血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位課件

1、血液凈化在ICU治療膿毒癥中地位膿毒癥嚴(yán)重病理因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR重癥胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急診搶救維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合ICU綜合救治 病因 阻斷病程 臟器功能維持有關(guān)膿毒癥名詞概念膿毒癥(Sepsis)：由已證實(shí)的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)急性改變。膿毒性休克(Septic Shock)：嚴(yán)重膿毒癥的一種亞型；容量復(fù)蘇無效性低血壓；血管活性藥有效性低血壓。SIRS是機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)對

2、等的局部反應(yīng)?？煽氐娜矸磻?yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)程度加重，形成全身反應(yīng)，機(jī)體仍能保持平衡。失控的全身反應(yīng)：炎癥與抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度的全身反應(yīng)即SIRS。過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低，Sepsis機(jī)會增加或加重。Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001.12 美國華盛頓一般指標(biāo)：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快、 呼吸急促，白細(xì)胞改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌注改變，尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等Sepsis分階段診斷系統(tǒng)P

3、IRO 希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition 素因炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult 感染檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response 反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(特異性介質(zhì))。Organ dysfunction器官功能障礙動態(tài)檢測機(jī)體細(xì)胞對損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)SEPSIS與MODS防治策略病因治療阻斷病程治療器官功能保護(hù)和支持(1) 在診斷后的第一個6小時內(nèi)早期目標(biāo)性復(fù)蘇；(2) 在進(jìn)行抗生素治療前明確病原微生物

4、；(3) 廣譜抗生素的早期使用；(4) 適時的根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料改用窄譜抗生素；(5) 根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行常規(guī)710天抗生素治療；(6) 在權(quán)衡治療方法的利弊后進(jìn)行針對病因治療； (7) 晶體液和膠體液的平衡補(bǔ)充；(8) 進(jìn)行積極的液體補(bǔ)充以恢復(fù)正常的平均循環(huán)充盈壓；(9) 優(yōu)先選擇去甲腎上腺素、多巴胺等縮血管藥物；(10)慎重選擇療效未明確的抗利尿激素；(11)避免以保護(hù)腎功能為目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可嘗試有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以將超正常氧輸送為目的的治療；(14)在重癥膿毒血癥和死亡率極高的病人可使用重組活性C蛋白；(15)改善組織的低灌注，在沒有

5、冠狀動脈疾病或急性出血時，維持血紅蛋白在79g/dL；(16)合理的應(yīng)用新鮮冰凍血漿和血小板；抗凝；(17)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時采用小潮氣量和吸氣平臺期壓力限制的呼吸模式；(18)在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥時采用最小的呼氣末正壓；(19)在沒有禁忌時采用半臥位體位；(20)盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑； (21)控制血糖小于150mg/dl； 中等劑量糖皮質(zhì)激素；(22)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和間斷性血液透析的交替使用； (23)在血液pH值大于7.15時避免使用碳酸氫鹽；(24)積極預(yù)防深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍；指 南2004年2008年恢復(fù)組織灌注和氧供臟器功能保護(hù)

6、與支持維持血流動力學(xué)降低血管通透性調(diào)節(jié)凝血平衡改善氧代動力學(xué)1.改善微循環(huán)灌注：灌注容量：維持有效血容量 (CVP812cmH2O, PAWP18mmHg)，可給予新鮮血漿和代血漿，注意晶體和膠體的比例。灌注壓：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺維持。 （心泵功能和血管張力維持）2. 恢復(fù)凝血平衡失血凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子內(nèi)源性凝血障礙DICDIC抗凝原則：高凝期使用肝素，纖溶期亦可使用，但劑量減少。血小板、新鮮血或血漿、凝血因子及凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充。 抗凝治療肝素抗凝：高凝、低凝肝素治療劑量23mg/kg；小劑量1mg/kg血小板 20000/mm3 (20 109/L)，必須補(bǔ)充2000050,

7、000/mm3 (2050 109/L)，存在出血風(fēng)險，必要時補(bǔ)充50,000/mm3 50 109/L，動態(tài)觀察3.改善組織順應(yīng)性：白蛋白利尿劑。降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎。連續(xù)性血液凈化（液體置換）。降低肺動脈壓力：擴(kuò)血管藥物(PEG等)。4.器官功能支持：心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。呼吸功能：氧療、機(jī)械通氣。胃腸道功能：生大黃鼻飼或灌腸腎臟功能：早期使用速尿，CRRT 。膿毒癥與腎功能衰竭之間的異同“Uremia”尿毒癥：慢性；急性腎衰Organ dysfunction induces “toxemia”器官功能不全導(dǎo)致的“毒血癥”“Toxemia” induces wides

8、pread injury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷Use Hemofiltration血濾可以清除Continuous removal beneficial持續(xù)清除是有益的“Sepsis”膿毒癥：急性O(shè)rgan dysfunction induces “toxemia”“毒血癥”導(dǎo)致器官功能不全“Toxemia” induces widespread injury毒血癥導(dǎo)致的廣泛損傷Use Hemofiltration？血濾清除效率及機(jī)制？Continuous removal beneficial ?持續(xù)地清除是否有益？膿毒癥中有害因子 TNF (17,500-trimer)IL-1 ( 17,00

9、0); IL-8 (9,000); IL-6 (22,000)補(bǔ)體: Factor D ( 25,000), C3a, C5a ( 11,500)TxB2, PGE2 (500)PAF: ( 600)其它：血管激動腸肽，血管活性藥物，內(nèi)皮素，心肌抑制因子5000Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF

10、,antioxidants,IFN/休克(微循環(huán)) MODS炎癥平衡液體平衡凝血平衡代謝平衡免疫平衡發(fā)生在ICU的ARF八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開始發(fā)展腹透仍占一定比例發(fā)生在ICU的ARF九十年代末期CRRT 西歐 40% 北美 15% 亞洲 10% 腹透在這個領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純 ARF.發(fā)生在ICU的ARF 近十年CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化治療 MOST多器官功能支持治療（腎臟支持）CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CBP在ICU中應(yīng)用(一)急性腎功能衰竭

11、復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF 伴MODS的ARF擠壓傷綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)CBP在ICU中應(yīng)用(二)中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CBP在ICU中應(yīng)用(三)腎病綜合癥無法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫、ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷CBP在ICU中應(yīng)用(四)SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時期）MODS/MOFCRRT序列CAVH Kramer(1977)CVVH Bambauer-Bischoff(1981)CVVHD Uldall(1987)CVVHDF Ronco(1

12、994)SCUF Paganini(1980)11月21日11月28日12月2日12月4日12月6日12月8日12月10日12月11日CVVH動物實(shí)驗(yàn)Bellomo選擇體重20KG的狗使用2L/hr的超濾量血流速度為200ml/min，采用前置換小分子物質(zhì)的清除率（SC） 80ml/kg/hrBellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436內(nèi)毒素血癥MAP影響Time after IV LPS (minutes)MAP(mmHg)p 0.05Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436高容量血液濾過(HVHF)這一術(shù)語由G

13、rootendorst 首次在1992年提出選擇動物為體重在3639公斤的豬靜脈給予內(nèi)毒素造成內(nèi)毒素血癥血流速300 ml/min，超濾速率6000 ml/hr多聚砜膜濾器，前置換給予置換液Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992(1)HVHF與右室射血分?jǐn)?shù)p0.001Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992HVHF與平均動脈壓p0.001Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992膿毒癥濾液對平均動脈壓影響2L Normal UF2L LPS UFChange

14、 in MAP(mmHg)Grootendorst et al, J Crit Care 1993p 0.05HVHF對缺血性腸道損傷療效HVHFNo CVVHGut injuryscore粘膜損傷糜爛潰瘍穿孔p 0.05Grootendorst et al. Shock 1994HVHF vs. CVVH一項(xiàng)10個病人的試驗(yàn)患者感染性休克和急性腎功能衰竭使用AN69的濾器，血流速: 300 ml/minUF 6 L/hr、1L/hr，持續(xù)8小時置換液: 2 L/hr前置換，4L/hr后置換去甲腎上腺素生理指標(biāo)：血流動力學(xué)的影響生物學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子Cole, Bellomo et a

15、l. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986 去甲腎上腺素需求量Change (g/min)over 8 h.p 0.02Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986 C3ang /mlp 0.017*TIME (hrs.)Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986 C5ang/mlTime (hrs.)*p0.017Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001TNFpg

16、 / mlTIME (hrs.)Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001IL-8pg / mlTIME (hrs.)*p 0.05Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001HVHF: 血清和濾液C3ang/mlTIME (hrs.)Maximum C3a Clearance = 3.3 mil/min Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001結(jié) 論高容量血濾對感染中毒性休克病人在一段時間內(nèi)是有益的，這一點(diǎn)與動物試驗(yàn)結(jié)果類似使用AN69的濾器，對于分子量8

17、9千道爾頓的物質(zhì)主要是靠黏附來清除，而不是靠濾出聯(lián)合血漿濾過黏附(CPFA)優(yōu)點(diǎn) 體內(nèi)所有的血漿都變得可以用于凈化治療，治療可以持續(xù)；細(xì)胞與吸附罐之間沒有相互反應(yīng)(2)SorbentSorbent PlasmafilterDialysate Out + Uf 2-8 ml/minDialysate In 30 ml/min Blood OutPlasmafiltrate30-40 ml/minCVVHDFBlood In100-200ml/minCPFASite 1 Site 2 Site 3Site 4Site 5Ronco, Brendolan, Lonnemann, Bellomo, e

18、t al. Crit Care Med 2002; 30: 1250-1255CPFA: 體外黏附細(xì)胞因子Tetta et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1458-64Resin: XAD 1600CPFA：TNF黏附清除U/milTetta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533CPFA療效% survivalp =0.004DaysTetta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533聚酰胺超高通量濾器+CVVH1L/hr超濾量時，細(xì)胞因子及蛋白的清除Note low IL-8 clearanceUchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-655(3)聚酰胺超高通量濾器+HVHFLoss of SC with increased UF rate and timeUchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-6556L/hr超濾量時，細(xì)胞因子及蛋白的清除三醋酸纖維素超高通量濾器CVVHUchino, Bellomo et al. Int J Artif O