門急診抗菌藥處方點評及處方干預(yù)

1、門急診抗菌藥處方點評及處方干預(yù)主要內(nèi)容 一 點評的目的二 點評的相關(guān)文件三文件中與處方點評相關(guān)的重點內(nèi)容四 點評的依據(jù)五 門急診抗菌藥處方點評的實施方案六 2011年12月2012年2月門急診抗菌藥處方點評的結(jié)果*七 對不合理具有代表性的抗菌藥處方舉例分析八 處方干預(yù)一點評的目的發(fā)現(xiàn)抗菌藥處方存在的問題，實施干預(yù)措施、達到改進與提高的目的規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量促進我院抗菌藥合理應(yīng)用，保障患者的用藥權(quán)益節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源達到三級醫(yī)院質(zhì)量標準一個要求二、抗菌藥點評的相關(guān)文件抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

2、量管理與控制指標2011年版全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標三文件中與抗菌藥處方點評相關(guān)的重點內(nèi)容實行抗菌藥物分級管理制度（抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法） 非限制使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 特殊使用1.具有明顯或嚴重不良反應(yīng)2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品

3、價格昂貴的抗菌藥物 中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級 我院抗菌藥物分級管理抗菌藥目錄分類非限制使用（一線）限制使用（二線）特殊使用（三線）青霉素類青霉素，阿莫西林頭孢菌素類頭孢羥氨芐，頭孢呋辛頭孢克洛，丙烯，硫脒，孟多，西丁，曲松，地尼，替安頭孢克肟，唑肟，米諾，哌酮+舒巴坦碳青霉烯類亞胺培南西司他丁氨基糖苷類慶大霉素依替米星異帕米星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素喹諾酮類左氧氟沙星洛美沙星，莫西沙星硝咪唑類甲硝唑，甲硝唑維B6奧硝唑其他類克林霉素去甲萬古霉素三文件中與抗菌藥處方點評相關(guān)的重點內(nèi)容落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構(gòu)組織感染科、藥學(xué)

4、等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每月至少抽查門急診處方100張，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室。三文件中與抗菌藥處方點評相關(guān)的重點內(nèi)容抗菌藥處方包括的抗菌藥范圍 本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。四點評的依據(jù)1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南四點評的依據(jù) 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

5、中應(yīng)用的基本原則各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 各類細菌感染的治療原則及病原治療 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理五 門急診抗菌藥處方點評的實施方案一 抽樣方法1、抽樣頻率：1次/月2、抽樣時間：4天/月，每周的周一，如第一周沒周一從第二周周一開始。3、總抽樣量門急診處方100張4、抽樣方法：隨機抽樣5、抽樣科室分布：骨科8張，呼吸科24張，急診外科16張，泌尿外科16張，普外科16張，神內(nèi)，心內(nèi)，胸外,口腔，婦產(chǎn)各4張（根據(jù)各科室門診量）二 點評的指標1、無越級使用抗菌藥的百分率（無越級使用符合率大于90%）。2、聯(lián)合使用抗菌藥的百分率3、使用注射劑抗菌藥的百分率4、不合理使用抗菌藥的百分率（不合理處

6、方小于1%）（三）對不合理處方點評的內(nèi)容藥物選擇（“原則”標準）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥頻次（藥代動力學(xué)和藥效學(xué)PKPD 說明書）用藥途徑 溶媒的用量 聯(lián)合用藥（有指證、無禁忌或不增加ADR）藥物選擇一、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細菌耐藥率高)進一步加強臨床應(yīng)用管理嚴格掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 條件許可， 逐步實現(xiàn)參照藥敏試驗結(jié)果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病 外科：嚴格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥注意安全性問題（特別是已有ADR的，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，

7、光敏反應(yīng)等，對于有癲癇病人避免用）藥物選擇二、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法的分級管理明確各級醫(yī)師處方權(quán)限 給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可每日給藥頻次參照說明書 藥物PK特征 藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時間依賴型-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴型-氟喹諾酮類、氨基糖苷類

8、等可一日一次給藥(重癥感染例外)給藥途徑1 參照說明書2 輕癥感染者:口服給藥3 重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服4 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右(某些藥物如萬古霉素需1小時以上)給藥途徑5 抗菌藥物的局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染 6 某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用；7 局部用抗生素宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑。8 不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）9 青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用10 氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳1

9、1 氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死溶媒溶液:按藥物特性選擇NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用藥方式:抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較 稍低，但曲線下面積較 大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與與相同，由于藥物進入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MIC-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由

10、于其半衰期短（1-2小時），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細菌耐藥聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合注意聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個別情況五 2011年12

