侵權責任法培訓班課件(2010[1]6)

1、醫(yī)院如何應對(yngdu)新醫(yī)療損害賠償機制 侵權責任法醫(yī)療損害(snhi)責任解讀共六十一頁聯(lián)系(linx)信息地 址： 郵 編：842000私人(srn) 郵箱：電 話 機15292393000共六十一頁侵權責任法醫(yī)療損害(snhi)責任介紹醫(yī)療損害責任立法概況侵權責任法中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議(huy)于年月日通過，自年月日起施行。 侵權責任法共12章92條；其中醫(yī)療損害責任位于第7章，共11條“十句話”記憶法 共六十一頁侵權責任法醫(yī)療損害責任(zrn)特點法律適用二元化向一元化的回歸舉證責任倒置在

2、立法(l f)層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀強化了病歷在訴訟中的功能和作用規(guī)定了醫(yī)療機構不承擔責任的情形規(guī)定了5種責任方式共六十一頁法律(fl)適用二元化向一元化的回歸案由(nyu)法律適用鑒定醫(yī)療事故侵權糾紛非醫(yī)療事故侵權糾紛民法通則醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故技術鑒定法醫(yī)鑒定醫(yī)療損害賠償糾紛侵權責任法？共六十一頁舉證責任倒置(dozh)在立法層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀醫(yī)療(ylio)過錯因果關系附條件醫(yī)療過錯醫(yī)療機構提交病歷申請醫(yī)療技術鑒定2003年修正違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三個條件=共六十一頁

3、強化了病歷(bngl)在訴訟中的功能和作用共計3條5項內容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求(yoqi)（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）共六十一頁規(guī)定(gudng)了醫(yī)療機構不承擔責任的情形理解上應當注意將侵權責任法第3章與第60條結合第60條內容基本上等同醫(yī)療事故處理(chl)條例第33條內容共六十一頁患者(hunzh)或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療(zhnlio)義務限于當時的醫(yī)療水平難以診療侵權責任法第60條醫(yī)療事故處理條例第33條因患方原因延誤診療導致不

4、良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的 在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的 無過錯輸血感染造成不良后果的 因不可抗力造成不良后果的 共六十一頁規(guī)定(gudng)了5種責任方式醫(yī)療損害賠償責任(zrn)侵犯知情權同意權賠償責任醫(yī)療用品損害賠償責任侵犯隱私權及個人信息責任過度檢查侵權責任（財產）共六十一頁醫(yī)療機構的對策(duc)理解過錯(gucu)推定的三個條件對免予賠償?shù)娜N情形的理解及運用擴展強化醫(yī)療告知義務加強病案管理保護患者個人信息及隱私嚴格醫(yī)療用品的管理重視醫(yī)療鑒定共

5、六十一頁理解(lji)過錯推定的三個條件（1）過錯推定的實際結果就是舉證責任倒置附條件舉證倒置的實施，首先應當是患方對施行舉證倒置的條件進行(jnxng)舉證，待基礎性實施確定后，才可以由醫(yī)療機構舉證共六十一頁理解過錯推定(tu dn)的三個條件（2）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定立法缺陷，本身就是過錯，因此，實際上不是舉證倒置患方舉證做法醫(yī)療(ylio)行為是否在醫(yī)療(ylio)機構許可證核定范圍醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格護士是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格醫(yī)技人員是否有相關資質共六十一頁理解(lji)過錯推定的三個條件（3）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料隱匿有，

6、隱藏，不提供，故意拒絕提供有，不提供，故意由于要證明醫(yī)方(y fn)有病歷而故意不提供，舉證難度大，對患方舉證不利討論醫(yī)方不提供病歷有沒有風險？共六十一頁答案(d n)這是一個矛盾的問題根據(jù)侵權責任法第58條第2，3項，患方舉證不能，不能推定醫(yī)療行為有過錯根據(jù)侵權責任法第58條第1項，及第61條，醫(yī)院沒有保管好病歷，醫(yī)院又違反國家的法律(fl)、法規(guī)、規(guī)章，又可以推定醫(yī)療行為有過錯共六十一頁理解過錯(gucu)推定的三個條件（4）偽造、篡改或者銷毀病歷資料 偽造無中生有，故意造假篡改由此改為彼，故意做假銷毀從有變無，故意毀滅由于要證明病歷中的缺陷是惡意為之，提供不了病歷也是惡意為之，舉證難度大

