2020年尿路感染鑒別診斷(最新課件)

1、Dr.Feng2020年尿路感染鑒別診斷（最新課件）2020-11-251泌尿系統(tǒng)疾病第七章尿路感染基本教材主要參考書葉任高 主編 內(nèi)科學(xué)第六版 鄒萬鐘 主編 腎活檢病理學(xué)2020-11-252教學(xué)的目的與要求：1掌握尿路感染的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別。2了解本病的流行病學(xué)、病理特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療、預(yù)后和預(yù)防。2020-11-253大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：1：概述（5分鐘）2：流行病學(xué)、病理（10分鐘）3：臨床表現(xiàn)（30分鐘）4：實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（20分鐘）5：診斷、定位診斷和鑒別診斷（30分鐘）6：并發(fā)癥（10分鐘）7：治療（5分鐘）2020-11-254教學(xué)重

2、點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：尿路感染的臨床表現(xiàn)難點(diǎn)：本病的定位診斷、鑒別診斷2020-11-255尿路感染Urinary tract infection分類及病因發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)和病理解剖臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷鑒別診斷治療并發(fā)癥2020-11-256 尿路感染/Urinary tract infection/ 一、分類 上尿路感染（主要是腎盂腎炎） 下尿路感染（主要是膀胱炎） 二、病因（Aetiology） 1. 腸道革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見 2.綠膿桿菌，常見于尿路器械檢查后 3. 變形桿菌，克雷白桿菌，常見于尿路結(jié)石患者分類及病因2020-11-257發(fā)病機(jī)制尿路感染/Urinary t

3、ract infection 一感染途徑： 二機(jī)體抗病能力 1 尿路通暢時(shí)，尿液可沖走絕大部分細(xì)菌； 男性在排尿終末時(shí)，前列腺收縮，排泄前列腺液，有殺菌作用； 尿路粘膜有殺菌能力，可分泌有機(jī)酸和IgG,IgA及通過噬細(xì)胞的 作用來殺菌； 尿液PH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機(jī)液，不利于細(xì)菌生長。 上行感染 血行感染1/32020-11-258三、易感因素 1、復(fù)雜性尿感（Complicated urinary tract infections） 是最主要的易感因素，尿路有復(fù)雜情況而導(dǎo)致尿流不通暢， 其尿感的發(fā)生率較正常高12倍。 原因（causes）: 1)、尿路器質(zhì)性梗阻（obstruction）

4、 2)、尿路功能性梗阻（vesicouretenric reflux） 腎實(shí)質(zhì)病變：DN,polycystic kidney disease(PCKD) 發(fā)病機(jī)制尿路感染/Urinary tract infection2/32020-11-259 3、系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常 4、尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶： 婦科疾病，前列腺炎； 5、機(jī)體抵抗力差 6、尿道粘膜防御能力缺陷2、尿路器械的使用 一次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率為1%3%，留置導(dǎo)尿管3天以上， 尿感的發(fā)生率90%。發(fā)病機(jī)制尿路感染/Urinary tract infection3/32020-11-2510流行病學(xué)（Epidemiology）

5、 女性居多，男性極少見，多在50以后前列腺肥大。流行病學(xué)和病理解剖尿路感染/Urinary tract infection病理解剖（Pathologicoanatomiology） 粘膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤，急性腎盂腎炎可有 膿腫，腎小球一般無形態(tài)改變。2020-11-2511 一膀胱炎（Cystitis） 上尿感60%，主要表現(xiàn)為尿路刺激征及恥骨弓上不適。臨床表現(xiàn)Clinical features尿路感染/Urinary tract infection/二急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis） 除尿路刺激征為外，有腰痛，肋脊角壓痛成叩痛， 有全身感染性癥狀。 三無癥狀細(xì)菌

