營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀

1、營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 1營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀課時(shí)目標(biāo)了解外科患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)、分類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)支持的意義；熟悉營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定、診斷及營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求；掌握腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持的方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防 2營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀概述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)3營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀 第一節(jié) 概 述意義 機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進(jìn)食不足及代謝變化，都能影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。而營(yíng)養(yǎng)不良，又會(huì)降低機(jī)體抵抗力，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持。 4營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)支持 在飲食攝入不足或不能的情況下,通過(guò)腸

2、內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必須的營(yíng)養(yǎng)素.5營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀外科病人機(jī)體代 謝特點(diǎn)饑餓時(shí)機(jī)體代謝的變化單純饑餓，機(jī)體通過(guò)降低代謝率禁食在24小時(shí)內(nèi)，能量即被耗盡。饑餓時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。長(zhǎng)期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導(dǎo)致死亡。6營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 主要表現(xiàn)能量代謝增高糖代謝紊亂:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白質(zhì)丟失增加蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在 7營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、病史二、人體測(cè)量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)四、免疫指標(biāo)8

3、營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀1、體重占標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比（IBW）占經(jīng)常體重的百分比（UBW）9營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)體重的測(cè)定方法平田式計(jì)算 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)（身高cm100）0.910營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀Broca改良式計(jì)算身高165cm者，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)身高(cm)100身高165cm者，男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)身高(cm) 105女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg) 身高（cm）1000.9簡(jiǎn)易方法標(biāo)準(zhǔn)體重（kg) 身高（cm）10511營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀影響因素季節(jié)：冬天最重、夏天最輕時(shí)間：清晨、空腹、排便后或上午10時(shí)飲食：禁食、禁飲、其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央12營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀2

4、、體質(zhì)指數(shù)BMI體重（kg)身高（m2）理想值為18.5-2323為超重13營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀3、三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm測(cè)量方法體位定位測(cè)量時(shí)注意點(diǎn)14營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀4、臂肌圍（AMC）測(cè)定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm) -31.4 TSF (cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測(cè)量方法5、電生理阻抗利用生物組織導(dǎo)電性的差異，計(jì)算相應(yīng)組織的含量15營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿

5、白蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來(lái)評(píng)價(jià)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況整體蛋白質(zhì)更新率：更精確評(píng)判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解16營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力17營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和臨床表現(xiàn) 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良18營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重10血清白蛋白小于30gL連續(xù)7天不能正常進(jìn)食已明確為營(yíng)養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人19營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀能量及蛋白的需求基礎(chǔ)能量消耗男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:

6、BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm) W:體重(kg) A:年齡(歲)20營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀實(shí)際能量消耗AEEBEE AF IF TFAF：活動(dòng)因素完全臥床：1.1 臥床加活動(dòng)：1.2 正?；顒?dòng)1.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.121營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀靜息能量消耗簡(jiǎn)易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白質(zhì): 1-1.5g/(kg.d)22營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀 第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)的一種方

7、法。優(yōu)點(diǎn)符合生理、給藥方便、費(fèi)用價(jià)廉、使用安全，易監(jiān)護(hù)維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。原則只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)。23營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀 適應(yīng)癥有營(yíng)養(yǎng)支持指征，胃腸有功能經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌胃腸腸道疾病穩(wěn)定期高分解代謝如：嚴(yán)重感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷慢性消耗性疾病腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡24營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀禁忌癥腸道疾患者如：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克吸收不良者，慎用25營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素預(yù)消化程度大分子聚合物和要素膳根據(jù)配方成份平衡制劑和特殊

8、制劑26營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀大分子聚合物自制勻漿膳優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、方便、口感好缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成份不完整、營(yíng)養(yǎng)素含量不精確。27營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀大分子聚合物制劑成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml非蛋白質(zhì)與氮：627kJ:1g滲透壓：300-450mOsm/(kgH2O)高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml高蛋白熱氮比：313kJ:1g28營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀要素膳特點(diǎn)：成份明確、無(wú)需消化、 無(wú)渣直接被胃腸道吸收利用。氮多為結(jié)晶氨基酸,部分由短肽構(gòu)成糖為水解淀粉脂肪常為中、長(zhǎng)鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸不含乳糖和膳食纖

