小兒眼科屈光特點課件

1、兒童屈光特點及屈光不正的處理 楊林靜.一、屈光學(xué)在小兒眼科中的重要性。 兒童處于生長發(fā)育階段，視覺系統(tǒng)的解剖、生理、病理變化規(guī)律均與成人有所不同。在視覺發(fā)育敏感期，屈光不正不僅可影響視力，而且會影響眼位及雙眼單視功能的發(fā)育，同時也與許多小兒眼病關(guān)系密切。所以小兒屈光問題的早期正確診斷和處理是十分重要的。.二、小兒屈光特點小兒屈光有兩個特點： 靜態(tài)屈光：遠視眼居多，隨年齡增長遠視程度逐漸降低。 動態(tài)屈光：調(diào)節(jié)功能強，隨年齡增長調(diào)節(jié)力逐漸下降。 .嬰幼兒及學(xué)齡前兒童遠視眼居多。遠視眼占90%以上，近視眼僅約2%左右。隨年齡增長，遠視眼逐漸減少，遠視程度逐漸下降。其中2歲前，屈光度變化最大。部分學(xué)齡

2、前兒童遠視屈光度可有一度少量增加。 .學(xué)齡兒童、青少年學(xué)齡兒童以輕度遠視眼居多。 10歲以后近視眼的比例逐漸增加，半數(shù)以上近視眼發(fā)生在12-15歲。 小學(xué)生峰值在E-+1D；初中生輕度近視逐漸增加；高中生-1-3D形成第二峰值。.正視眼臨床標準Stromberg(1970) 0.00D+0.75D汪芳潤(1994) 0.00D+0.75D顧三都(1989) -o.25D+0.50D.病理性近視診斷標準（汪芳潤）年齡(歲)近視屈光度(D) -4.0 6-8 -6.0 9 -8.0.與成人相比小兒屈光狀態(tài)分布特點 小兒靜態(tài)屈光特點是：遠視眼居多，遠視程度高于成人；變化較大，遠視眼構(gòu)成比和遠視程度逐

3、年下降。.小兒散光的特點正常嬰幼兒的散光構(gòu)成比和程度高于成人，以循規(guī)散光為主。 Fulton (1980) 嬰兒散光占19%，為成人的 2倍； 嬰兒C1D者占散光者 45% ，為成人的5倍； 童年WRA多， 10歲92.38% ，ARA 7.62%； 老年WRA減少， 80歲 85.7%， ARA 14.3%.弱視斜視兒童遠視的逐年變化北大醫(yī)院小兒眼科 任華明 (1990)對象弱視、內(nèi)斜視的遠視患兒203例。方法阿托品眼膏每日3次，連續(xù)3日后視網(wǎng)膜檢影。自4歲至10歲，每年1次，連續(xù)7年。結(jié)果 (1).遠視屈光度隨年齡增長而逐年下降； (2).兩眼遠視屈光度同步下降，高度遠視比中、輕度遠視下降

4、幅度大； (3).部分小兒遠視度有一度少量增加，主要發(fā)生在6、7歲以前，以輕度遠視多見。.楊素紅：散光與近視發(fā)展的關(guān)系 散光1.00D者6-16歲平均每年向近視方向發(fā)展：0.48+ 0.36D。 6-9歲 1.22+0.86 D -12歲 1.61+0.86D -16歲 1.62+0.91D 散光1.00D者6-16歲平均每年向近視方向發(fā)展：0.24+0.20D 6-9歲 0.76+0.63D -12歲 0.90+0.69D -16歲 0.91+0.71D 結(jié)論:散光可以促進近視的發(fā)展 .3.眼屈光成分的變化與小兒屈光 在諸多屈光成分中起重要作用的是：眼軸長度、角膜、晶狀體。 （1）眼軸.新生

5、兒眼球長度對象眼軸長度（mm）Gernet新生兒16.5-17.5Dunphy新生兒18.0Sorsby新生兒17.9+0.49王延華新生兒17.16+1.2 Gorden足月兒16.8.眼軸長度的生長發(fā)育新生兒平均17-18mm 3歲 23mm 13-14歲 24mm.超聲波測定不同屈光狀態(tài)眼軸長遠視眼正視眼近視眼汪芳潤23.26+0.09523.31+0.1224.41+0.2Tomlinson22.53+1.0223.40+1.3824.61+1.00H22.923.424.026.5. （2）角膜 隨年齡增長，角膜逐漸變平。 （3)晶狀體 隨年齡增長，晶狀體前表面逐漸變平。.隨年齡增長

