1藥歷20份教學19hzj廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學藥歷首頁病區(qū)：呼吸科床號：18 床藥歷：HZJ2018010119創(chuàng)建人：女7 歲住院號0677781入院時間：2017 年 12 月 28 日出院時間： 2018 年 01 月 04 日籍貫：省、廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市越秀區(qū)路街身高（cm）115體重（kg）25體重指數(shù)（kg/m2）25.64血型B 型血壓（mmHg）109/86體表面積（m2）0.975主 訴：發(fā)熱 7 天，咳嗽 2 天?，F(xiàn)病史：患兒 7 天前接觸感冒后開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰 39.9，伴有寒戰(zhàn)，無咽痛、頭痛，予口服退熱藥后體溫可降至正常，每天 4-5 次發(fā)熱，伴口角糜爛，鼻噻，流黃綠鼻

2、涕。6 天前到我院門診就診，予口服磷酸奧司他韋顆粒、氨酚黃顆粒等治療，仍有反復發(fā)熱。2 天前患兒出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，無咳痰，呈持續(xù)發(fā)熱，持續(xù)時間 10-30min 緩解，伴有寒戰(zhàn)、手腳冰冷。到門診復診，查血常規(guī)：WBC 5.5109/L， N% 56.2%,L% 32%，CRP 3.48mg/L,予以口服霉素干混懸劑 10mg/kg 治療，未見明顯好轉，為進一步治療，收治我科?；純浩鸩砩跃?，飲食正常，大小便正常。查 體：T 39.8 HR 110 次/分 R 28 次/分 BP 109/86mmHg 體重 25Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，反應正常，全身皮膚無皮疹，頸部及腋下 2-3 個淋稍腫大，無

3、觸痛。咽部充血，口角糜爛，無潰瘍、皰疹等。雙肺呼吸音粗，未聞及干、，心律齊，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾無腫大，腸正常，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。:2017-12-26：我院門診血常規(guī)：WBC5.5109/L，N% 58%，L% 32%，CRP3.48mg/L。既往病史：既往有腺樣體、扁桃體肥大，2017.05.03 耳鼻喉科行雙側扁桃體、腺樣體消融術既往用藥史：藥物名稱劑量用法頻次起止時間磷酸奧司他韋顆粒60mgpobid2017.12.232017.12.26小兒氨酚黃顆粒6gpotid2017.12.232017.12.26霉素干混懸劑10mg/kgpoqd2017.12.

4、262017.12.28史： 父、健。非近親婚配，中無地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥等遺傳病史,無肝炎、結核等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無特殊過敏史：無藥物、食物過敏史藥物不良反應及處置史：無入院：急性上呼吸道（流行冒？）出院：流行冒 B 型初始治療方案（2017 年 12 月 28 日）初始治療方案分析：患兒因發(fā)熱7天，咳嗽2天入院。 為急性上呼吸道 （流行 冒？）。 要點如下：1、患兒為接觸感冒 后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.9，伴有寒戰(zhàn)，有咳嗽，鼻噻，流黃綠鼻涕,口角糜爛。2、查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干、 。3、門診查血常規(guī)白細胞，C反應蛋白正常。入院后予以完善血常規(guī)、血

5、培養(yǎng)、呼吸道病原體、肝、腎功能等檢查，磷酸奧司他韋膠囊抗 ，吸入用布 混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化治療，符合流行 冒抗 和對癥治療治療原則。1、 抗結合患兒臨床表現(xiàn)及 檢查結果，考慮為流感 ，予以磷酸奧司他韋膠囊 60mg po bid 抗 治療。根據 2015 年兒童流感 與治療 共識中 ：大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在 3-7 天緩解，患兒門診已予以磷酸奧司他韋抗 治療 3 天,仍有反復發(fā)熱、咳嗽，提示治療效果不佳，其原因可能有抗 治療療程不足或合并細菌 。藥物名稱劑量用法頻次起止時間磷酸奧司他韋膠囊60mgpobid2017.11.28-2018.01.03吸入用布混懸液吸入用異丙托

6、溴銨溶液0.9%氯化鈉注射液1ml（0.5mg）2ml（250ug） 2ml霧化吸入bid2017.12.28-2018.01.03患兒入院時、反應正常，無氣促、呼吸、腹瀉及肺部受累表現(xiàn)，暫無細菌感染證據，先不予以抗菌藥物治療，入院后予以完善呼吸道病原體，血常規(guī)、血培養(yǎng)等炎癥指標檢查。根據 2015 年兒童流感與治療共識抗流感藥物應用指征，結合病史特點、及現(xiàn)階段為流感高發(fā)季節(jié)，考慮患兒為流感，故有抗流感用藥指征。磷酸奧司他韋屬于神經氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感均具活性，能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，國內外均已批準用于 1

