估腎功能損傷的指標(biāo)之一。 三、血（尿）尿酸測(cè)定8

35、3腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 磷鎢酸法 尿酸酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)法（一）尿酸測(cè)定方法概述84腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀磷鎢酸還原法: 無(wú)蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下被磷鎢酸氧化成尿素囊和二氧化碳，而磷鎢酸則被還原為鎢藍(lán)，尿酸含量與鎢藍(lán)的吸光度成正比。85腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿酸酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)法: 尿素酶氧化尿酸，生成尿囊素和H2O2，在過(guò)氧化物酶催化下，H2O2使3，5-二氯-2-羥苯磺酸和4-氨基安替比林縮合成紅色醌類化合物，尿酸濃度與吸光度成正比。 86腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿酸測(cè)定主要用于各種高尿酸血癥，以及由此導(dǎo)致的痛風(fēng)癥。 增高主要見(jiàn)于腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷；痛風(fēng)；服用利尿劑

36、 減低主要見(jiàn)于腎小管重吸收功能損害；肝功能嚴(yán)重?fù)p害 在正常飲食情況下，男性女性，成人兒童（二）臨床應(yīng)用87腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀磷鎢酸法 方法繁瑣，需手工操作。 易造成尿酸假性增高。 臨床已較少應(yīng)用。 尿酸酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)法 第一步反應(yīng)特異性高。 過(guò)氧化物酶特異性差。 內(nèi)源性、外源性干擾較多。（三）尿酸測(cè)定方法評(píng)價(jià)返回章目錄88腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀第五節(jié) 尿蛋白測(cè)定 正常人每日自尿中排出蛋白上限不超過(guò)150mg，其中主要為清蛋白，其次為糖蛋白和糖肽。 89腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀三氯乙酸法雙縮脲比色法考馬斯亮藍(lán)法鄰苯三酚紅鉬法 一、尿總蛋白測(cè)定90腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿微量

37、清蛋白測(cè)定 測(cè)定方法 免疫透射比濁法 靈敏度較高， 檢出量可達(dá)ng/mL水平 臨床價(jià)值 尿微量清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白是診斷腎小球早期損傷的標(biāo)志蛋白質(zhì) 推測(cè)腎小球?yàn)V膜的損傷程度 二、尿特定蛋白測(cè)定91腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 酶聯(lián)免疫吸附法膠體金診斷試紙免疫比濁法 92腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿2-微球蛋白測(cè)定 放射免疫法酶聯(lián)免疫吸附法特定蛋白檢測(cè)儀法 檢測(cè)速度快、靈敏度和準(zhǔn)確度高 2-M 在無(wú)菌、pH6的尿液中較穩(wěn)定 93腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿1-微球蛋白測(cè)定 臨床主要采用速率散射比濁法原理的特定蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)。 尿1-M 在 pH4.06.0范圍內(nèi)比較穩(wěn)定，不受pH影響。94腎

38、臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定 檢測(cè)方法 放射免疫法 酶聯(lián)免疫吸附法 免疫比濁法 尿RBP在堿性環(huán)境中較2-M穩(wěn)定，在37溫度下亦不分解。 (簡(jiǎn)便；較高靈敏度、重復(fù)性和準(zhǔn)確性) 95腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀尿Tamm-Horsfall蛋白測(cè)定 檢測(cè)方法 放射免疫法 酶聯(lián)免疫吸附法 酸性尿液放置24h后含量明顯降低，可能因該蛋白聚合成團(tuán)沉淀引起。所以，測(cè)定前須將尿液混合均勻。返回章目錄96腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀【病例分析】 張某，女性，70 歲，2009年3月11日上午11: 20收治入院。 主述：反復(fù)泡沫尿十年余，納差、胸悶、乏力近2周?；颊哂?998年4月，無(wú)明顯誘因下出

39、現(xiàn)泡沫尿，伴晨起眼浮腫，去某醫(yī)院就診，尿液檢查顯示蛋白+ +，紅細(xì)胞+ +，診斷為“腎炎”，治療2周后癥狀有所緩解。近12年來(lái)常感乏力心悸，夜尿增多，并時(shí)有泡沫尿，尤其在感冒或勞累后加重，尿液蛋白在+ + +、紅細(xì)胞+ +間波動(dòng)。兩周前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、體溫高達(dá)39，經(jīng)治療后患者出現(xiàn)納差、惡性嘔吐、尿少（24h 尿量約300ml），動(dòng)則胸悶氣促，夜間不能平臥。故來(lái)就診，體溫37.90，脈搏95次/分，呼吸24次/分，血壓23/14kPa；雙下肢浮腫（+）。行血、尿常規(guī)檢查見(jiàn)表17-3；腎功能、電解質(zhì)檢查見(jiàn)17-4；血清甲狀旁腺素檢查為213pg/ml；B型超聲示雙腎縮??；心電圖示左室高電壓

