惡性心律失常的識別與處理課件

惡性心律失常的識別與處理1惡性心律失常的識別與處理1一、惡性心律失常總論2一、惡性心律失?？傉?（一）惡性心律失常的概念惡性心律失常又稱為致命性心律失常，也稱為危險性心律失常，惡性心律失常是導致心源性猝死的主要原因。短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。發(fā)生心室顫動或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟自律性或傳導性異常稱為惡性心律失常。3（一）惡性心律失常的概念3（二）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱為心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動力學障礙的惡性室性心律失常,不足20%的患者死于緩慢性心律失常。4（二）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱為心源性（三）惡性心律失常的臨床類型1、惡性室性早搏2、陣發(fā)性室性心動過速3、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速4、心室撲動5、完全性房室傳導阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征5（三）惡性心律失常的臨床類型1、惡性室性早搏5（四）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病2、急性心肌梗死3、嚴重心力衰竭4、急性心肌炎5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀6、抗心律失常藥物7、心肺復蘇后綜合癥8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS6（四）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病6

二、常見惡性心律失常的

識別與處理

7二、常見惡性心律失常的

(-):室性早搏的心電圖特點：1、QRS波群出現(xiàn)的時間提早2、QRS波群前沒有P波3、QRS波群后有完全性補償間歇4、QRS波群寬大畸形，時間達0.12秒以上5、T波方向與QRS波群的主波方向相反8(-):室性早搏的8惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級對病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級法分為五級：

0級：無室性早搏;

一級：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時）;

二級：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時）;

三級：多源性室性早搏;

四級：A、2個連發(fā)室性早搏;B、3個或以上連發(fā)室性早搏;

五級：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動的可能性就愈大。

9惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級9頻發(fā)室性早搏、短陣室速10頻發(fā)室性早搏、短陣室速10多源性室性早搏11多源性室性早搏11成對出現(xiàn)（連發(fā)）的室早12成對出現(xiàn)（連發(fā)）的室早12室性早搏二聯(lián)律13室性早搏二聯(lián)律13R-ON-T室性早搏二聯(lián)律14R-ON-T室性早搏二聯(lián)律14惡性室性早搏的處理：1、對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療目的是預防心源性猝死的發(fā)生。2、治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動過速的機制比治療室性早搏更為重要。3、緩解癥狀：合理使用抗心律失常藥物，必要時可行心內(nèi)電生理學檢查及射頻消融術(shù)。15惡性室性早搏的處理：1、對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或（二）、陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時間少于30秒能自行終止時稱為陣發(fā)性室性心動過速。病理性（惡性）陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點與特發(fā)性室性心動過速類似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預后良好，故兩者鑒別尤為重要。病理性（惡性）陣發(fā)性室性心動過速多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見于嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過程中，極少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病。有潛在危險性。室速發(fā)作時可伴嚴重血液動力學改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必須及時處理。16（二）、陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時間少于30秒能自行終止時稱為陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點：1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)的室性早搏2、QRS波群增寬超過0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導聯(lián)QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速、室內(nèi)差異傳導相鑒別B.預激綜合征合并心房顫動時，由于心室率過快（>200次/分），可引起室顫。

17陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點：17單型性室性心動過速18單型性室性心動過速18急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速19急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速19陣發(fā)性室性心動過速的處理1、中止發(fā)作：

①同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病。②糾正電解質(zhì)紊亂。③存在明顯血流動力學障礙時首選同步直流電復律，復律能量以300焦耳為佳。

④抗心律失常藥物治療：利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。

⑤植入ICD.2、預防發(fā)作：

①治療原發(fā)?、诳剐穆墒СＫ幬镏委煟築受體阻滯劑等。③長期補充血鉀有助于預防室性心動過速的發(fā)作。20陣發(fā)性室性心動過速的處理1、中止發(fā)作：20（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速基本評價：扭轉(zhuǎn)型室性心動過速又稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsadesdepointes，TDP)簡稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長。因兩種類型發(fā)病機制和治療有較大差異，多數(shù)學者將前者稱為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。21（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速基本評價：2扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床及心電圖特點如下：1、呈反復短陣發(fā)作，雖時間不長但易暈厥;2、發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長;4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動。

22扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床及心電圖特點如下：1、呈反復短陣發(fā)作，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速23扭轉(zhuǎn)型室性心動過速23扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡化為室顫24扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡化為室顫24低血鉀致Q-T間期延長25低血鉀致Q-T間期延長25間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速26間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速26反復扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動過速27反復扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動過速27扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的處理1、伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用所有可引起QT間期延長的藥物2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可緩慢靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引起者除外）5、β-受體阻滯劑6、臨時起搏誘導治療7、植入ICD.28扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的處理1、伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用（四）、心室撲動和室顫

