腫瘤放化療后粒細胞減少的預防管理知識

1、腫瘤放化療后粒細胞減少的預防管理知識 中性粒細胞減少是腫瘤放療和化療中常見的不良反應，是引起化療延遲和減量的首要原因，也是導致放療暫停的主要原因，隨之引起的中性粒細胞減少性發(fā)熱（febrile neutropenia，F(xiàn)N）可導致危及生命的感染，是最重要的腫瘤急癥之一，患者死亡率為7% 11 %前 言 國內(nèi)G-CSF應用現(xiàn)狀- 張菁，等. 臨床腫瘤學醫(yī)師對G-CSF 使用的認識及化療和放療患者使用 G-CSF 的現(xiàn)狀調(diào)查臨床腫瘤學醫(yī)師對G-CSF使用的認識及化療和放療患者使用G-CSF的現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查的結果顯示：臨床腫瘤學醫(yī)師對規(guī)范使用G-CSF 的認識不足。在評估初次化療患者發(fā)生FN 的風險方

2、面，71.4% 的醫(yī)師知道如何進行FN 風險評估，分別有50.0%、63.0% 和2.9%的醫(yī)師明確一級預防性使用、二級預防性使用和治療性使用G-CSF 的時機。病例患者情況：湯* 36歲，因卵巢癌術后復發(fā)與2018年8月8日行第2周期BEP方案化療，用藥方案：具體予以博來霉素1.35萬U靜推D1-3、依托泊苷100mg/m2，150mg D1-5，順鉑20mg/m2，30mg D1-5，輔以護胃、護肝、抗過敏、止嘔、補液、改善循環(huán)等對癥支持治療，化療期間予以I級護理，密觀化療毒副反應，及時對癥處理。 8月14日血常規(guī)：wbc4.07109/L ,NEU2.97109/L,PLT275109/

3、L 。8月15日出院。 8月26日復查血常規(guī)：wbc 0.95109/L ,NEU 0.15109/L。PLT 70109/L，體溫38.9。8月26日入院治療，予以哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染、rhG-CSF升白、重組白介素II升板治療；病 例12相關的定義分層管理334總 結使用G-CS的注意事項目錄par1 相關定義何謂中性粒細胞減少？ 何謂粒缺伴發(fā)熱？腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的診斷及分級中性粒細胞減少癥： 指外周中性粒細胞絕對值（ANC2.0109/L）根據(jù)中性粒細胞減少癥的程度可分為： 輕度 （ANC1.0109/L） 中度 (ANC 0.5109/L1.0109/L)

4、 重度 (ANC 0.5109/L)根據(jù)血常規(guī)的檢查結果即可做出中性粒細胞減少癥或粒細胞缺乏癥的診斷，為排除檢查方法上的誤差，必要時需反復檢查-腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南中性粒細胞減少的分級正常輕度粒細胞減少輕度粒細胞減少中度粒細胞減少中性粒細胞減少的分級和“粒缺”定義 粒 缺：-指外周中性粒細胞絕對值（ANC)0.5109/L 嚴重粒缺 ：外周中性粒細胞絕對值（ANC)0.1109/L 粒缺定義（ANC)109/L2.01.91.51.41.01.00.50.5500的患者相比，中性粒細胞數(shù)20%）的疾病及化療方案化療方案是化療所致中性粒細胞減少癥最重要的預測因子（證據(jù)級別

5、為）MGF-A隱性原發(fā)性腺癌 吉西他濱、多西紫杉醇 34乳腺癌 多西紫杉醇 每21天一次 35 表阿霉素（輔助性）36 表阿霉素+序貫環(huán)磷酰胺+甲氨喋呤+5-氟尿嘧啶（輔助性）36 CMF經(jīng)典 （環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（輔助性）36 AC （阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多西紫杉醇 （輔助性）（僅taxane 部分）37 AC+序貫多西紫杉醇+曲妥珠單抗（輔助性的）38 FEC （氟尿嘧啶、表阿霉素、環(huán)磷酰胺）+序貫多 西紫杉醇 39 紫杉醇 每21天一次（轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性）40 長春花堿（轉(zhuǎn)移性的或復發(fā)性的）41宮頸癌 順鉑+托泊替康（復發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）42 托泊替康（復發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）43 伊

6、立替康（復發(fā)或轉(zhuǎn)移性的）44結腸癌 FOLFOX （氟尿嘧啶、四氫葉酸、奧沙利鉑）45食管癌 伊立替康/順鉑 46 表阿霉素/順鉑/5-氟尿嘧啶 47 表阿霉素/順鉑/卡培他濱 47中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風險（10-20%）的疾病及化療方案非小細胞肺癌 順鉑/紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 59 順鉑/長春瑞濱（輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）60 順鉑/多西紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 59,61 順鉑/伊立替康(晚期/轉(zhuǎn)移) 62 順鉑/依托泊甙 （輔助、晚期/轉(zhuǎn)移）63 卡鉑/ 紫杉醇 (輔助、晚期/轉(zhuǎn)移) 62 多西紫杉醇 (晚期/轉(zhuǎn)移) 61卵巢癌 卡鉑/ 多西紫杉醇 64小細胞肺癌 依托泊甙/卡