6、尿（Asymptomatic bacteriuria） 患者有菌尿而無任何尿感癥狀。2020-11-2512實(shí)驗(yàn)室和其它檢查尿路感染/InvestigationsUrinary tract infection/ 一尿檢查（Urinalysis） 1Urinary protein ：（-）（+） 2Urinary cast：White blood cell cast（Leukocyte cast） 3Leukocyturia：5/HP二尿細(xì)菌學(xué)檢查（Urinary bacteriology exam）1尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義： 尿均含量105/ml，為有意義的細(xì)菌尿，常為尿感。1/32020-

7、11-2513實(shí)驗(yàn)室和其它檢查Investigations尿路感染/Urinary tract infection/104105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查。如104/ml，則可能是污染。如2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，應(yīng)診斷為尿感。2細(xì)菌學(xué)檢查假陽性可見于： 1）中段尿的收集不合格，尿標(biāo)本被白帶污染； 2）尿標(biāo)本在室溫放置超過1小時(shí)才接種和檢查； 3）接種和檢查的技術(shù)有錯(cuò)誤。3細(xì)菌學(xué)檢查假陰性主要見于：1）患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥；2/32020-11-2514實(shí)驗(yàn)室和其它檢查Investigations尿路感染/Urinary tract infection/ 2）尿液在膀胱

8、內(nèi)停留不足6小時(shí)，細(xì)菌沒有足夠的時(shí)間繁殖。 3）收集中段尿時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。 三X線靜脈腎盂造影檢查（IVP） 1男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。 2女性IVP的適應(yīng)征 1） 再發(fā)的尿感 2）疑為復(fù)雜性尿感 3）有腎盂腎炎的臨床證據(jù) 4）少見細(xì)菌，如變形桿菌等感染 5）妊娠期曾有無癥狀細(xì)菌尿或尿感者 6）感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差3/32020-11-2515診斷尿路感染/DiagnosisUrinary tract infection/ 1臨床表現(xiàn)，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查 （以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩） 真性細(xì)菌尿的定義（排除假陽性的前提下） 1） 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長 2）清潔中段尿定量培養(yǎng)

9、105/ml，但如臨床上無尿 感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落均 105/ml，且為同一菌種，才確定為真性細(xì)菌尿。1/22020-11-25162尿感的定位診斷方法 1） 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法 2） 免疫熒光技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌（ACB） 3）尿2微球蛋白的排出量和白細(xì)胞管型 4）臨床表現(xiàn) 5） 少見致病菌（變形桿菌、綠膿桿菌）和復(fù)雜尿感 6） 以下尿路癥狀群為主訴者，可先給3天抗菌療法，如能 治愈，常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)則多為腎盂腎炎。診斷尿路感染/DiagnosisUrinary tract infection/2/22020-11-2517Distinguish diagno

10、sis鑒別診斷尿路感染/Urinary tract infection/一全身性感染疾病（Systemic infectious diseases）二慢性腎盂腎炎（Chronic pyelonephritis） 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有 相應(yīng)的腎盞變形者才能診斷為慢性腎盂腎炎。三腎結(jié)核（Nephrotuberculosis） 1尿路征突出，一般抗菌藥物治療無效；1/22020-11-2518Distinguish diagnosis鑒別診斷尿路感染/Urinary tract infection/ 2晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌， 而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性； 3結(jié)合

11、菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)合菌抗體測定陽性； 4靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征； 5腎外結(jié)核。 四尿道綜合癥（Urethral syndrome）2/22020-11-2519Management治療尿路感染/Urinary tract infection/在未有藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物：SMI-TMP、奎諾酮類 尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn)： 1見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)； 2治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，在停止抗菌藥物后 一周和一個(gè)月再追蹤復(fù)查一次，如沒有細(xì)菌尿，或雖細(xì) 菌尿，但僅為重新感染，則可以為原先的尿感已治愈。 3治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。 1/22020-11-2520Management治療尿路感染/Urinary tract infection/一、急性膀胱炎 二、急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis） 1輕型：口服有效抗菌藥物14天。 2較嚴(yán)重型：注射用藥至患者退熱72小時(shí)后，改為口服有效