7、歲以上兒童的治療及預防流感藥物。說明書體重在 23-40kg 的兒童劑量為 60mg/次，2 次/天?；純毫鞲械姆N類暫不明確，故予以磷酸奧司他韋膠囊 60mg po bid 治療合理。磷酸奧司他韋的不良反應包括胃腸道癥狀、頭暈和疲勞以及神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，偶有皮疹、過敏反應和肝膽系統(tǒng)異常。用藥期間應注意監(jiān)測。2、 止咳、平喘患兒入院時有咳嗽，鼻噻，流黃綠鼻涕癥狀，予以吸入用布混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化治療。霧化吸入治療是將治療藥物以氣溶膠形式輸送到靶向部位，在局部達到有效的治療濃度起到治療作用，對于肺部病變患者，霧化吸入給藥與其他給藥方式相比可達到較高的局部藥物濃度，減少不

8、良反應。吸入用布混懸液為吸入型糖皮質激素，具有抑制呼吸道炎癥反應，減輕呼吸道高反應性，緩解支氣管痙攣等作用。其脂溶性較好，通過霧化吸入的給藥途徑，能夠在短時間內作用于患兒肺部，有效減輕氣道炎癥和氣道高反應性，緩解支氣管痙攣，控制喘息癥狀，改善生命質量。異丙托溴銨為短效抗膽堿能藥物，通過非選擇性阻滯 M 受體，具有支氣管舒張、抑制腺體的作用。吸入用布 跟異丙托 溴銨在減輕氣道炎癥和氣道高反應具有協(xié)同的作用。根據 2014 年霧化治療共識（草案），藥物霧化治療的目的是輸送治療劑量的藥物到達靶向部位，對于肺部病變的患者，霧化給藥與其他給藥方式相比，可達到較高的局部藥物濃度，減少全身的不良反應?；純号R

9、床癥狀為咳嗽，鼻噻，流黃綠鼻涕等上呼吸道癥狀，無喘息及肺部等下呼吸道癥狀。故患兒選用二聯(lián)霧化吸入治療其療效及合理性有待商榷。根據 2012 年兒童常見呼吸道疾病霧化吸入共識布兒童劑量為一次 0.5-1mg，1 天 2 次，異丙托溴銨用量 6-12 歲：250g/次，重癥可增加至 500g/次，患兒 7 歲，故用法用量合理。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、療效監(jiān)護每天觀察并 患兒的體溫、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)變化情況，追蹤呼吸道病原學檢查結果，治療 48 后小時后復查血常規(guī)、C 反應蛋白等炎癥指標。必要時完善胸片或肺部 CT 等檢查。2、不良反應監(jiān)護監(jiān)測患兒用藥后皮膚是否有皮疹、瘙癢等過敏癥狀。觀察患兒用

10、藥后是否有、腹瀉等胃腸道不良反應出現(xiàn)。觀察患兒是否有頭痛、震顫、聲音嘶啞、口腔白斑、心率增快等癥狀。用藥 3-5 天后監(jiān)測血電解質、肝、腎功能指標。3、用藥教育流感 傳染性較強，應注意避免與患兒密切接觸， 后免疫力下降注意口腔及手部衛(wèi)生，減少繼發(fā) 的發(fā)生。注意觀察患兒用藥后是否有皮疹、瘙癢等不良反應出現(xiàn)。最好在兒童安靜狀態(tài)下霧化，吸入前應 口腔、呼吸道異物，不能涂抹油性面膏。霧化吸入時，應防止藥物進入眼睛，吸藥后立即 臉部，以減少經皮膚吸收的藥量，吸完之后應使用清水漱口，防止藥物沉積在口腔，引起口腔潰瘍或 。呼吸節(jié)律對吸入藥霧微粒量亦有影響。4、依從性評估患兒用藥依從性佳。其它主要治療藥物：藥

