丁云：處方點評-問題處方分析

1、處方點評-問題(wnt)處方分析丁云 浙江(zh jin)綠城醫(yī)院藥劑科共五十二頁共五十二頁共五十二頁總則：處方管理的一般規(guī)定處方權(quán)的獲得處方的開具處方的調(diào)劑監(jiān)督管理法律責(zé)任(f l z rn)附則共五十二頁 修訂背景： 2002年3月起草處方(chfng)管理辦法 2004年8月頒布試行 提升為衛(wèi)生部規(guī)范性文件 試行兩年對處方管理辦法（試行）評價 2006年初提出修訂 2007年2月12日公布，5月1日起實施共五十二頁處方(chfng)管理辦法宗旨: 規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量 促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)共五十二頁處方管理辦法（試行）不分章節(jié)

2、28條處方管理辦法八章六十三條 并增加了兩個附件：處方標(biāo)準(zhǔn) 處方評價表 內(nèi)容增加了很多，突出了對醫(yī)院藥事工作(gngzu)的重視共五十二頁 第三十七條 “四查十對”共五十二頁查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍(piw)禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。共五十二頁 第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對處方(chfng)用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 共五十二頁（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑(tjng)的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（

3、六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。 共五十二頁對于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合(shh)的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時應(yīng)考慮下列18個問題： 共五十二頁1所開處方藥物名稱（包括國際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確2處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用3了解藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量(jling)及給藥間隔）共五十二頁4了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測）5確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用(shyng

4、)）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）6了解藥物的常見不良反應(yīng)及罕見不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理共五十二頁7了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響8病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）9病人是否準(zhǔn)備妊娠(rnshn)、正在妊娠(rnshn)或哺乳（如是，應(yīng)考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）10病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史共五十二頁11病人目前伴有的其他疾病，所用藥物(yow)可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）共五十二頁14了

5、解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）15藥物對化驗(huyn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）16藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）共五十二頁17注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18明確藥物治療所需要的時間，即治療療程(liochng)，也可以說是最佳停藥時間。共五十二頁 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培育學(xué)習(xí)型團(tuán)隊 學(xué)習(xí)孕育觀念，觀念領(lǐng)導(dǎo)變革(bing) 觀念改變，行動改變，行動改變，命運改變 杰克.韋爾奇說：關(guān)注學(xué)習(xí)力，否則就被淘汰 目的：巧用他人智慧 詩經(jīng)云：“他山之石，可以攻玉”。古人強(qiáng)調(diào)集

6、思廣益，勤學(xué)好問，以便借用他人智慧。共五十二頁聯(lián)合國科教文組織對“文盲”的新界定是：未來的文盲不是不識字(sh z)的人，而是沒有學(xué)會學(xué)習(xí)的人。 從“干電池”成為“蓄電池”。共五十二頁 12張問題處方(chfng)處方(chfng)點評共五十二頁處方1：男 年齡：23 單位(dnwi)：汽車運輸公司病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉(kl)維酸鉀 0.375*6 0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺 20片 2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 共五十二頁 存在6個問題1.上感多為病毒性感染，又無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用

7、前皮試或詳細(xì)詢問(xnwn)對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于45倍MIC的維持時間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（ q8h）。共五十二頁4.復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液(rngy)含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息 。共五十二頁處方2：男 歲 病情及診斷(zhndun)：

8、 急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd磷酸(ln sun)鋁凝膠 20g*4 20g tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普羅帕酮片 50mg*100 100mg tid 共五十二頁存在(cnzi)4個問題1氧氟沙星片 服用方法為 一次0.2g 一日2次 對于老年人一日一次0.4g， 可增強(qiáng)腎臟(shnzng)的負(fù)擔(dān)。2氟喹諾酮類 不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4同時患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改為痛時半

9、片到1 片。 共五十二頁處方3：女 40歲 病情(bngqng)及診斷： 乳腺癌術(shù)后化療胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌肉注射人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 靜脈注射(jn mi zh sh)重組人紅細(xì)胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射 共五十二頁 存在(cnzi)5個問題胸腺肽是細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，惡性腫瘤輔助治療該患者用藥指證不明確(mngqu)（效果不十分確切）。胸腺肽用藥前須皮試驗人血白蛋白用藥指證不明確，低蛋白血癥（小于g/ml）才考慮應(yīng)用。不應(yīng)作為營養(yǎng)藥使用。用前應(yīng)以5%糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成10%靜注，緩慢給藥，不要劇烈振搖

10、不要過濃，防止鹽析。重組人紅細(xì)胞生成素只有貧血時使用，當(dāng)Hgb（血紅蛋白）高于12g/L 時 易出現(xiàn)意外 。該患者用藥指證不明確。 共五十二頁處方4：女 70 病情(bngqng)及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)）枸櫞酸鉍雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24粒雙氯芬酸緩釋片 75mg*10 痛時 75mg Bid 30片 氨基(nj)葡萄糖膠囊 0.24*42 0.48g tid 42粒 共五十二頁存在(cnzi)個問題1枸櫞酸鉍雷尼替丁作為消化性潰瘍的維持治療尚可。 消化性潰瘍易復(fù)發(fā)，初始治療必須：（1）抑酸藥 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 20mg Bid 或H2受體阻滯劑 法