心電圖特點:P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。29（四）、心室撲動和室顫心電圖特點:P-QRS-T波心室撲動與心室顫動30心室撲動與心室顫動30室撲的治療1、首選非同步直流電復律2、有復律作用的藥物：胺碘酮等3、也可選用利多卡因等4、室顫時應(yīng)按CPR程序進行31室撲的治療1、首選非同步直流電復律31心臟的傳導系統(tǒng)32心臟的傳導系統(tǒng)323333（五）、完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯分為3度：I度：傳導時間延長，沖動都可下傳。心電圖上每個P波后均有QRS波群，而P－R間期在成人超過0.20秒，老年人超過0.21秒，兒童超過0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)：間斷出現(xiàn)P波后無QRS波群，稱心室脫漏，QRS波群形態(tài)正常或增寬。I型為傳導時間進行性延長直到一個沖動未下傳，Ⅱ度Ⅰ型又稱文氏型，P-R間期逐次延長，最后心室搏動脫落，周而復始。

Ⅱ型為沖動傳導突然阻滯。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R間期固定，心室搏動脫漏前后的P-R間期相同。Ⅲ度：沖動都不能下傳。全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系，P-P和R-R間期基本規(guī)則，心室由交界處心律控制時，心室率為35~50次/分，室性自主節(jié)律時為35次/分以下。34（五）、完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯分為3度：34Ⅰ度房室傳導阻滯35Ⅰ度房室傳導阻滯35Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯36Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯36Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯37Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯37Ⅲ度房室傳導阻滯38Ⅲ度房室傳導阻滯38

房室傳導阻滯的治療1、判斷房室傳導阻滯能否恢復，如缺血、高血鉀等2、不可恢復且癥狀明顯者可先選用阿托品、異丙腎上腺素和臨時性人工心臟起搏器作為過渡性治療。3、急性心梗、急性心肌炎、高血鉀和藥物引引起者用臨時人工心臟起搏器4、永久性人工心臟起搏器安裝術(shù)39

房室傳導阻滯的治療1、判斷房室傳導阻滯能否恢復，如缺血、高（六）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可表現(xiàn)為竇性靜止、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、逸搏或逸搏心律，或伴發(fā)房性早搏、房性心動過速、房顫和快慢綜合征。嚴重者是竇性停搏、竇房阻滯和快慢綜合征。臨床癥狀主要有頭昏、黑矇和／或暈厥。采用常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖一般可以確診，必要時可進行竇房結(jié)功能的電生理檢查。40（六）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可病態(tài)竇房結(jié)綜合征41病態(tài)竇房結(jié)綜合征41竇性靜止42竇性靜止42

1、原發(fā)病的治療：中止缺血、炎癥、免疫反應(yīng)等原發(fā)病對竇房結(jié)的破壞2、改善心肌供血：冠脈擴張劑3、改善竇房結(jié)功能：寧心寶、能量合劑、輔酶等4、解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制：阿托品5、β受體興奮劑：異丙腎上腺素6、人工心臟起搏技術(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療43

1、原發(fā)病的治療：中止缺血、炎癥、免疫反應(yīng)等病態(tài)竇謝謝！44謝謝！44此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！45惡性心律失常的識別與處理46惡性心律失常的識別與處理1一、惡性心律失?？傉?7一、惡性心律失?？傉?（一）惡性心律失常的概念惡性心律失常又稱為致命性心律失常，也稱為危險性心律失常，惡性心律失常是導致心源性猝死的主要原因。短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。發(fā)生心室顫動或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟自律性或傳導性異常稱為惡性心律失常。48（一）惡性心律失常的概念3（二）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱為心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動力學障礙的惡性室性心律失常,不足20%的患者死于緩慢性心律失常。49（二）心源性猝死的概念由心臟疾病引起的突然心跳停止稱為心源性（三）惡性心律失常的臨床類型1、惡性室性早搏2、陣發(fā)性室性心動過速3、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速4、心室撲動5、完全性房室傳導阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征50（三）惡性心律失常的臨床類型1、惡性室性早搏5（四）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病2、急性心肌梗死3、嚴重心力衰竭4、急性心肌炎5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀6、抗心律失常藥物7、心肺復蘇后綜合癥8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS51（四）惡性心律失常的病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病6

二、常見惡性心律失常的

識別與處理

52二、常見惡性心律失常的

(-):室性早搏的心電圖特點：1、QRS波群出現(xiàn)的時間提早2、QRS波群前沒有P波3、QRS波群后有完全性補償間歇4、QRS波群寬大畸形，時間達0.12秒以上5、T波方向與QRS波群的主波方向相反53(-):室性早搏的8惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級對病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級法分為五級：