11、月2012年2月門急診抗菌 藥處方點評的結(jié)果序號患者年齡診斷是否超級別使用抗菌藥物使用是否合理是否使用注射劑是否聯(lián)合用抗菌藥藥物名稱用法用量178手外傷莫匹羅星軟膏頭孢克肟膠囊外用100mg 2/日265牙髓炎甲硝唑維B6片頭孢丙烯片0.4 3/日0.5 1/日366慢性支氣管炎，上呼吸道感染頭孢克肟膠囊200mg2/日470慢性支氣管炎頭孢克肟膠囊100mg3/日558牙周炎甲硝唑維B6片0.2 3/日657咽炎頭孢克肟膠囊200mg2/日772泌感頭孢丙烯片0.5 2/日845上呼吸道感染阿奇霉素分散片0.5 1/日962上呼吸道感染頭孢克肟膠囊200mg2/日1047陰道炎硝夫太爾制霉素

12、陰道軟膠囊0.5外用1/日1155齲齒病甲硝唑維B6片0.4 3/日1257牙周炎頭孢丙烯片0.5 1/日1351霉菌性陰道炎，細菌性陰道炎硝夫太爾制霉素陰道軟膠囊1g 外用1/日1451霉菌性陰道炎，細菌性陰道炎硝酸咪康唑陰道軟膠囊400mg外用1/日1565慢性支氣管炎，支氣管哮喘左氧氟沙星片100mg2/日1674左足工傷頭孢克肟膠囊200mg2/日1750咽炎左氧氟沙星片200mg2/日1878結(jié)膜炎乳酸環(huán)丙沙星滴眼液1ml 4/日1949老年性陰道炎硝夫太爾片0.2 3/日2066腹痛待查甲硝唑維B6片頭孢克肟膠囊0.2 3/日200mg 2/日2137肺炎注射用頭孢呋辛鈉1.5 2

13、/日 2246中耳炎（左）氧氟沙星滴耳液1ml 2/日2346咽喉炎鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 1/日2460膀胱炎，前列腺炎，前列腺增生注射用頭孢唑肟鈉鹽酸左氧氟沙星0.2 2/日0.4 1/日2524上感鹽酸洛美沙星分散片0.3 2/日262歲6月支氣管周圍炎注射用乳糖酸阿奇霉素0.125 1/日2011年12月匯總結(jié)果12月份隨機抽查處方100張，無超級別使用的處方有78張，占抽查處方的78%（應(yīng)大于90%），沒達到三級標準。使用注射劑的處方有22張，占22%。聯(lián)合使用抗菌藥25張，占25%，包括口服和靜脈滴注，其中靜脈滴注聯(lián)合使用有8張。不合理使用處方33張，占抽查處方的33%（應(yīng)小于

14、1%），沒達到三級標準。不合理處方類型不合理類型張數(shù)藥物選擇不適宜8單次用量不適宜9給藥頻次不適宜9聯(lián)合用藥增加ADR4溶媒量不適宜1診斷與用藥不符22012年1月匯總結(jié)果2012年1月由于上班時間短，共隨機抽查處方30張，無越級處方數(shù)24張，占總處方數(shù)的80%，不合理，應(yīng)大于90%；使用注射劑的11張?zhí)幏?，占總處方?6.67%；聯(lián)合使用9張，占總抽查處方的30%，其中靜滴的2張，占聯(lián)合用藥的22.22%；不合理用藥14張，占總抽查處方46.67%，不合理，應(yīng)小于1%。2012年1月不合理類型不合理類型張數(shù)藥物選擇不適宜4單次用量不適宜3給藥頻次不適宜7聯(lián)合用藥增加ADR1聯(lián)合用藥存在相互作

15、用1注明有幾張?zhí)幏桨瑤追N不合理方面,總數(shù)超14張2012年2月匯總結(jié)果2月份隨機抽查處方100張，無越級使用的處方有81張，占抽查處方的81%(應(yīng)大于90%)，不合理，不符合三級標準。使用注射劑的處方有38張，占抽查處方的38%。聯(lián)合使用抗菌藥22張，占22%,包括口服和靜脈滴注，其中靜脈滴注聯(lián)合使用有3張。不合理使用處方39張，占抽查處方的39%(應(yīng)小于1%),不合理，與三級標準差距很遠。2012年2月不合理類型不合理類型張數(shù)藥物選擇不適宜14單次劑量不適宜8溶媒量不適宜8用藥頻次不適宜10合計40注明有1張?zhí)幏桨?種不合理方面,總數(shù)超40張六 對不合理具有代表性的抗菌藥處方舉例分析1患

