第七章 第四節(jié)-甲亢病人的護(hù)理-PPT課件

1、 第七章 內(nèi)分泌與代謝疾病病人的護(hù)理 第四節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥主講人：李XX重點與難點學(xué)習(xí)重點 甲亢病人的身體狀況；用藥護(hù)理；甲狀腺危象的識別與搶救配合；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點 甲亢病人的身體狀況；治療要點。 概 念甲狀腺毒癥：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能1、產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱2、對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力 2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原

2、分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。 3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用3、對神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性。病因和分類 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，80-85%） 2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.甲狀腺自主高功能腺瘤 一、概 述Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。好發(fā)于20-50歲女性，男：女=1：4-6臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征頸前黏液性水腫二、病因和發(fā)病機制 1遺傳因素：2免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受

3、體 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體 僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生 不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3. 應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等 免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫三、護(hù)理評估誘發(fā)因素有無精神刺激、感染、創(chuàng)傷 等因素。情緒變化日常生活狀況影響，有無急躁易怒，是否易 與家人或同事爭執(zhí)。其他家族史，月經(jīng)、生育史。(一) 健康史（二）身體狀況甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例

4、）特殊表現(xiàn) 甲狀腺危象、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高 怕熱多汗、疲乏無力、皮膚濕暖、低熱、多食消瘦等；糖耐量降低糖尿病加重；血膽固醇降低；負(fù)氮平衡。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 神經(jīng)過敏，多語失眠，焦慮易怒，注意力不集中，手、眼瞼、舌震顫，腱反射亢進(jìn)。3.心血管系統(tǒng)： 心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可甲亢心 體征：心動過速(靜息狀態(tài)仍快）、心尖區(qū) 第一心音亢進(jìn)伴收縮期雜音、心律 失常、心臟增大和心力衰竭、收縮 壓增高、脈壓差增大及周圍血管征。 4.消化系統(tǒng)： 易饑多食而體重減輕，消化不良，稀便,大便次數(shù)增多，消瘦甚至惡液質(zhì)。重者肝大及肝

5、功能異常。老年人食欲減退。 5.肌肉骨骼： 甲亢性周期性麻痹：多見于男性，主要累及下肢，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高 甲亢性肌病 骨質(zhì)疏松、指端粗厚、杵狀指6.其他： 月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性陽痿、乳腺發(fā)育，可影響生育。 周圍血白細(xì)胞及時偏低，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增多。 呈彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動。 甲狀腺上下級可聞及血管雜音和捫及震顫。 是本病的重要體征！甲狀腺腫（1）單純性突眼（2）浸潤性突眼眼 征分類特點：多為雙側(cè)對稱性 眼球前突（18mm） 眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時上眼瞼不能隨眼球下落（Von Crsefe

6、征） 上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）（1）單純性突眼下視時上瞼不下垂 上視時無額紋 眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳 眼球高度突出（大于18mm），活動受限，不對稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明（2）浸潤性突眼特點：占5。與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)【特殊臨床表現(xiàn)及類型】(1)、甲亢危象 屬甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。 與交感神經(jīng)興奮、垂體腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng) 減弱，大量T3、T4釋放有關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)嚴(yán)重精神創(chuàng)傷嚴(yán)重軀體疾病口服過量TH制劑手術(shù)或術(shù)前準(zhǔn)備不充分（1）誘因：（2）臨床表現(xiàn) 原有甲亢癥狀加重，高熱（

7、39），脈快（140-240次/分）；伴房顫或房撲，惡心嘔吐，腹瀉，大汗，煩躁，重者虛脫，休克，甚至昏迷。 T3、T4、白細(xì)胞升高，TSH降低（3）實驗室檢查 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生甲狀腺危象。 表現(xiàn)為：明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹瀉及厭食等。A.妊娠合并甲亢B.絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢3、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)2、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。 4.脛前粘液性水腫1、血清甲狀腺激素測定： （1） TT3 、 TT4均升高 （是診斷甲亢的首選指標(biāo)） （2）促甲

8、狀腺激素（TSH）測定： 減少 （是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)）（四）實驗室檢查2、甲狀腺自身抗體測定： 促甲狀腺激素受體抗體（+）3、影象學(xué) ：超聲、CT、MRI等。 1抗甲狀腺藥物治療：基礎(chǔ)治療 2、放射131I治療3、手術(shù)治療（五）治療要點（六）護(hù)理問題1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與代謝率增高、消化 吸收障礙有關(guān)。2.活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、 肌無力等因素有關(guān)。3.有組織完整性受損的危險 與浸潤性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象。（七）護(hù)理目標(biāo)病人進(jìn)食量減少，體重增加。活動量逐步增加，活動時無明顯不適。能采用正確的保護(hù)眼睛的方法，不發(fā)生角膜損傷 。（八）護(hù)理措施

9、1 .環(huán)境和休息 環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情指導(dǎo)休息。2 .飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。（一）一般護(hù)理（二） 病情觀察 1 .觀察HR、BP和BMR變化以甲亢嚴(yán)重程度。2 .觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化，了解治療反應(yīng)，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。3 .監(jiān)測激素水平。4 .觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。保持眼部濕潤，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。定期眼科角膜檢查。 （三） 眼部護(hù)理1 . 抗甲

10、狀腺藥物（ATD）治療的護(hù)理機制：抑制甲狀腺激素合成。ATD分類：硫脲類（丙硫氧嘧啶）和咪唑類（甲巰咪唑）。 療程：初治期、減量期和維持期；1.52年。不良反應(yīng) ：粒細(xì)胞減少和皮疹。 注意：開始治療2-3個月內(nèi)每周監(jiān)測血象，以后每2-4周測一次； 白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L，應(yīng)立即停藥 ； 癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。（四） 治療配合* 癥狀輕、甲狀腺輕至中度腫大* 20歲以下、老年人、妊娠、或并心肝腎疾病不宜手術(shù)者* 甲狀腺次全切后復(fù)發(fā)，而不宜放射性131I治療* 術(shù)前準(zhǔn)備，輔助放射131I治療 適應(yīng)癥：機制：131I釋放射線，破壞甲狀

11、腺組織細(xì)胞。 用法：空腹服用131I。注意：治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物；服藥后2h內(nèi)不吃固體食物；服藥后24h內(nèi)避免咳嗽，以減少131I的丟失；服藥后23日，飲水20003000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨存放，待放射作用消失后再做清潔處理。 2.131I治療的護(hù)理 * 中度甲亢，年齡25歲以上* 對抗甲狀腺藥過敏而不能繼續(xù)使用、長期治療無效，復(fù)發(fā)* 合并心肝腎等疾病不宜手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿意手術(shù)* 某些高功能結(jié)節(jié) 適應(yīng)癥：* 妊娠、哺乳期婦女* 25歲以下病人* 嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核* 外周血

12、白細(xì)胞低于3109 /L或中粒低于1.5109 /L* 重癥浸潤型突眼癥* 甲亢危象* 甲狀腺不能攝碘 禁忌癥：1. 休息與體位: 絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。2.用藥護(hù)理: 遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、阻滯劑。3.病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征，評估意識狀況和心腎功能。4.對癥護(hù)理: 高熱時先物理,必要時施行人工冬眠降溫。5.營養(yǎng)支持:維持營養(yǎng)與體液平衡。6.治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。（五） 甲狀腺危象搶救配合告知病人堅持治療能夠改善，以解除病人焦慮，積極配合治療。鼓勵病人參與集體活動以免社交障礙產(chǎn)生焦慮。避免刺激性語言,保持樂觀,避免情緒波動。（六） 心理護(hù)理、避免刺激、勞累，學(xué)