0級：無室性早搏;

一級：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時）;

二級：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時）;

三級：多源性室性早搏;

四級：A、2個連發(fā)室性早搏;B、3個或以上連發(fā)室性早搏;

五級：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動的可能性就愈大。

54惡性室性早搏惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級9頻發(fā)室性早搏、短陣室速55頻發(fā)室性早搏、短陣室速10多源性室性早搏56多源性室性早搏11成對出現(xiàn)（連發(fā)）的室早57成對出現(xiàn)（連發(fā)）的室早12室性早搏二聯(lián)律58室性早搏二聯(lián)律13R-ON-T室性早搏二聯(lián)律59R-ON-T室性早搏二聯(lián)律14惡性室性早搏的處理：1、對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療目的是預防心源性猝死的發(fā)生。2、治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動過速的機制比治療室性早搏更為重要。3、緩解癥狀：合理使用抗心律失常藥物，必要時可行心內(nèi)電生理學檢查及射頻消融術(shù)。60惡性室性早搏的處理：1、對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或（二）、陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時間少于30秒能自行終止時稱為陣發(fā)性室性心動過速。病理性（惡性）陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點與特發(fā)性室性心動過速類似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預后良好，故兩者鑒別尤為重要。病理性（惡性）陣發(fā)性室性心動過速多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見于嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過程中，極少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病。有潛在危險性。室速發(fā)作時可伴嚴重血液動力學改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必須及時處理。61（二）、陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時間少于30秒能自行終止時稱為陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點：1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)的室性早搏2、QRS波群增寬超過0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導聯(lián)QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速、室內(nèi)差異傳導相鑒別B.預激綜合征合并心房顫動時，由于心室率過快（>200次/分），可引起室顫。

62陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點：17單型性室性心動過速63單型性室性心動過速18急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速64急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速19陣發(fā)性室性心動過速的處理1、中止發(fā)作：

①同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病。②糾正電解質(zhì)紊亂。③存在明顯血流動力學障礙時首選同步直流電復律，復律能量以300焦耳為佳。

④抗心律失常藥物治療：利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。

⑤植入ICD.2、預防發(fā)作：

①治療原發(fā)?、诳剐穆墒СＫ幬镏委煟築受體阻滯劑等。③長期補充血鉀有助于預防室性心動過速的發(fā)作。65陣發(fā)性室性心動過速的處理1、中止發(fā)作：20（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速基本評價：扭轉(zhuǎn)型室性心動過速又稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsadesdepointes，TDP)簡稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長。因兩種類型發(fā)病機制和治療有較大差異，多數(shù)學者將前者稱為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。66（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速基本評價：2扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床及心電圖特點如下：1、呈反復短陣發(fā)作，雖時間不長但易暈厥;2、發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長;4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動。

67扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床及心電圖特點如下：1、呈反復短陣發(fā)作，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速68扭轉(zhuǎn)型室性心動過速23扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡化為室顫69扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡化為室顫24低血鉀致Q-T間期延長70低血鉀致Q-T間期延長25間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速71間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速26反復扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動過速72反復扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動過速27扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的處理1、伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用所有可引起QT間期延長的藥物2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可緩慢靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引起者除外）5、β-受體阻滯劑6、臨時起搏誘導治療7、植入ICD.73扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的處理1、伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用（四）、心室撲動和室顫

心電圖特點:P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。74（四）、心室撲動和室顫心電圖特點:P-QRS-T波心室撲動與心室顫動75心室撲動與心室顫動30室撲的治療1、首選非同步直流電復律2、有復律作用的藥物：胺碘酮等3、也可選用利多卡因等4、室顫時應(yīng)按CPR程序進行76室撲的治療1、首選非同步直流電復律31心臟的傳導系統(tǒng)77心臟的傳導系統(tǒng)327833（五）、完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯分為3度：I度：傳導時間延長，沖動都可下傳。心電圖上每個P波后均有QRS波群，而P－R間期在成人超過0.20秒，老年人超過0.21秒，兒童超過0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)：間斷出現(xiàn)P波后無QRS波群，稱心室脫漏，QRS波群形態(tài)正常或增寬。I型為傳導時間進行性延長直到一個沖動未下傳，Ⅱ度Ⅰ型又稱文氏型，P-R間期逐次延長，最后心室搏動脫落，周而復始。

Ⅱ型為沖動傳導突然阻滯。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R間期固定，心室搏動脫漏前后