9、維含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素29營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml滲透壓：00-700mOsm/(kgH2O)缺點(diǎn)：高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價(jià)格貴30營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀特殊配方制劑：平衡型配方制劑 單純營(yíng)養(yǎng)不良不平衡型配方制劑 常用配方中增加或去除某種營(yíng)養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。 高支鏈氨基酸配方 防治肝性腦 必需氨基酸配方 用于腎衰病人 免疫增強(qiáng)配方 對(duì)免疫有正性調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）31營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的途徑胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）32營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀輸注

10、方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時(shí)間隔：2-3小時(shí)優(yōu)點(diǎn):方便、價(jià)廉缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉33營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀連續(xù)輸注利用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)24小時(shí)或12小時(shí)滴注。優(yōu)點(diǎn)減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定缺點(diǎn)限制活動(dòng)費(fèi)用高不易控制溫度34營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素飲食情況既往史身體狀況局部全身輔助檢查心理社會(huì)支持認(rèn)知程度 承受能力35營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題有誤吸的危險(xiǎn)有黏膜、皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發(fā)癥36營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀護(hù)理措施一.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適臥位及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量加強(qiáng)觀察二.

11、避免黏膜和皮膚的損傷37營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀三.維持病人正常的排便形態(tài)腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類(lèi)型營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓滴速太快或溫度過(guò)低伴同的藥物溶液污染低白蛋白血癥38營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀控制濃度 從低濃度開(kāi)始，逐漸增加控制輸注量和速度 少量開(kāi)始，200-500 ml /d,5-7天達(dá)全量 從20ml/h開(kāi)始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜溫度,調(diào)節(jié)溫度37-380C39營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)現(xiàn)用現(xiàn)配，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，懸掛輸注營(yíng)養(yǎng)液不超6-8小時(shí)保持配制容器的清潔、無(wú)菌每天更換輸注管道及裝置40營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀四.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥 (一

12、)吸入性肺炎 原因胃排空延緩喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液返流咳嗽和嘔吐反射受損精神障礙藥物作用41營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀保持喂養(yǎng)管在位 妥善固定 避免扭曲、折疊預(yù)防誤吸42營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀(二)腹膜炎 原因空腸造瘺滑入腹腔營(yíng)養(yǎng)液返流而致處理加強(qiáng)觀察抗生素43營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀五.防止喂養(yǎng)管堵塞 原因營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊營(yíng)養(yǎng)液較黏稠、流速慢管徑太細(xì)44營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀預(yù)防及處理選擇合適管道定時(shí)沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔小時(shí)）固體藥物研碎溶解后避免與之不相容的營(yíng)養(yǎng)液用手輕揉管壁45營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)

13、養(yǎng) 是指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人禁食，所需營(yíng)養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)。46營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間禁忌證嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克47營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀 腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)劑葡萄糖：主要非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量為4-5g/kg.d，總量不宜超過(guò)300-400g 脂肪：脂肪乳劑氨基酸： 構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方的氮源用于合成人體旦白質(zhì)，不僅具有營(yíng)養(yǎng)作用，還通過(guò)藥理作用，達(dá)到治 療的目的或影響療效。48營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀維生素及礦物質(zhì)：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

14、定必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。微量原素49營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀腸道外營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足需輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：易引起靜脈炎 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小50營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀輸注方法 全營(yíng)養(yǎng)混合液方式：將每天的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點(diǎn)增加節(jié)氮效果簡(jiǎn)化輸液過(guò)程節(jié)省護(hù)理時(shí)間減少污染機(jī)會(huì)降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注51營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃

15、腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會(huì)支持認(rèn)知程度 承受能力52營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎不舒適有體液失衡的危險(xiǎn)53營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀觀察和預(yù)防并發(fā)癥穿刺時(shí)的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部。胸導(dǎo)管損傷：穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管，必要時(shí)引流或手術(shù)處理54營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀空氣栓塞 原因可發(fā)生于穿刺過(guò)程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時(shí)連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位55營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀置管后輸液期間的并發(fā)癥 導(dǎo)管移位 表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺(jué)頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染 處理立即停止輸液拔管局部處理56營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀感染（導(dǎo)管性及腸源性感染）導(dǎo)管護(hù)理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無(wú)菌護(hù)理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品57營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理優(yōu)秀營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)