6、，眼球生長發(fā)育。眼屈光成分的改變，是引起小兒屈光狀態(tài)變化的基礎(chǔ)。小兒的屈光狀態(tài)和主要屈光成分的變化： 平均屈光度呈遠視逐年下降趨勢； 角膜屈光度在3歲以后變化不明顯； 晶狀體屈光度逐年下降； 眼軸長度增長約78mm。. （二）小兒動態(tài)屈光調(diào)節(jié)特點 調(diào)節(jié)功能強，隨年齡增長調(diào)節(jié)力逐漸減弱。 晶狀體在眼的屈光系統(tǒng)中，所占屈光力量的比重較低，主要作用是調(diào)節(jié)。 .1、調(diào)節(jié)的概念 晶狀體有改變屈光的能力，以便看清不同距離的物體，這種生理功能叫做調(diào)節(jié)。 調(diào)節(jié)依靠晶狀體的可塑性和睫狀肌的活動來完成，.2 、調(diào)節(jié)的神經(jīng)支配 調(diào)節(jié) 在副交感神經(jīng) 和 交感神經(jīng) 的 支配下完成。 視近副交感神經(jīng)睫狀肌環(huán)行纖維(Mul

7、ler肌)收縮晶狀體屈光力增加 調(diào)節(jié)增加 陽性調(diào)節(jié)；視遠交感神經(jīng)睫狀肌子午線狀纖維(Brucke肌)收縮晶狀體屈光力減弱調(diào)節(jié)減少陰性調(diào)節(jié)。.3、影響調(diào)節(jié)的因素能夠影響晶狀體可塑性和睫狀肌功能的因素都能影響調(diào)節(jié)功能。 （1）物理性調(diào)節(jié)強弱與年齡有關(guān)。 (2) 任何年齡的虛弱狀態(tài)都可使生理性調(diào)節(jié)減弱，持續(xù)過度的睫狀肌緊張可引起視疲勞綜合癥狀和兒童少年的假性近視（近視現(xiàn)象、調(diào)節(jié)性近視）。 .不同屈光狀態(tài)的眼睛注視同一距離目標時，使用調(diào)節(jié)力量是不同的。如:要看清33cm目標正視眼 用3D調(diào)節(jié)；-3D近視眼 不用調(diào)節(jié)；+3D遠視眼 須用6D調(diào)節(jié).正視眼遠點在無限遠，看近目標須用調(diào)節(jié)； 遠視眼無論看遠、近

8、目標均須調(diào)節(jié)； 近視眼遠點在有限距離內(nèi)，少用或不用調(diào)節(jié)。 在相同年齡段，遠視眼調(diào)節(jié)力最強，正視眼次之，近視眼最弱。解剖學(xué)有資料證明，遠視眼睫狀肌最發(fā)達，近視眼睫狀肌發(fā)育較差或呈退行性改變。.三、小兒屈光與弱視 、斜視（一）小兒屈光與弱視 屈光不正性弱視：遠視3.00D,近視 6.00D, 散光 2.00D。 屈光參差性弱視: 西崗（1971）：屈光度相差4.00D。 Ingram(1977):屈光度相差1.00D-1.75D。 .（二）小兒屈光與斜視 1、遠視眼與內(nèi)斜視 2、近視眼與外斜視.3、兒童遠視眼與弱視、斜視關(guān)系輕度遠視（隨意遠視） 調(diào)節(jié)功能良好，與正視眼大致相同地進行調(diào)節(jié)， 裸眼遠近

9、均可明視。屬生理狀態(tài)，一般不產(chǎn)生弱視。中度遠視（相對遠視） 調(diào)節(jié)功能強，為保障明視必使用較多調(diào)節(jié)，伴隨過多調(diào)節(jié)性集合， 若雙眼單視功能不良，則可能發(fā)生內(nèi)斜視； 如果調(diào)節(jié)功能弱，不能保障明視，則有可能產(chǎn)生弱視。高度遠視（絕對遠視） 高度遠視者調(diào)節(jié)功能多數(shù)不良,若不經(jīng)光學(xué)矯正，則在相當范圍內(nèi)不能明視，容易產(chǎn)生弱視。. 4、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 是與調(diào)節(jié)集合有關(guān)的共同性內(nèi)斜視，內(nèi)斜程度因調(diào)節(jié)改變而不同。 包括屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視及非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 .（1）屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)病原因：未矯正的遠視眼和外展融合儲備力不足。.臨床特點1. 發(fā)病年齡通常1歲以后，多發(fā)生在23歲，平 均發(fā)病年齡2.5歲。.2. 中

10、度遠視眼，戴鏡能矯正內(nèi)斜視多為中度遠視眼+2+6D(+7、+8、+10)，平均+4.75D(+5.00D)，中度約占80%。.3. 內(nèi)斜視的出現(xiàn)及程度與調(diào)節(jié)有關(guān) 初期可為間歇性內(nèi)斜視，在全身健康狀況不好時、看近時容易出現(xiàn)內(nèi)斜視。以后逐漸由間歇 性變?yōu)楹愣ㄐ詢?nèi)斜視。但內(nèi)斜角不穩(wěn)定。.4. 可伴有單眼或雙眼弱視內(nèi)斜視視混淆或復(fù)視單眼抑制單眼弱視雙眼屈光不正雙眼弱視5. AC/A值正常6. 雙眼單視功能優(yōu)于其他類型內(nèi)斜視.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療 通過戴遠視全矯鏡，視遠及視近內(nèi)斜視均可消失。.（2）非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）發(fā)病原因：調(diào)節(jié)性集合過強，外展融合儲備力不足。.臨床特點

