病理學(xué)第4章水腫

1、病理學(xué)第4章水腫：液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚過多。積水/積液：液體在體腔內(nèi)積聚過多。 范圍：全身性水腫,炎癥、過敏、靜脈或淋巴管阻塞。器官水腫：表現(xiàn)為體積增大，重量增加，顏色蒼白，切開后有液體流出。病理變化：皮下水腫是臨床上常見，易發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼以及身體下垂部位。體征：指壓（+），顯性水腫；指壓（-），隱性水腫（體重增加）。水腫對(duì)機(jī)體的影響有利：稀釋毒素，輸送抗體，有利于吞噬細(xì)胞游走的作用不利：增加了營養(yǎng)物質(zhì)向細(xì)胞的彌散距離，加上水腫壓迫微血管，致組織細(xì)胞嚴(yán)重營養(yǎng)障礙。部位，發(fā)生速度，持續(xù)時(shí)間第一節(jié) 水腫的發(fā)病機(jī)制一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)：組織液生成回流組織間液和血漿之間不斷進(jìn)

2、行液體交換，使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡只要取決于以下因素：血管內(nèi)外兩種力量的平衡作用：Cap血壓+組織液膠滲壓=血漿膠滲壓+組織液流體靜壓-有效濾過壓淋巴回流：10%組織間液通過淋巴管回流入血液1.毛細(xì)血管血壓升高 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高使有效濾過壓增加，液體從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出增加，而靜脈端回流減少，組織液生成增多，如果超過淋巴回流的代償限度，就可出現(xiàn)水腫。充血性心衰，靜脈受壓，靜脈血栓形成2.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓是將組織液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)的主要力量，其大小主要取決于血漿白蛋白的含量。1）蛋白質(zhì)攝入不足及合成障礙：肝，胃。2）蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：感染，腫瘤。3

3、）蛋白質(zhì)丟失過多：腎臟。3.毛細(xì)血管壁透性增高 正常時(shí)晶體物質(zhì)和水分子可以自由通過毛細(xì)血管壁，大分子的蛋白質(zhì)則不能通過。 當(dāng)毛細(xì)血管壁通透性增高時(shí)，不僅液體的濾出增加，而且伴有大量的血漿蛋白濾出。 4.淋巴回流受阻 淋巴回流約占組織間液回流入血的10% 。正常從毛細(xì)血管濾出的少量蛋白質(zhì)也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻時(shí)，組織液經(jīng)淋巴管回流減少，造成組織間液增多而引起水腫。 常見原因有：淋巴管受壓或阻塞 淋巴回流不暢二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)致鈉水潴留囊腫 正常人每天水、鈉的攝入與排出處于動(dòng)態(tài)平衡，可保持體液量的相對(duì)恒定。 腎臟排鈉、水減少 正常人腎小球?yàn)V出的鈉和水，99%以上被腎小管重吸收，僅

4、有1%從尿中排出，腎小球?yàn)V出和腎小管重吸收之間保持一定平衡，腎小球?yàn)V過下降，腎小管重吸收也相應(yīng)減少，這就是球-管平衡。 1.腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過率取決于有效濾過面積、濾過壓和腎血流量。主要原因有：(1)腎小球廣泛受損 如急性和慢性腎小 球腎炎。(2)腎血流量減少 如充血性心力衰竭、 肝硬變腹水形成、腎病綜合征等。2.腎小管重吸收增加 腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能增加，是引起全身性水、鈉潴留的重要原因。引起腎小管重吸收增加的因素有：（1）醛固酮增多 醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收。醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮 腎素血管緊張

5、素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中 K 多 Na 少醛固酮腎小管Na 重吸收循環(huán)血量增加病理生理學(xué)Pathophysiology（2）抗利尿激素增多 抗利尿激素有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水的作用。抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R 容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低 血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力 -R ADH腎小管HO2（3）心房利鈉肽分泌減少心房利鈉肽:是由心房內(nèi)心肌細(xì)胞所分泌的一種多肽激素，其分泌受血容量、血壓和血Na含量的調(diào)節(jié)。它具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓作用。1.抑制腎素-醛固酮分泌2.減少腎小管對(duì)鈉的

6、重吸收3.擴(kuò)張血管和降低血壓 又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房 肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21-33個(gè)氨基酸組 成。心房利鈉肽(ANP)強(qiáng)大的利鈉利尿作用（4）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù) =腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量之比。（5）腎內(nèi)血流重新分布 在正常情況下，約90%腎血流量通過皮質(zhì)外層的腎單位，只有小部分 通過髓旁腎單位。第二節(jié) 水腫類型及其特點(diǎn)一、心性水腫 心性水腫可分為兩種類型，即左心功能不全引起肺水腫和右心功能不全引起全身水腫。發(fā)生機(jī)制主要有：1.心輸出量減少 （1）腎血流量減少 腎小球?yàn)V過率下降（2）腎血流量減少 腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用，鈉水重吸收增加。（3）通

7、過血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌（4）心房利鈉肽分泌減少（5）腎血流重新分布和濾過分?jǐn)?shù)增加 2.靜脈回流障礙心力衰竭，靜脈回流受阻；靜脈壓升高，引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻胃腸道淤血和肝淤血：使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙、血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低肝淤血，對(duì)醛固酮滅活不足臨床特點(diǎn)：左：肺水腫右：全身性水腫，由低垂到全身二、腎性水腫腎性水腫是由于腎功能不全引起。1. 腎小球病變，濾過膜通透性升高，慮出大量血漿蛋白，血漿膠滲壓降低2. 腎小球受損，濾過面積受損，濾過率降低，鈉水潴留Sodium and Water Retention GFRGlomerulopathy Effective circulatory volume三、肝性水腫肝性水腫：嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫 1. 門靜脈高壓，靜脈回流受阻 2. 肝臟合成清蛋白減少，血漿蛋白減少臨床特點(diǎn)：腹水，嚴(yán)重：皮下水腫、胸水第三節(jié)水腫的特征和對(duì)機(jī)體的影響一、水腫的表現(xiàn)特征1. 水腫液的性狀特點(diǎn)滲出液：由于血管通透性增加引起的水腫，水腫液中蛋白質(zhì)含量較高，水腫液的比重較大，可達(dá)1.018以上。漏出液：此水腫液中蛋白質(zhì)含量較低，比重低于1.012。2. 水腫的皮膚特點(diǎn)凹陷性水腫：水腫區(qū)由于水腫液的積聚