16、者 男 年齡 57y診斷：左足感染用藥：0.9%NaCl250ml 1/日 注射用頭孢米諾3g 1/日 IV 合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理不合理：藥物選擇起點高，溶媒量大，單次用量高，每日用藥頻次不合理起點高原因左足感染主要治病菌應(yīng)革蘭氏陽性菌頭孢米諾屬頭霉素類，特殊使用級藥物，側(cè)重陰性和厭氧菌可選第一代或第二代頭孢類抗菌藥-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應(yīng)一日多次給藥.一 日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細菌耐藥，對于頭孢米諾臨床療效關(guān)鍵是維持延長有效濃度的時間。說明：成人每次1g，1日2次；重癥可增至1日6g，

17、分34次給藥。2 患者男 年齡 57診斷：左足丹毒用藥：注射用頭孢西丁鈉3g 1/日 0.9%NaCl 500ml 1/日 別嘌醇片 不合理：診斷與用藥不符，單次用量偏高，溶媒量大，用藥頻次不適宜 別嘌醇片無適應(yīng)癥頭孢西丁單次用量12g抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴,滴完時間延長，其血藥濃度低，由于藥物進入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MIC應(yīng)一日多次給藥3 患者 女 年齡 57歲 診斷 ：牙周炎用藥：頭孢丙烯片 0.5 1/日合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理，劑量合理不合理：藥物選擇不合理，不能覆蓋致病菌（牙周炎主要病原菌為革蘭陰性厭氧菌，頭孢丙烯對厭氧菌無效）4 患者 女 年齡34診

18、斷：雙眼結(jié)膜炎用藥：妥布霉素滴眼液 0.05ml 4/日 阿昔洛韋滴眼液 1ml 4/日 合理：有適應(yīng)癥不合理：藥物選擇不適宜，不能覆蓋致病菌，單次用量1ml高，（1ml相當(dāng)10滴）細菌結(jié)膜炎常見的病原菌為淋病奈瑟球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、結(jié)膜炎桿菌等。應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療；而妥布霉素抗菌譜主要腸桿菌科細菌，腸桿菌科包括：埃希氏族、克雷伯氏族、耶爾森氏族、歐文氏族、變形桿菌等5患者 女 年齡 33歲診斷：陰道炎用藥：硝夫太爾制霉素陰道軟膠囊 2粒/次 1次/日 外用合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理不合理：單次用量（超說明書用量） 6患者 女 年齡

19、3歲6月診斷：氣管炎用藥：注射用乳糖酸阿奇霉素 0.9%Nacl%100ml *1/日 IV合理：有適應(yīng)癥，用藥途徑合理，用藥頻次不合理：溶媒量偏低原因：說明書阿奇霉素濃度12mg/ml,應(yīng)選擇溶媒250ml125ml。7 患者 女 年齡 48診斷：咳嗽待查，急性支氣管炎用藥：茶堿緩釋片 0.2 2/日 左氧氟沙星片 200mg 2/日合理：劑量、給藥途徑合理不合理:診斷與用藥不符，藥物選擇不適宜，藥物之間存在相互作用。原因：茶堿緩釋片無適應(yīng)癥急性支氣管炎：本病以病毒感染多見 ，極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起 ，故以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物，如用一般選擇紅霉

20、素等大環(huán)內(nèi)酯類 ，左氧氟沙星耐藥率高，不作為急性支氣管炎的經(jīng)驗治療藥。茶堿與左氧氟沙星之間存在相互作用左氧氟沙星降低茶堿的清除率，即使降低茶堿的劑量，茶堿的清除率也不能改善。（藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床P759）故茶堿與左氧氟沙星應(yīng)避免同用8 患者 男 年齡 65 歲診斷：牙周病用藥：甲硝唑維B6片 0.4 2/日 頭孢克肟膠囊100mg 2/日合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理，劑量合理不合理：藥物選擇起點高（甲硝唑+阿莫西林）藥師對不合理給藥途徑干預(yù)案例一 處方信息：患者：楊大國 男 56歲診斷：腦供血不足醫(yī)囑; 0.9%NaCl100ml 凱時(前列地爾)注射液10ug iv QD*7天5%葡萄糖注射劑250ml 舒血寧注射液20ml iv QD* 7天 注射室反饋信息：患者輸完以上第一組液后接著輸?shù)诙M液，發(fā)現(xiàn)輸液管過濾網(wǎng)出現(xiàn)棕色沉淀顆粒二 藥師追蹤輸液全過程患者先輸?shù)谝唤M液，輸完第一組液后接著輸?shù)诙M液，當(dāng)?shù)诙M液輸了約20ml時發(fā)現(xiàn)液體流速減慢，幾分鐘后液體不再流動，并發(fā)現(xiàn)輸液管過濾網(wǎng)出現(xiàn)棕色沉淀顆粒，護士給換一新