7、，對患方舉證不利對醫(yī)方而言，不規(guī)范的修改有充分辯解(binji)的余地共六十一頁理解(lji)過錯推定的三個條件（5）患方舉證的負擔加重，一般會采取以下措施網上查證是否非法行醫(yī)在病歷上直接挑毛病，如：涂改尋找證人否定醫(yī)療機構病歷秘密錄音(l yn)錄像否定醫(yī)院病歷共六十一頁免予賠償三種情形理解(lji)及運用擴展患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行(jnxng)符合診療規(guī)范的診療舉證責任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎性的證據(jù)患者住院須知 符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認可的規(guī)范強化醫(yī)方告知義務醫(yī)護人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應當承擔相應的賠償

8、責任。 共六十一頁患者住院須知的基本(jbn)要求內容應當詳盡，把一切應當讓患方知道、配合的內容都寫進去例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設立配合、配合醫(yī)療、院內就餐、洗浴(x y)陪同、按時就寢兩聯(lián)制（復寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字 共六十一頁免予賠償三種情形理解及運用(ynyng)擴展患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自(sz)停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物共六十一頁免予賠償三種情形(qng xing)理解及運用擴展患方不配合例舉患方未

9、經醫(yī)護人員同意，私自外出患方不配合，不設立陪護(pi h)人員，造成患者摔傷、墜床、自殺討論患方不交費，醫(yī)方是否可以停止治療？共六十一頁患者外出檢查(jinch)存在的風險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師(ysh)陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何共六十一頁患者(hunzh)擅自外出的風險風險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當(b dn)行為的風險處理措施

10、不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄正確記錄 病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。 病人要求外出，值班護士表示不同意，于時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于時返回。共六十一頁患者陪護(pi h)相關風險什么樣的病人可以設立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺(zsh)傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認為應當設立陪護的病人共六十一頁陪護(pi h)風險告知書病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責具體內容可參見護理執(zhí)業(yè)(zh y)風險防范指南共六十一頁免予賠償三種(sn zhn)情形

11、理解及運用擴展醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(y jing)盡到合理診療義務免責的條件緊急情況已盡合理診療義務緊急情況例舉急診急救術中大出血共六十一頁免予賠償三種情形理解(lji)及運用擴展限于當時的醫(yī)療水平難以診療當時的醫(yī)療水平：當時，當?shù)?，同類別醫(yī)療機構，同類醫(yī)務人員難以診療：不能確診(quzhn)，不能治愈例舉患者病情異?；颊唧w質特殊現(xiàn)有科學技術水平的局限性共六十一頁免予賠償三種情形理解(lji)及運用擴展例舉（續(xù)）誤診誤治無過錯輸血(sh xu)不可抗力（不能預見，不能防范，不能避免）共六十一頁強化醫(yī)療(ylio)告知的義務第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病

12、情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條 因搶救(qingji)生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。共六十一頁強化醫(yī)療(ylio)告知義務告知義務vs.知情權-同意權知情權首先應當滿足患者本人，其次才考慮其近親屬本條立法的本意，是要解決類似2007年底(nind)發(fā)生在北京朝陽醫(yī)院的案例共

13、六十一頁“李麗云案”分析及知情(zh qng)同意權介紹（1）北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)李麗云 vs. 肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術”醫(yī)方(y fn)從5個方面做工作告知患方孕婦的危險情況并努力說服向110報警了解有無其他家屬、勸說向衛(wèi)生局請示本院神經科主任會診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實施保守搶救結果李麗云最終不治身亡共六十一頁“李麗云案”分析及知情(zh qng)同意權介紹（2）反映出來的法律問題生命權與健康權沖突時的保護選擇緊急救治vs.知情(zh qng)同意緊急救治vs.強制醫(yī)療緊急救治導致患者出現(xiàn)不良后果的責任承擔家屬代為行使知情同意權的困境并非保護患者的利益出發(fā)，有無救濟程序南通智