11、物名稱劑量用法頻次起止時間蒲地藍消炎口服液10mlpotid2017.12.29-2018.01.02注射用西林/克拉維酸鉀0.9%氯化鈉注射液36mg/kg50mliv.dripq8h2017.12.30-2017.12.31注射用頭孢哌酮鈉0.9%氯化鈉注射液50mg/kg100mliv.dripq12h2017.12.31-2018.01.03藥 物 治 療 日 志2017 年 11 月 30 日（入院第 1 天）患兒發(fā)熱7天，咳嗽2天入院。 為急性上呼吸道 （流行 冒？）。 要點如下：1、患兒為接觸感冒 后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.9，伴有寒戰(zhàn)，口角糜爛疼痛，伴鼻噻，流黃綠鼻涕。2、查體：咽

12、充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干、 。3、門診查血常規(guī)白細胞，C反應蛋白正常。入院后予以完善血常規(guī)、血培養(yǎng)、呼吸道病原體、肝、腎功能等檢查。予以磷酸奧司他韋膠囊抗 ，吸入用布 混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化治療。2017 年 12 月 29 日（入院第 2 天）主訴：患兒入院后仍有反復發(fā)熱，熱峰 40以上，伴寒戰(zhàn)，無，偶有單聲咳嗽，無咳痰、喘息、氣促等，無腹痛、腹瀉，大小便正常。體格檢查：體溫 37.4 呼吸 18 次/分 心率 104 次/分，、反應一般，全身皮膚黏無皮疹，呼吸平順，無鼻翼、點頭樣呼吸。咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干、，心律齊，無明顯雜音。腹部平軟，肝脾無腫大，生理反射存在，病

13、理反射未引出。：2017.12.281、血常規(guī)：白細胞 8.1109/L,中性粒細胞百分比 78%,淋巴細胞百分比 17%2、快速 C 反應蛋白 14.39 mg/L3、血氣電解質分析：酸堿度 7.39，鉀 3.24mmol/L,鈉 136.0mmol/L4、肝腎功能：ALT22U/L，AST 30U/L,TB 4.3umol/L，肌酐 41umol/L5、胸片：雙肺紋理增強治療經過：加用蒲地藍消炎口服液 10ml po tid 治療，余繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒入院后仍有反復高熱，血常規(guī)白細胞正常，中性粒細胞及 C 反應蛋白稍有增高，肺部查體未聞及，胸片檢查肺部未見明顯異常，加用蒲地藍

14、消炎口服液 10ml po tid 治療，調整吸入用布混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液給藥頻次為 3 次/日治療。蒲地藍口服液具有清熱解毒、抗炎消腫的作用，對咽炎、扁桃體炎具有較好的療效，患兒考慮性上呼吸道為主。加用蒲地藍消炎口服液 10ml po tid 治療合理?；純嚎怪委熀笕杂蟹磸桶l(fā)熱，中性粒細胞百分比及 C 反應蛋白稍有增高，需注意是否合并細菌，繼續(xù)監(jiān)測患兒血常規(guī)等炎癥指標。根據復查結果調整治療方案。2017 年 12 月 30 日（入院第 3 天）主訴：患兒仍有反復發(fā)熱，熱峰 40，伴寒戰(zhàn)，無，口服退熱藥后可降至正常，偶有單聲咳嗽，無咳痰、喘息、氣促等，無腹痛、腹瀉，大小便正常。體格檢查

15、：體溫 37.0 呼吸 18 次/分 心率 106 次/分，、反應一般，全身皮膚黏無皮疹，咽充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干、。心臟、腹部查體未見異常。：2017.12.29：呼吸道病原檢測：流感B 型 弱陽性，支原體、衣原體、其他2017.12.30 血常規(guī)：白細胞 19.1109/L,中性粒細胞百分比 81%,淋巴細胞百分比12%，快速 C 反應蛋白 48.4 mg/L治療經過：加用注射用西林/克拉維酸鉀 36mg/kg q8h 抗治療，余維持原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒任由反復高熱，查血常規(guī)：白細胞較前升高，以中性粒細胞為主，C 反應蛋白升高，予加用注射用西林/克拉維酸鉀 36mg/kg q

16、8h 抗 治療?；純汉粑辣O(jiān)測流感B 型 弱陽性，故患兒流感明確，根據中國國家流感監(jiān)測中心報導，近期監(jiān)測的流感中以乙型流感為常見，且全部對奧司他韋敏感。流行冒抗藥物治療與預防應用中國共識：抗流感治療療程為 5d，對于治療 5d 后患兒病情仍嚴重者可延長療程?；純洪T診及入院后抗流感治療共 5 天，但仍有高熱，故延長抗治療療程合理。根據 2015 年兒童流感與治療共識：有 5-15%流感患兒會繼發(fā)細菌性導致呼吸道粘膜水腫、壞死，呼吸道粘膜屏障破壞），合并 的細菌主要以鏈球菌最常見，還有流感桿菌及金黃色葡萄球菌等。復查患兒血常規(guī)白細胞升高，中性粒細胞升高為主，C 反應蛋白較前明顯升高，患兒抗治療后仍