11、1. 發(fā)病年齡 14歲(6月7歲)， 多在23歲，平均2.5歲。2. 屈光不正程度輕。平均+2.25D，戴一般眼鏡不能矯正內(nèi)斜。. 3、 AC/A值高 4、初期斜視角小，可為間歇性。可有網(wǎng)膜抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)?？砂橛蠥-V征。.非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療： 即使戴全矯鏡，仍殘留視近內(nèi)斜視， 需用雙焦鏡或強縮瞳劑治療， 內(nèi)直肌后徙也有效.兩種調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的區(qū)別 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 病 因 未矯正的遠視眼 調(diào)節(jié)性集合過強 外展融合儲備力不足 外展融合儲備力不足 屈 光 中度偏高的遠視眼 輕度遠視眼為主 +2-+6D 居多 也有正視眼、近視眼 平均+4.75D 平均+2.25

12、D AC/A 正常 高 斜視角 遠近差別不大 近斜視角明顯大于看遠 治 療 合理戴鏡 雙焦鏡，強縮瞳劑，手術(shù).（3）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視partially accommodative esotropia通過戴遠視眼鏡或滴強縮瞳劑，內(nèi)斜視僅能得到部分矯正者，為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。病因：調(diào)節(jié)因素加非調(diào)節(jié)因素.Fletcher(1966)提出 在戴足矯遠視眼鏡滴縮瞳劑后 殘余斜視角10 ，殘余斜視角10 ，為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視； 內(nèi)斜視無改善，或改善僅10）4、其他：雙眼單視功能低下；多合并單眼弱視、異常網(wǎng)膜對應(yīng)、下斜肌功能亢進、DVD等異常。 .診斷 戴遠視足矯鏡，認真觀察眼位變化，連續(xù)戴鏡46月，殘留內(nèi)

13、斜視仍大于10 ，方可診斷為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。.治療 屈光矯正 第一副遠視眼鏡足矯； 治療弱視； 手術(shù)矯正眼位 以矯正戴鏡殘余斜視角設(shè)計手術(shù)量。術(shù)后 根據(jù)戴鏡眼位調(diào)整眼鏡度數(shù)。.（4）、間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有時外斜視，有時內(nèi)斜視，斜視性質(zhì)、角度與調(diào)節(jié)有關(guān)。中度遠視。治療：先矯正調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視再行外斜手術(shù)。.四、小兒屈光檢查特點合理選用睫狀肌麻痹劑客觀檢測為主要方法.（一）合理選用睫狀肌麻痹劑1、睫狀肌麻痹劑適應(yīng)證兒童少年，特別是不能進行主觀檢測的嬰幼兒、智力低下者。斜視患者，特別是內(nèi)斜視。弱視。不用睫狀肌麻痹劑則視力矯正不滿意，如調(diào)節(jié)性近視、散光眼等。眼球震顫、眼底病、視神經(jīng)疾患等視力不

14、敏銳而屈光間 質(zhì)透明者。40歲以下視疲勞及40歲以上主觀驗光仍不能解除視疲勞者。.2、睫狀肌麻痹劑禁忌癥閉角型青光眼對睫狀肌麻痹劑過敏者.（一）遠視眼的處方原則： 1、輕度遠視 嬰幼兒和學(xué)齡前兒童多屬生理性，一般不需戴鏡； 如果矯正視力確有提高，可減少1/4-1/3量給鏡； 若矯正視力不佳，疑有弱視，可接近全矯，同時查找影響視力的其他原因； 內(nèi)斜視患兒第一副眼鏡全矯，外斜視欠矯或不給鏡； 證實為調(diào)節(jié)痙攣者不給鏡。.2、中度及高度遠視 無內(nèi)斜及弱視的患兒 ，可從散驗結(jié)果中減1/4-1/3量； 弱視患兒應(yīng)接近全矯；高度遠視可階梯式給鏡，第一副眼鏡減少1/4-1/3量，6月后再酌情增量； 內(nèi)斜視患兒第一副眼鏡應(yīng)全矯，以后根據(jù)眼位變化酌情增減。 外斜視患兒，在保障良好視力的前提下欠矯。不能適應(yīng)遠視鏡者，可用阿托品幫助放松調(diào)節(jié)。 .（二）近視眼處方原則1、輕度近視 欠矯或間斷戴鏡-保證有用遠視力，盡可能減緩近視進展。 全矯并連續(xù)戴鏡-清晰視力對兒童有利。 外斜視患兒應(yīng)全矯。內(nèi)斜視應(yīng)欠矯。.2、中、高度近視眼 以遠視力夠用而看近無困難為宜。 中度近視可減少-0.25-0.75DS；高度近