酸堿平衡紊亂調(diào)節(jié)、分類和常用指標(biāo)

1、1酸堿平衡紊亂調(diào)節(jié)、分類和常用指標(biāo)2酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂的分類反映酸堿平衡的常用指標(biāo)單純性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂 3酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)1.來(lái)源酸揮發(fā)酸固定酸代謝食物4堿有機(jī)酸鹽氨食物代謝酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)1.來(lái)源52.調(diào)節(jié) 血液緩沖HPr PrH2PO 4HPO42-H2CO3HCO3pH 特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)1.來(lái)源6血液pH值的確定 H2CO3 HCO3 pH = pKa + log= 6.1 + log24 1.2 (mmol/L)= 6.1 + log20 1 = 6.1+1.3 = 7.4 H2CO3HCO3pH 7 血液緩沖 細(xì)

2、胞緩沖RBC肌細(xì)胞2H+K+、Na+2.調(diào)節(jié)8 肺緩沖H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特點(diǎn)作用較快；代償能力強(qiáng)；只對(duì)揮發(fā)性酸有效。 血液緩沖 細(xì)胞緩沖2.調(diào)節(jié)9 肺調(diào)節(jié) 血液緩沖 細(xì)胞緩沖2.調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑有3種10途徑一： 重吸收尿中 NaHCO3HCO3Na+HCO3H2OH+OHH+H2CO3H2OCO2CACO2HCO3CAHCO3K+K+Na+Na+近端腎單位11途徑二：酸化尿液，重吸收 NaHCO3HPO42Na+2HPO42H2OH+OHH+H2PO4CO2HCO3CAHCO3K+K+Na+Na+12途徑三：排 N

3、H4+,重吸收尿中 NaHCO3NH4+glutamineNH4+Na+ HCO3HCO3K+K+Na+Na+H2OH+OHNa+H+NH3CO213H+-ATP酶H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2集合管上皮細(xì)胞管腔膜基側(cè)膜腎小管腔 管周毛細(xì)血管遠(yuǎn)端腎單位141.單純性H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒酸堿平衡紊亂的類型代謝性(堿或酸)呼吸性(酸或堿)15酸堿平衡紊亂的類型1.單純性代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代償性失代償性2.混合性16反映酸堿平衡的常用指標(biāo)

4、1. pH值2. PaCO23. SB 與 AB4. BB5. BE6. AG17常用指標(biāo)1. pH值動(dòng)脈血正常值意義: 酸中毒 堿中毒正常?代償性某些混合性無(wú)紊亂18常用指標(biāo)2. PaCO2物理溶解的CO2正常值336.25 kPa)意義反映呼吸性因素46 mmHg: CO2 潴留 原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿SBPaCO2增高ABSBPaCO2 減少21常用指標(biāo)4. BB (buffer base)反映代謝性因素5. BE (base excess)反映代謝性因素22常用指標(biāo)6. AG (anion gap)UCUANa+ Cl HCO3 可測(cè)定的 陽(yáng)離子可測(cè)定的 陰離子未測(cè)定的 陽(yáng)離子未測(cè)

5、定的 陰離子23常用指標(biāo). AG (anion gap)UCNa+ C lHCO3可測(cè)定的 陽(yáng)離子未測(cè)定的 陽(yáng)離子可測(cè)定的 陰離子未測(cè)定的 陰離子AGUA246. AG (anion gap)ClNa+ HCO3AG正常值12 mmol/L意義AG固定酸 代謝性酸中毒25酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂26一、代謝性酸中毒單純性特征血漿 HCO3 原發(fā)性減少 原因與機(jī)制?酸多AGNa+ClHCO3 AGAG正常27單純性增高型代謝性酸中毒血固定酸 消耗HCO3 固定酸產(chǎn)生 乳酸 酮體 酸性藥物攝入過(guò)多固定酸排除急、慢性腎衰竭28單

6、純性正常型代謝性酸中毒HCO3 丟失 血 HCO3 血 Cl 消化道丟失堿輕度或中度腎功能不全碳酸酐酶抑制劑抑制腎小管細(xì)胞CA活性, 重吸收 HCO329機(jī)體主要變化 緩沖： H+ + HCO3- H2CO3 CO2+ H2O 呼吸代償： 呼吸中樞興奮,呼吸，CO2排出,繼發(fā) 性PaCO2 腎代償： 泌H+、NH3作用加強(qiáng)，腎小管重吸收 HCO3- 30 代償調(diào)節(jié)H+單純性 血液HCO3 CO2H2O+ 肺 細(xì)胞K+ 腎H+31指標(biāo)變化 pH值:代償時(shí)pH值保持不變，失代 償時(shí)pH值 原發(fā)性HCO3- : AB、 SB BB、BE 繼發(fā)性PaCO2（血）32二、呼吸性酸中毒單純性特征血漿 H2