17、有反復高熱，不排除合并細菌。共識的抗治療藥物為西林、西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素?；純褐гw、衣原體檢查為，故加用注射用西林/克拉維酸鉀抗治療合理。注射用 西林鈉/克拉維酸鉀兒童用法用量為 30mg/kg 2-3 次/日，患兒注射用 西林/克拉維酸鉀 36mg/kg q8h 用藥劑量偏大。監(jiān)測患兒發(fā)熱及咳嗽變化情況。治療 48 小時后復查白細胞、C 反應蛋白等炎癥指標，評估治療療效。監(jiān)測患兒用藥后是否有皮疹、 、腹瀉等不良反應出現(xiàn)。2017 年 12 月 31 日（入院第 4 天）主訴：患兒仍有反復發(fā)熱，熱峰 40，伴寒戰(zhàn)，無，口服退熱藥后可降至正常，偶有單聲咳嗽，昨日進食后有數(shù)次，無嘔

18、血、腹痛、腹瀉，大小便正常。 體格檢查：體溫 38.5 呼吸 20 次/分 心率 116 次/分，、反應一般，全身皮膚黏無皮疹，咽充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干、。心臟、腹部查體未見異常。：2017.12.31：尿液分析無異常治療經過：停用西林鈉/克拉維酸鉀,加用注射用頭孢哌酮鈉 50mg/kg q12h 抗感染治療，其余繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒仍有發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，進食后有數(shù)次，予停用西林鈉/克拉維酸鉀,加用注射用頭孢哌酮鈉 50mg/kg q12h 抗治療。靜脈注射西林鈉/克拉維酸鉀對鏈球菌、流感桿菌及部分腸桿菌科細菌等常見致病菌有較好的抗菌活性。且患兒加用西林鈉/克拉維酸鉀治療時間不足

19、 48 小時，不能有效的評估治療療效，故更改為頭孢哌酮鈉抗治療的合理性有待商榷。 建議追蹤血培養(yǎng)結果或在西林鈉/克拉維酸鉀治療 48 小時，復查炎癥指標，根據培養(yǎng)結果及臨床治療療效考慮更改抗藥物。監(jiān)測患兒發(fā)熱及咳嗽變化情況。頭孢哌酮會影響維生素 K 的 ，長期應用時應監(jiān)測患兒凝血酶原時間，需要時應另外補充維生素 K。監(jiān)測患兒用藥后是否有皮疹、腹瀉等不良反應出現(xiàn)。2018 年 1 月 2 日（入院第 6 天）主訴：患兒昨日有發(fā)熱 1 次，熱峰 38.3，口服退熱藥后可降至正常，后間有低熱，偶有單聲咳嗽，無咳痰、喘息、氣促等，無腹痛、腹瀉，大小便正常。體格檢查：體溫 36.6 呼吸 16 次/分

20、心率 100 次/分，、反應正常，全身皮膚黏無皮疹，咽充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干、。心臟、腹部查體未見異常。：2017.12.31：尿培養(yǎng)治療經過：繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒發(fā)熱時間間隔延長、熱峰較前有下降，反應、咳嗽、咳痰情況有好轉，提示治療有效。繼續(xù)原方案治療。治療過程中無不良反應發(fā)生。2018 年 1 月 3 日（入院第 7 天）主訴：患兒無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，無喘息，飲食正常，無、腹痛等不適，大小便正常。體格檢查：體溫 36.8 呼吸 16 次/分 心率 96 次/分，、反應正常，咽部稍充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干、。心臟、腹部查體未見異常。：2018.01.02 血常規(guī)：

21、白細胞 11.5109/L,中性粒細胞百分比 70%,淋巴細胞百分比 24%，快速 C 反應蛋白 18.8 mg/L2017.12.28 血培養(yǎng)治療經過：停用磷酸奧司他韋膠囊治療，余繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒磷酸奧司他 療 10 天，已退熱 2 天，無明顯咳嗽、咳痰， 反應、飲食正常，故停用磷酸奧司他韋抗 治療?；純貉囵B(yǎng) ，復查血常規(guī)白細胞、C 反應蛋白較前明顯下降，但仍有偏高，故繼續(xù)原方案抗 治療。2018 年 1 月 4 日（入院第 8 天，出院日）主 訴：患兒無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，無喘息，飲食正常，無 、腹痛等不適，大小便正常。體格檢查：體溫 36.8 呼吸 16 次/分 心