7、鉑 66睪丸癌 依托泊甙/順鉑 67子宮癌 多西紫杉醇 （子宮癌，晚期或轉(zhuǎn)移性）68在評估時，除了化療方案和所治療的特定的惡性疾病以外，還需要考慮下列因素： 老年患者，特別是 65歲 既往接受過化療或放療 治療前已經(jīng)存在中性粒細胞減少或存在骨髓受侵 治療前存在：中性粒細胞減少、感染/開放的傷口、最近手術史 體能狀況差 腎功能差 肝功能異常，特別是膽紅素升高MGF-B中性粒細胞減少性發(fā)熱中度風險（10-20%）發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱的患者危險因素16MASCC關于FN風險的評分預測模型（源于1386例FN患者的數(shù)據(jù)分析）滿分26分，如果患者得分21分，則屬于低風險人群，反之為高風險人群首次化療

8、前評估a中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估c成人實體瘤和非髓細胞惡性疾病患者化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估b高e（20%）中（10-20%）低（10%）中性粒細胞減少性發(fā)熱預防性應用CSF c,eCSFs =生長因子疾病化療方案d 高劑量治療 劑量密集治療 標準劑量治療患者危險因素d治療目的（治愈性或姑息性）MGF-1FN發(fā)生的危險度為20%以上為高危，10%20%為中危，10%為低危，同時根據(jù)患者治療目的是根治性/姑息性治療來決定是否使用G-CSF高?；颊卟还苁墙邮芨涡赃€是姑息治療，都須預防性使用G-CSF而中?；颊呖煽紤]使用G-CSF對于低?；颊邉t不須使用G-CSF，僅當患者可能出現(xiàn)嚴重的

9、粒細胞缺乏并發(fā)癥甚至有死亡風險時才考慮應用。CSFs的一級預防各指南推薦FN高?；颊呓o予預防性使用G-CSF中性粒細胞減少癥的一級預防FN發(fā)生的危險度為20%以上，必須以行一級預防FN發(fā)生的危險度為10%20%，考慮進行一級預防中性粒細胞減少癥的二級預防 在第次或后續(xù)化療周期中對既往進行評價，如果既往化療周期中，患者發(fā)生過或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則可以考慮預防性使用。小 結par3使用G-CSF注意事項rhG-CSF的特點及不足特點預防中性粒細胞減少癥的發(fā)生減輕中性粒細胞減少的程度縮短粒細胞缺乏癥的持續(xù)時間加速粒細胞數(shù)的恢復減少合并感染發(fā)熱的危險性不足體內(nèi)半衰期短 ，僅為3-8個小時易

10、被酶水解和腎臟清除 多次注射引起不良反應半衰期不隨劑量增加而增加PEG-G-CSF與G-CSF比較的優(yōu)勢 rhG-CSF升高中性粒細胞的作用是劑量依賴性的，給藥劑量過低達不到治療效果，劑量過高則會使中性粒細胞過度增高，引發(fā)中性粒細胞過高導致的副作用，臨床上一般根據(jù)白細胞下降的程度決定rhG-CSF給藥劑量，根據(jù)國外和我們的經(jīng)驗，推薦給藥劑量：臨床腫瘤內(nèi)科手冊（第六版）特別指出，rhG-CSF只能在一個周期的化療藥物用藥完全結束48小時以后應用如果在化療開始前或化療過程中應用rhG-CSG或rhGM-CSF,經(jīng)rhG-CSG或rhGM-CSF刺激后增加的中性粒細胞很快會被化療藥物破壞，非但不能減

11、輕化療藥物對骨髓造血功能的抑制，還會加重其對骨髓儲備功能的損傷，增加重度骨髓抑制的發(fā)生風險臨床腫瘤內(nèi)科手冊（第六版）PEG-G-CSF（共識級別1）每個周期使用6mg治療，大多數(shù)試驗在化療給藥結束后一天給予PEG-G-CSF?；谂cG-CSF對照的試驗表明在化療給藥結束后3-4天給予PEG-G-CSF也是合理的。有限的數(shù)據(jù)表明在化療給藥當天給予PEG-G-CSF在某些特定的情況下是可以考慮的。有證據(jù)支持適用于三周化療方案。二期臨床研究表明對于兩周化療方案也有效果。NCCN指南推薦PEG-rhG-CSF用法用量小結各大指南一致推薦腫瘤化療FN高?；颊呓o予預防性使用G-CSF；化療前應進行FN 風險評估，明確一級預防性使用、二級預防性使用和治療性使用G-CSF 的時機；rhG-CSF升高中性粒細胞的作用是劑量依賴性的，給藥劑量過低達不到治療效果，劑量過高則會使中性粒細胞過度增高，引發(fā)中性粒細胞過高導致的副作用，臨床上一般根據(jù)白細胞下降的程度決定G-CSF給藥劑量；特別注意的是，無論是rhG-CSF，還是PEG-rhG-CSF，都不能在化療藥物給藥期間應用；使用G-CSF過程中，建議至少在使用后第4