14、障孤女子宮切除刑事案件國外的救濟途徑我國目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈共六十一頁醫(yī)療(ylio)告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情(zh qng)同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例共六十一頁醫(yī)療告知(o zh)實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院(ch yun)、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權利計劃生育手術告知的特殊要求共六十一頁醫(yī)療(ylio)告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病檢查手段的局限性不注

15、意告知實驗性診療費用治療超出押金(yjn)，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥共六十一頁醫(yī)療(ylio)告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)(zhngj)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載共六十一頁保護(boh)患者個人信息及隱私第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。刑法修正案（七）第253條“出售、非法提供公民個人信息罪 ”國家機關或者金融

16、、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務(fw)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。 共六十一頁患者(hunzh)隱私權及維護醫(yī)院侵犯患者隱私權的案例患者隱私權的概念(ginin)患者隱私權的范圍身體相關的隱私生活相關的隱私患者隱私權保護的難度共六十一頁加強(jiqing)病案管理病歷功能擴展病歷在鑒定(jindng)中的作用病歷規(guī)范化書寫的基本要求患方拒絕在病歷上簽字的處理共六十一頁病歷在醫(yī)療鑒定和訴訟(s sn)中的重要作用1病歷的功能在擴展(kuzhn)刑事或者民事傷害案

17、件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)共六十一頁病歷(bngl)在醫(yī)療鑒定和訴訟中的重要作用2鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定(jindng)是鑒定(jindng)人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)即送鑒材料共六十一頁病歷在醫(yī)療鑒定(jindng)和訴訟中的重要作用3一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結論是臨床(ln c

18、hun)醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。共六十一頁病歷在醫(yī)療鑒定(jindng)和訴訟中的重要作用4某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shush)的過程中死亡。鑒定認為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當搶救中心臟除顫器用法不當結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任共六十一頁病歷(bngl)規(guī)范書寫的內容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內容的要求病歷書寫人員的要求特定(tdng)文件制作時間的要求 修改方式方法的要求鏈接word文件 共六十一頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范介紹在2002年8月16日

19、病歷書寫基本(jbn)規(guī)范（試行）的基礎上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）六大變化 2002年版與2010年版比較 共六十一頁六大(li d)變化基本原則：增加(zngji)“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。 共六十一頁患方拒絕(jju)在病歷上簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄(jl)，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患

20、方簽字的病歷內容是否有效最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：（2）書證原件及核對無誤的復制件。 共六十一頁重視(zhngsh)醫(yī)療鑒定醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定會前的準備(zhnbi)工作醫(yī)療事故技術鑒定會上注意事項不利鑒定結論應對策略共六十一頁參加醫(yī)療事故技術(jsh)鑒定會前的準備工作專人負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經驗醫(yī)療質量(zhling)管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓懂醫(yī)的律師參與最好共六十一頁參加醫(yī)療事故技術(jsh)鑒定會

21、前的準備工作充分準備具體做法充分了解(lioji)對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單共六十一頁醫(yī)療事故技術(jsh)鑒定會上注意事項鑒定會上要服從有關人員(rnyun)的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避共六十一頁醫(yī)療事故技術(jsh)鑒定會上注意事項必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊

22、陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在(cnzi)給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容共六十一頁不利鑒定結論應對(yngdu)策略（1）對鑒定結論的審查要點最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第29條：審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容： （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學技術手段；（四）對鑒定過程的說明；（五）明確的鑒定結論；（六）對鑒定人鑒定資格的說明；（七）鑒定人員及鑒定機構(jgu)簽名蓋章。共六十一頁不利(bl)鑒定結論應對策略（2）對方

23、當事人自行委托鑒定的最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第28條：一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許?？罐q理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方沒有陳述(chnsh)意見共六十一頁不利鑒定結論應對(yngdu)策略（3）對其他鑒定結論最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定(gudng)第47條：證據(jù)應當在法庭上出示，由當事人質證。未經質證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。第59條：鑒定人應當出庭接受當事人質詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定結論進行質證共六十一頁不利(bl)鑒定結論應對策略（4）申請專家(zhunji)輔助人出庭說明和對質最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第61條：當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。人民法院準許其申請的，有關費用由提出申請的當事人負擔。 審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進