22、率 96 次/分， 、反應正常，咽部稍充血。雙肺呼吸音粗，未聞及干、 。腹部平軟，肝脾無腫大，生理反射存在，病理反射未引出。：無治療經過：患兒臨床癥狀好轉，無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，治療過程中無不良反應發(fā)生，予以帶藥出院。出院帶藥：頭孢混懸劑 0.25g po tid 3 天出院帶藥分析：患兒流感合并細菌，入院先后予以西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮鈉抗治療 5 天，現(xiàn)已退熱 2 天，臨床癥狀好轉，生命體征平穩(wěn)?；純簾o肺部癥狀，無肺部影像學改變，抗菌藥物用藥一般療程為退熱且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀改善后 35d?；純含F(xiàn)退熱 2 天，生命體征平穩(wěn)改繼續(xù)口服給藥治療合理。頭孢混懸劑為二代頭孢菌素

23、，對鏈球菌、流感桿菌等呼吸道常見病原菌有較好的抗菌活性，可用于輕中度上、下呼吸道的治療，說明書兒童用量為 20-40mg/kg.d，患兒用量為 30mg/kg.d。故出院后繼續(xù)口服頭孢混懸劑治療合理。告知患兒家屬用在藥期間注意觀察服藥后是否有皮疹、腹瀉等不良反應的發(fā)生。在發(fā)生嚴重不良反應時，停用藥物病立即就醫(yī)。藥 物 治 療 總 結完整治療過程的總結性分析意見患兒發(fā)熱7天，咳嗽2天入院。為急性上呼吸道（流行冒？）。患兒為接觸感冒后起病，表現(xiàn)為反復高熱、陣發(fā)性咳嗽、鼻噻，流黃綠鼻涕等急性呼吸道癥狀，血常規(guī)：白細胞、C反應蛋白正常，外院予以對癥治療后無好轉，結合現(xiàn)階段為流感高發(fā)季節(jié)，故考慮患兒為流

24、感。入院后予以磷酸奧司他韋膠囊60mg po bid抗，吸入用布混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化治療。入院第2天，查血常規(guī)白細胞正常，中性粒細胞及C反應蛋白稍有增高，無肺部并發(fā)癥表現(xiàn)，考慮性上呼吸道為主，加用蒲地藍口服液10ml po tid清熱解毒、抗炎消腫治療，增加吸入用布混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化給藥次數(shù)。入院第3天，呼吸道監(jiān)測流感B型 弱陽性，流感明確。復查患兒血常規(guī)白細胞升高，中性粒細胞升高為主，C反應蛋白較前明顯升高，患兒抗治療后仍有反復高熱，不排除病毒合并細菌 ，加用西林鈉/克拉維酸鉀36mg/kg q8h抗治療。入院第4天，仍有發(fā)熱，停用 西林鈉/克拉維酸鉀,加用注射用頭

25、孢哌酮鈉50mg/kg q12h抗治療。入院第7天，患兒退熱2天，無明顯咳嗽、咳痰，反應、飲食正常，磷酸奧司他療療程10天，予停用磷酸奧司他韋抗 治療。入院第8天，患兒臨床癥狀好轉，無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，治療過程中無不良反應發(fā)生，予以帶藥出院。出院帶藥：頭孢 混懸劑 0.25g po tid臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結或體會此病例為流感的病例，通過參與患兒藥物治療過程及藥歷的書寫，學習了流感的特點、預防、治療原則及主要治療藥物。（1）流感的特點、治療原則：流感具有突然爆發(fā)、迅速擴散及季節(jié)流行性特點，以冬春季為流行。根據內部的白及基質蛋白分為甲型、乙型、丙型。流感的治療藥物主要有神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋、米韋）、M2 離子通道阻滯劑（烷胺、乙胺）等。神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有抑制作用，WHO、CDC 均神經氨酸酶抑制劑作為抗流感治療的一線藥物。2015 年兒童流感與治療共識中凡病原學確認或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感免疫狀態(tài)以及流感病情嚴重程度，應在發(fā)病 36 小時或 48 小