7、CO3 原發(fā)性增多 原因與機(jī)制肺通氣CO2滯留 呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹 胸廓與肺病變 呼吸道阻塞33單純型 代償調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)緩沖 急性呼酸CO2H2CO3 HCO3 H+H+K+K+CO2H2OH2CO3 HHbHPrHCO3 ClCl34單純型 細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼酸代償有限, 常為失代償性PaCO24080 mmHgHCO3 2428 mmol/L治療可快速改善通氣 腎慢性呼酸PaCO24080 mmHgHCO3 2440 mmol/L代償強(qiáng), 常為代償性35指標(biāo)變化： pH值 ： 急性期，慢性期失代償(代償時(shí) 正常)原發(fā)性PaCO2 繼發(fā)性HCO3- 急性：輕度慢性：AB、SB（ABSB）

8、BB、36酸中毒對(duì)機(jī)體的影響(1)心血管系統(tǒng) 心律失常代酸高鉀血癥心律失常 心肌收縮力H+阻斷Ad的作用心縮力抑制興奮收縮偶聯(lián)37酸中毒對(duì)機(jī)體的影響(1)心血管系統(tǒng) 血壓輕度代酸毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性血管擴(kuò)張38酸中毒對(duì)機(jī)體的影響(1)心血管系統(tǒng)(2)CNS系統(tǒng)抑制 生物氧化酶活性 ATP 谷氨酸脫羧酶活性 g-GABA谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶393. 對(duì)機(jī)體的影響呼酸與代酸相同 CNS系統(tǒng)改變更明顯CO2 麻醉 CO2 直接擴(kuò)張腦血管 腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重CO2CO2 HCO3 pH酸中毒對(duì)機(jī)體的影響40三、代謝性堿中毒單純性特征血漿 HCO3 原發(fā)性增高1. 原因與機(jī)制HCO

9、3 啟動(dòng)因素腎排除血維持因素代堿病因41(1) H+丟失過(guò)多 1)胃嘔吐CO2H2OH2CO3 HCO3 H+H+H+H+H+H+H+H2CO3 HCO3 H+單純性42嘔吐CO2H2OH2CO3 HCO3 H+H+H+H+H+H+H+H2CO3 HCO3 H+單純性腸腔 H+胰腺分泌HCO3 代堿(1) H+丟失過(guò)多43(1) H+丟失嘔吐單純性ECF醛固酮保鈉排鉀保堿排酸血鉀血氯代堿維持遠(yuǎn)端 H+-ATP酶泵在代謝性堿中毒維持中起著重要作用 a.能被醛固酮激活，泌H + 和吸收HCO3增強(qiáng)； b.伴隨Cl分泌，低氯時(shí)泌H + 增強(qiáng)； c.具有吸收K + 的功能，低K + 時(shí)功能增強(qiáng)。 (1

10、) H+丟失過(guò)多44(1) H+丟失 2)腎：利尿?qū)е碌吐刃詨A中毒單純性利尿劑 ECF醛固酮保鈉排鉀保堿排酸髓袢Cl、Na+ 重吸收遠(yuǎn)端管Na+血鉀血氯代堿維持(1) H+丟失過(guò)多45單純性(2) H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥(3) HCO3 攝入過(guò)多 碳酸氫鹽攝入過(guò)多 大量輸注庫(kù)存血 (1) H+丟失過(guò)多462. 機(jī)體代償調(diào)節(jié) 血漿對(duì)堿中毒緩沖作用較弱； 主要依賴肺、腎代償調(diào)節(jié)。473. 指標(biāo)變化 原發(fā)性HCO3- （AB、SB，BB ， BE0）； 繼發(fā)性PaCO2（血K+）； pH值失代償時(shí)，代償時(shí)不變。48四、呼吸性堿中毒指血漿中H2CO3原發(fā)性減少而引起的堿中毒 原因任何原因引起通氣過(guò)度，使CO2排出過(guò)多。精神性通氣過(guò)度，如癔??；低氧血癥，如高山缺氧；機(jī)體代謝旺盛，如高熱、甲亢病人；顱腦損傷、腦炎等刺激呼吸中樞興奮。49 機(jī)體代償調(diào)節(jié) 1急性：主要依賴細(xì)胞內(nèi)外離子交換。 2慢性：腎代償，腎小管上皮細(xì)胞泌H+、 NH3減少，重吸收減少。50指標(biāo)變化：1pH值 急性期： 慢性期：失代償時(shí)（代償時(shí)正常）2原發(fā)性PaCO23繼發(fā)性PaCO2 （ AB,SB,SBAB） BB,BE51單純性堿中毒對(duì)機(jī)體的影響(1)CNS系統(tǒng)興奮 Hb氧離曲線左移 缺氧 g-GABA谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶52單純性堿中毒對(duì)機(jī)體的影響(1)CNS系統(tǒng)(2)神經(jīng)肌肉