肝臟疾病和解剖要點

1、肝臟疾病和解剖要點了解肝海綿狀血管瘤的手術時機掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和手術治療的適應證 教學大綱要求熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療了解肝臟解剖 第一節(jié) 解剖生理概要一、解剖概要肝是人體內(nèi)最大實質(zhì)性器官成人肝重約12001500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右 腎、腎上腺韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶肝十二指腸韌帶（肝蒂）： 肝動脈、門靜脈、肝總管肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘： 門靜脈系統(tǒng)，包

2、括門靜脈、肝動脈、肝膽管分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉Couinaud分段法：段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段；段：左內(nèi)葉下段；段：右前葉下段；段：右后葉下段；段：右后葉上段，右前葉上段。25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%肝動脈：肝的血液供應70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì)門靜脈：二、生理功能分泌膽汁 每日6001000m1代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用 通過分解、氧化和結合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用 Kup

3、ffer細胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)巨大的再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過2030分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細胞變性壞死。第三節(jié) 肝膿腫 Liver abscess常見的肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌一、細菌性肝膿腫bacterial liver abscess病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎 腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等 肝膿腫門

4、靜脈 肝動脈 膽道 淋巴系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛漲痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。檢 查白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT無創(chuàng)性檢查可重復進行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深

5、度陽性診斷率96%B超檢查：診斷與鑒別診斷根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。鑒別診斷：1、細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細菌血液化驗WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治

6、療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血治 療 全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細菌

7、培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術治療經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術方法：B超引導下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔2cm即可拔管。適應于單個較大的膿腫適應癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術治療（1）膿腫切開引流術手術途徑：灌注沖洗經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇

8、道長期流膿不愈左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結石急診肝葉切除一般不主張（2）肝切除術手術注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進入肝內(nèi)。二、阿米巴肝膿腫amebic liver abscess1、抗阿米巴藥物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反復穿刺吸膿3、全身支持療法（一）非手術治療（首選）1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術適應癥1）非手術治療無效者2）病情重，膿腫大有穿破危險者（二）手術治療方法：在嚴格無菌操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術2、切開引流適

9、應癥：（1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者（2）膿腫伴細菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險者第四節(jié) 肝良性腫瘤肝血管瘤肝腺瘤肝血管瘤治療小的無癥狀觀察治療、定期復查手術治療指征：血管瘤直徑10cm直徑510cm，但位于肝邊緣，有破裂可能直徑35cm，但有癥狀，或不能排除肝癌轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié) 肝惡性腫瘤肝癌 上皮組織肝肉瘤 間葉組織一、原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于4049歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因：病因及病理尚未確定?？赡転椋焊斡不?/p>

10、病毒性肝炎黃曲霉素其他：化學致癌物質(zhì)、水土因素大體形態(tài)類型1、結節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。病理傳統(tǒng) 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm現(xiàn)代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm腫瘤大小組織學分類：1、肝細胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細胞癌3、混合型級高度分化、級中度分化級低度分化癌細胞分化程度轉(zhuǎn)移途徑：1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起 門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：2、消化

11、道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)熱：37.5-38，個別39，抗菌素無效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變肝腫大 中晚期最常見體征黃疸 多見于彌漫型或膽管 細胞癌 腹水 呈草黃色或血性體檢：診斷與鑒別診斷：肝癌出現(xiàn)典型癥狀診斷不困難，但多失去治療機會，或療效不佳。文獻報道肝癌術后1、3、5年生存率5cm分別為89.9%， 85%，79.8% 5cm分別為62.5%，42.6%，27.5%?？梢姼伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)非常重要。因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出現(xiàn)1、原因不明的肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進行性肝腫大 應及時作詳細檢查。 （2）血清酶學及其腫瘤標記物檢查由于缺乏特異性，只作輔助診斷1

12、.定性血清學診斷（1）甲胎蛋白（AFP）測定血清AFP400g/L 如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構酶2.定位診斷超聲檢查 放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查（1）超聲檢查：非侵入性有較好定位價值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90%可發(fā)現(xiàn)或更小的病變（2）CT：可檢出約的早期肝癌，診斷符合率90%，應用動態(tài)增強掃描提高分辨率（3）MRI ：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管、膽道成像（4）肝動脈造影檢查 的小肝癌診斷符合率90%，是目前對小肝癌定位診斷中最佳方法。（5）X線檢查：意義較小（6）肝穿刺活組織檢查（7）腹腔鏡檢查： 對肝表面腫瘤有診斷價值鑒別診斷1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近器官腫瘤目前仍是手術為主的綜合治療。手術是最有效的治療方法。治療原則：早期診斷，早期治療（1）肝切除，治療首選1、手術治療一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)病變肝功能正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應癥：根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌、小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30多發(fā)生腫瘤，腫瘤結節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)姑息性肝切除 多發(fā)性腫瘤，局限