卒中合并肺炎診斷和治療和有效治療高效培訓(xùn)課程

1、卒中合并肺炎診斷和治療和有效治療高效培訓(xùn)課程 腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，全世界每年平均腦卒中發(fā)病率約200/10 萬，大約導(dǎo)致550 萬人死亡。卒中患者一般由于臥床時(shí)間久、住院時(shí)間長、年齡偏大等原因，容易并發(fā)醫(yī)院感染，而在所有醫(yī)院感染中肺部感染最常見且最嚴(yán)重1。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%33%1,2， 正確處理卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP），可更有效地降低腦卒中并發(fā)癥的死亡率。1. Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging

2、 concepts. Lancet Neurol, 2008, 7: 341-353.2. Katzan IL, Cabul RD, Husak SH, et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology, 2003, 60: 620-625.卒中相關(guān)性肺炎 卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)定義： 原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后

3、機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2010;49(12):1075-1078SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類；重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系；在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略；卒中比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、病死率也較高。中華內(nèi)科雜志，2011，50（3）：191-192卒中相關(guān)性肺炎卒中患者發(fā)生呼吸道感染情況更為常見研究者感染類型比例納入患者人數(shù)Syrjanen and co-workers 80%呼吸道感染19 (35%) 54

4、Ameriso and co-workers 大多數(shù)為呼吸道感染17(34%) 50Grau and co-workers大多數(shù)為呼吸道感染31(16%)/38(19%) 197 Macko and co-workers感染或炎癥反應(yīng)(常見為上呼吸道感染)13(35%) 37 Bova and co-workers大多數(shù)為呼吸道或泌尿感染41(23%)/44(24%) 182Grau and co-workers細(xì)菌/病毒感染感染37(22%)/8(5%)166Nagaraja and co-workers細(xì)菌/病毒感染感染20(33%)/26(43%) 60 Paganini-Hill an

5、d co-workers感染或炎癥反應(yīng)43(18%) 233Emsley HC,et al.Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):341-53. 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%。我國資料顯示：SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2007;17: 803-8042004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例次醫(yī)院感染類型分析, SAP在卒中后感染中占59.15%感染率(%)急診科中，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率高2008年至2010年，一項(xiàng)回顧性，觀察研究，對納

6、入的366例存在急診科治療的卒中相關(guān)性肺炎患者的主要治療結(jié)果發(fā)生率(%)P=0.07調(diào)整統(tǒng)計(jì)(排除組織型纖溶酶原激活劑患者，葡萄糖等)后，急性卒中患者在急診中發(fā)生肺炎率是未轉(zhuǎn)入急診肺炎發(fā)生率的2.5倍(OR：2.54,；95%CI：1.02-，P=0.045)Jones EM, et al.Stroke. 2011 Nov;42(11):3226-30.患者比例(%)Kwan J,et al.Acta Neurol Scand 2007: 115: 331338卒中后感染患者出院比例遠(yuǎn)低于未感染患者卒中相關(guān)性肺炎患者死亡率高p0.001N=14293Katzan IL, et al.Neuro

7、logy. 2003 Feb 25;60(4):620-5.1991年至1997年，美國一項(xiàng)對納入14293例卒中相關(guān)性肺炎住院患者的死亡率情況分析研究。卒中相關(guān)性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍(26.9%vs.4.4%,P0.001)卒中相關(guān)肺炎的社會負(fù)擔(dān) 30d 病死率（%）n=14293平均住院費(fèi)用（）= $ 14836卒中后肺炎的發(fā)生率為 7%22%是卒中死亡和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加 4.4% vs 26.9%, p 38 給予退熱(藥物或物理降溫)、補(bǔ)充液體、止咳、平喘中華內(nèi)科雜志.2010;49(12):1-3.卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防預(yù)防措施加強(qiáng)基礎(chǔ)

8、護(hù)理無菌操作、消毒隔離防止交叉感染積極治療原發(fā)病卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，穿隔離衣、戴護(hù)目鏡入住隔離房間盡早腸內(nèi)營養(yǎng)盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，聲門下吸引，盡早拔管減少使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑中華內(nèi)科雜志，2010,49（12）：1-4聲門下吸引卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防把握五大重點(diǎn)喂養(yǎng)管理X線檢查時(shí)判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)幽門后置管喂養(yǎng)抬高床頭 3045定期檢測胃內(nèi)容物殘留量吞咽功能管理吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)訓(xùn)練選擇性消化道凈化治療降低病死率，有爭議不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物呼吸道分泌物的引流，痰培養(yǎng)和藥敏 中華內(nèi)科雜志，2010,49（12）：1-4 腦卒中后感染中卒中相關(guān)性肺炎(SAP)占較大比例，且SAP以吸入性肺炎為主；吞咽困難、誤吸等是導(dǎo)致吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素；吸入性肺炎常為混合性感染(厭氧菌、G+球菌、G-桿菌等)，因此吸入性感染性肺炎的始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療應(yīng)覆蓋上述病原菌