留守兒童表格（樣表）

1、附件2 湖北省農(nóng)村留守兒童檔案卡關(guān)愛(ài)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 老河口市洪山嘴小學(xué) 建檔時(shí)間 年 月 日留守兒童基本情況姓 名性 別 照片出生年月 所在班級(jí) 愛(ài)好（特長(zhǎng)） 家庭住址 班主任姓名 聯(lián)系電話(huà) 家庭情況父親情況姓名年齡 文化程度 聯(lián)系電話(huà) 務(wù)工單位務(wù)工住所詳址 母親情況姓名 年齡 文化程度 聯(lián)系電話(huà) 務(wù)工單位 務(wù)工住所詳址 家庭其他成員姓名年齡文化程度與留守兒童關(guān)系聯(lián)系電話(huà)蔣大為 監(jiān)護(hù)人（委托監(jiān)護(hù)人）情況姓 名 年齡 文化程度 與留守兒童關(guān)系 身體狀況 聯(lián)系電話(huà) 職業(yè) 詳細(xì)地址 備注 湖北省婦聯(lián) 制表結(jié)對(duì)人員姓 名 性 別 出生年月 聯(lián)系方式 職 業(yè) 有何特長(zhǎng)留守兒童姓名 性 別 出生年月 所在學(xué)校

2、及班級(jí) 是否單親家庭住址湖北省老河口市洪山嘴鎮(zhèn)洪山路所需幫扶類(lèi)型生活困難（ ）學(xué)習(xí)落后（ ）心理失衡（ ）親情缺失（ ）其他 班主任姓名 聯(lián)系方式 臨時(shí)監(jiān)護(hù)人姓名出生年月 聯(lián)系方式父親姓 名 務(wù)工地點(diǎn) 出生年月 聯(lián)系方式 身體狀況 文化程度 母親姓 名 務(wù)工地點(diǎn) 出生年月聯(lián)系方式 身體狀況 文化程度 幫扶目標(biāo)1、通過(guò)開(kāi)展各種活動(dòng)，促使他和班集體融為一體，充分感受到學(xué)校的溫暖。2、積極地與其家長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)人溝通，使孩子感受到家庭對(duì)他的關(guān)心。3、湖北省婦聯(lián) 制表 附件2 湖北省農(nóng)村留守兒童檔案卡關(guān)愛(ài)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 老河口市洪山嘴小學(xué) 建檔時(shí)間： 年 月 日留守兒童基本情況姓 名 性 別 照片出生年月 所在

3、班級(jí) 愛(ài)好（特長(zhǎng)） 家庭住址班主任姓名 聯(lián)系電話(huà) 家庭情況父親情況姓名 年齡 文化程度 聯(lián)系電話(huà)務(wù)工單位 務(wù)工住所詳址 母親情況姓名 年齡 文化程度 聯(lián)系電話(huà) 務(wù)工單位 務(wù)工住所詳址 家庭其他成員姓名年齡文化程度與留守兒童關(guān)系聯(lián)系電話(huà)楊孝成 初中 楊四姐 文盲 監(jiān)護(hù)人（委托監(jiān)護(hù)人）情況姓 名 年齡 文化程度 與留守兒童關(guān)系 身體狀況 聯(lián)系電話(huà) 職業(yè) 詳細(xì)地址 備注 湖北省婦聯(lián) 制表結(jié)對(duì)人員姓 名 性 別 出生年月 聯(lián)系方式 職 業(yè) 有何特長(zhǎng)留守兒童姓名 性 別 出生年月 所在學(xué)校及班級(jí) 是否單親家庭住址 所需幫扶類(lèi)型生活困難（ ）學(xué)習(xí)落后（ ）心理失衡（ ）親情缺失（ ）其他 班主任姓名 聯(lián)系方式 臨時(shí)監(jiān)護(hù)人姓名 出生年月 聯(lián)系方式父親姓名 務(wù)工地點(diǎn) 出生年月 聯(lián)系方式 身體狀況 文化程度 母親姓 名 務(wù)工地點(diǎn) 出生年月聯(lián)系方式 身體狀況 文化程度 幫扶目標(biāo)1、平時(shí)對(duì)她多關(guān)心，多愛(ài)護(hù)