云南省環(huán)保廳輻射建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請報告表

1、附件3建立工程竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請項 目 名 稱 建 設(shè) 單 位 蓋章)建 設(shè) 地 點 工程負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 環(huán)保部門填 寫收到驗收報告日期編 號國家環(huán)境保護(hù)局制 說 明 1.此驗收申請報告根據(jù)?建立工程竣工環(huán)境保護(hù)驗收管理方法?制定。2本報告為建立單位申請建立工程竣工環(huán)境保護(hù)驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建立單位填寫。3.表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4.封面頁建立單位需加蓋公章。5.本報告一式5份。6本報告主送負(fù)責(zé)輻射建立工程竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表一建立工程名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建

2、立工程性質(zhì)新建、改擴(kuò)建、技改、遷建環(huán)境影響報告書表審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號初步設(shè)計審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號、時間投資總概算 萬元 其中輻射防護(hù)投資 萬元實際總投資 萬元 其中輻射防護(hù)投資 萬元環(huán)境影響報告書表編制單位輻射防護(hù)設(shè)施設(shè)計單位輻射防護(hù)設(shè)施施工單位輻射驗收監(jiān)測單位建立工程開工日期建立工程投入試運(yùn)行日期年工作小時表二工程內(nèi)容及建立規(guī)模：表三主要輻射環(huán)境問題及輻射設(shè)備使用情況：輻射環(huán)境保護(hù)設(shè)施狀況：表四 驗收監(jiān)測結(jié)果一覽表站臺名稱：建立地點：經(jīng)緯度坐標(biāo)： N E序號監(jiān)測點位名稱監(jiān)測點位與設(shè)備設(shè)施直線距離m監(jiān)測值 環(huán)保驗收執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)值 123456789101112131415151718本表一站臺一表，如有多站臺可以續(xù)表四。表五監(jiān)測結(jié)果評價:環(huán)保管理制度、人員定崗情況:監(jiān)測管理制度、手段及人員配置:表六尚未完成的環(huán)保措施及存在問題:結(jié)論和建議:表七驗收組委員會驗收意見:表八 驗 收 組 成 員 名 單 姓 名單 位職務(wù)、職稱簽 名組長副組長表九行業(yè)主管部門驗收意見：(公 章)經(jīng)辦人(簽字)： 年 月 日所在地環(huán)境保護(hù)行政主管部門驗收意見： (公 章)經(jīng)辦人(簽字)： 年 月 日表十負(fù)責(zé)驗收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見： 輻環(huán)驗