40、和ST-T改變；心動(dòng)超聲示少量心包積液。97腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀表17-3 血、尿常規(guī)檢查結(jié)果項(xiàng)目測(cè)定值參考值血液紅細(xì)胞(RBC，1012/L)血紅蛋白(HGB，g/L)尿液紅細(xì)胞(尿RBC，/HP)尿蛋白(尿PRO，g/L)2.2261561.13.56.00120180030.1598腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀表17-4 血液腎功能及電解質(zhì)檢查結(jié)果項(xiàng)目測(cè)定值參考范圍尿素（Urea）(mmol/L)20.62.57.1肌酐(Cr)(mol/L)88753.0115.0尿酸（UA）(mol/l)564160430內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）(ml/min)1580120鉀（K+）（mmol/

41、L）6.83.505.10鈉(Na+)（mmol/L）135130147氯(Cl-)（mmol/L）10095.0108.0鈣(Ca2+)（mmol/L）1.762.002.75磷(P) （mmol/L）2.210.801.60二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)1521.031.099腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀【病案分析】入院初步診斷 慢性腎小球腎炎 慢性腎功能衰竭并發(fā)左心衰竭 電解質(zhì)紊亂 100腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀1. 慢性腎功能衰竭(CRF)診斷分析 CRF的診斷： 主要依據(jù)慢性腎臟疾病史，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐、尿素增高。 本患者符合上述診斷依據(jù)，而且臨床出現(xiàn)貧血、雙腎萎縮，故CRF診

42、斷可確立。 CRF的實(shí)驗(yàn)室診斷示本患者己屬尿毒癥期。 101腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀2. 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) 貧血是CRF必有的癥狀，可作為鑒別急慢性腎功能衰竭的 參考指標(biāo)之一。 CRF患者因消化道癥狀攝入食物減少往往存在營(yíng)養(yǎng)不良， 因而血漿清蛋白偏低。 CRF患者因高磷、低鈣血癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清 甲狀旁腺素增高。 CRF患者不同程度地存在電解質(zhì)紊亂。 酸中毒也是CRF的常見(jiàn)并發(fā)癥。102腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀【診斷結(jié)論】 慢性腎功能衰竭（CRF） 103腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀Case 17-2 Li is a 10 year old male with edema, hema

43、turia 8 days and progressive oliguria 6 days. Clinical symptoms : Children have throat discomfort, no drug history, mental illness has been somewhat less appetite in two months. Children with inflamed tonsils, getting up early morning eyelid edema, pulse 87 beats/min, blood pressure 147/80mmHg. Deve

44、loped normally, nutrient medium, serious illness tolerance, the spirit of poor, eyelid edema, slightlypale conjunctiva, sclera without yellow dye. Pharynx slightly bloodshot, I-tonsils swollen, no purulent secretions, mucous membrane bleedingpoint no. Cardiopulmonary no abnormalities. Both lower ext

45、remity edemacan be concave.104腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀Laboratory test(1) Urinalysis: specific gravity 1.010, urine red blood cell 10-12/HP, urine leukocyte 1-4/HP, urinary protein (+), 24-hour urine protein quantity 2.2g; blood count: red blood cells 2.81012/L , white blood cells 11.1109/L, neutrophils 80%, ly

46、mphocytes 16%, monocytes 2%, platelets 207109/L, erythrocyte sedimentation rate 110mm/h.(2) Blood biochemistry: urea 37.0 mmol/L; creatinine 550.12mol/L; total protein 60.9g/L, albumin 35.4g/L; complement C3 0.48g /L, anti-ASO: 800IU/L.105腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀Pathogenesis Streptococcal infection of the acut

47、e glomerulonephritis (AGN), the early onset of decline in the concentration of complement can occur, in particular the complement C3, C4 concentration decline was more marked, so activate the classical and alternative pathway is activated, causing the blood circulation immune complexes. Exist in pat

48、ients with streptococcal glomerular antigens, complement C3 particles and complement the calm, polymorphonuclear leukocytes and mononuclear cell infiltration of these substances so that glomerular capillary endothelial cell proliferation, swelling, resulting in varying degrees of capillary lumen occ

49、urred obstruction; proliferation of mesangial cells, swelling, accompanied by inflammatory cell infiltration and deposition of complexes, so that within the glomerular capillary blood flow impeded, causing ischemia, so that glomerular filtration rate.106腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀 Most patients with chronic nephr

50、itis disease of unknown etiology, 20% comes from the changes in acute glomerulonephritis, may be caused by a variety of bacteria, viruses or parasites and other infections through the immune mechanism, inflammatory mediators and non-immune mechanismscause glomerular mesangial proliferation, focal sc

51、lerosis, glomerularfibrosis, which may eventually develop into renal cortical thinning, atrophy of glomerular capillary loop, seriously affect the glomerular function.107腎臟疾病的生物化學(xué)診斷優(yōu)秀Diagnostic Criteria AGN often seen in the incidence of infection, mainly after the streptococcal infection, an immune complex glomerulonephritis. A typical AGN can