11、莫替丁 20mg Bid。（）二聯(lián)抗幽門螺桿菌藥 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保護(hù)劑 枸櫞酸鉍鉀0.3qid或膠體果膠鉍膠囊 50mg tid， 療程68周。癥狀(zhngzhung)消失不能算病好，要考慮胃黏膜下肌層的恢復(fù)情況，須維持一段時間，應(yīng)以復(fù)查胃鏡為準(zhǔn)共五十二頁2若不伴有消化性潰瘍(kuyng)，可選擇雙氯芬酸鈉；該患者現(xiàn)在并有消化性潰瘍(kuyng)，雙氯芬酸鈉禁用應(yīng)選用COX2（環(huán)氧化酶2）選擇性抑制劑如塞來西布等，以免損傷胃黏膜。雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日一次即可。若一日兩次，一日150mg劑量過大，毒副作用強(qiáng)?？蛇x擇扶他林乳膏劑局部外

12、涂痛處，減少全身性副作用。雙氯芬酸鈉緩釋片不應(yīng)痛時服，應(yīng)小劑量長期服。 共五十二頁處方(chfng)5：男 40歲病情及診斷：青光眼、DM、結(jié)膜炎噻嗎絡(luò)爾滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼利巴韋林滴眼液 0.1% 10ml 2支 q8h 滴眼 存在(cnzi)5個問題共五十二頁1噻嗎洛爾點眼后20min起效 12小時達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)24h。多次點眼對眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改變、復(fù)視，眼壓高壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，用藥一日1次即可 2應(yīng)加用毛細(xì)血管(mo x xu un)保護(hù)劑 羥苯磺酸鈣 0.5g tid 、DM應(yīng)寫成2TDM或2型糖尿病滴眼指明：左眼 右眼 雙

13、眼利巴韋林滴眼液應(yīng)每小時1次；好轉(zhuǎn)后每2小時1次。 共五十二頁處方(chfng)6：女 老年 病情及診斷：房顫、高脂血癥華法林鈉 2.5mg*80 10mg qd 80片氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片普羅帕酮 50mg*100 100mg qd 100片 存在3個問題 INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）正常范圍23，現(xiàn)監(jiān)測不穩(wěn)定升高(shn o)，有出血傾向：皮膚有青紫，鼻出血一次 共五十二頁1. 氟伐他汀是細(xì)胞色素P450 （CYP2C9）的抑制劑。華法林是CYP2C9作用(zuyng)底物，通過CYP2C9代謝。2藥競爭,易導(dǎo)致毒、副作用(zuyng)增加。2、房顫必應(yīng)選用華法林，但

14、華法林劑量過大.避免沖擊療法，維持量為2.5-5mg.3、具體年齡未寫。 共五十二頁處方7:男 20歲，行左手(zushu)中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星 0.20.9生理鹽水 100ml bid ivgtt 連用5天克林霉素 1.85GS 500ml qd ivgtt 連用5天 存在5個問題共五十二頁 1選藥不合理：該手術(shù)為類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生(fshng)機(jī)會。2給藥時間不合理：、類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用12天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理 共五十二頁3聯(lián)合用藥不

15、合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)(shnjng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效。共五十二頁處方8 : 男 10Y 急性扁桃體炎(bin to t yn)10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素鈉 640萬u 320萬u 靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片 625mg8片 ：po,625mg，bid泛昔洛韋片 300mg2片，po,150mg，bid共

16、五十二頁1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效(lioxio)取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的4050%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。共五十二頁3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10 d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童(r tng

17、)，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時，劑量可加倍。 共五十二頁處方(chfng)9：男 年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 靜脈滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 靜脈滴注 qd阿奇霉素膠囊 0.25g 6 500mg po qd復(fù)方甲氧那明膠囊18粒 2# po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次共五十二頁1.處方(chfng)中沒有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg

18、、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù) ；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。共五十二頁處方10：女 年齡：35Y，妊娠高血壓（月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng)(tng fng)阿司匹林 500mgx10 500mg 必要時依那普利10mgx20 20mg po tid可樂定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd共五十二頁1.痛風(fēng)病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度；2.妊娠高血壓禁用(jn yn)ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類鈣通

19、道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開始劑量為一日510mg，分12次服 ，一般有效劑量為一日1020mg，一日最大劑量不宜超過40mg。 4.可樂定作用持續(xù)時間68小時，應(yīng)75ug po bid-qid；5.辛伐他汀應(yīng)避免應(yīng)用。共五十二頁處方11：女 年齡：75Y，急性細(xì)菌性咽炎(yn yn),痰多米諾環(huán)素 50mgx20 50mg po bid紅霉素 250mgx6 250mg 靜脈滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 靜脈滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 霧化吸入

20、,tid共五十二頁1.急性細(xì)菌性咽炎病原菌主要為A組溶血性鏈球菌, A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥多見,不宜選用米諾環(huán)素。2.米諾環(huán)素成人首次劑量為0.2g，以后(yhu)每12小時或24小時再服用0.1g，或每6小時服用50mg。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10 d共五十二頁4.紅霉素用量和溶媒選擇不當(dāng)，靜脈滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。劑量偏小。配制時先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶，用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或5%葡萄糖注射液中稀釋(xsh)，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃度在5%以內(nèi)。但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。5.氨溴索注射液 不應(yīng)霧化吸入，可用專用的霧化吸入溶液。共五十二頁處方12：男 年齡：80Y，社區(qū)(sh q)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12 500mg 靜脈滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml