臨床思維與診治

1、臨床思維與診治2021/4/2612021/4/2622021/4/263如何進(jìn)行臨床診斷 診斷是醫(yī)生通過對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查和對(duì)疾病所提出的概括性的判斷。即醫(yī)生對(duì)導(dǎo)致某人出現(xiàn)問題原因的確定，一般方法是找到疾病的過程和致病的原因。怎樣才能實(shí)現(xiàn)正確的診斷？2021/4/264臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度醫(yī)學(xué)是“仁”學(xué)，它以“善”為核心；醫(yī)學(xué)又是人學(xué)，醫(yī)學(xué)中的人道精神或人文精神不僅應(yīng)該永存，而且醫(yī)學(xué)越發(fā)展，越應(yīng)該得到充分的體現(xiàn)。 2021/4/265臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度概括如下：一、醫(yī)生必須持有強(qiáng)烈的服務(wù)意識(shí)和工作責(zé)任心。在工作態(tài)度上嚴(yán)格要求自己，同時(shí)具備為病人解除痛苦的決心，查明患者存在的

2、問題，從而認(rèn)真對(duì)待臨床診斷中的每一個(gè)步驟、每一個(gè)細(xì)節(jié)。2021/4/266二、醫(yī)生必須具有同情心。醫(yī)生要關(guān)心患者的痛苦、耐心地傾聽、仔細(xì)地檢查、認(rèn)真地交流，在此基礎(chǔ)上綜合分析，做出判斷。耐心聽取患者陳述不僅是診斷的需要，也是職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)。2021/4/267三、 醫(yī)生應(yīng)具有主動(dòng)積極、靈活敏銳的 思考能力；鍥而不舍地探索新的知識(shí)，用以協(xié)助或指導(dǎo)疾病的診斷。不斷的學(xué)習(xí)提高是良好職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)。2021/4/268四、充分考慮病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量使病人支付得起檢查費(fèi)用。現(xiàn)代科技的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的日新月異，這固然有利于診斷水平的提高，但同時(shí)也增加了診療費(fèi)用。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家也構(gòu)成了患者和政府的

3、沉重負(fù)擔(dān)，如何經(jīng)濟(jì)而又高效地解決問題是醫(yī)生責(zé)任心、同情心和診療經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，也成為評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)德和水平的重要指標(biāo)。2021/4/269五、以平等的心態(tài)對(duì)待病人。隨時(shí)注意醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，這樣不僅可得到病人和家屬的信任，而且有助于獲得足量的信息與診斷的線索，從而提高診斷的效率。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:47 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/15202

4、2/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15202

5、2/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 診 斷 疾 病 的 步 驟2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:47 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/1

6、52022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/1520

7、22/7/152022/7/152022/7/15診斷疾病的步驟 搜集臨床資料病史的采集體格檢查輔助檢查 分析資料作出初步診斷驗(yàn)證或修正診斷 2021/4/2614一 搜集臨床資料（data collection）能否收集到真實(shí)的、重要的臨床資料是獲得臨床診斷的關(guān)鍵階段，是正確診斷的前提。要求:實(shí)事求是的精神，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性，如果一開始就出錯(cuò)誤，則其他的一切（診斷，治療）都不必談了。2021/4/2615病 史 癥狀是病史的主體。但癥狀不是疾病，醫(yī)生應(yīng)該透過癥狀這個(gè)主觀現(xiàn)象來探索疾病發(fā)生發(fā)展及演變的特點(diǎn)。因此要求病史全

8、面，真實(shí)，能反映疾病的個(gè)體特征和變化。2021/4/2616體格檢查 體格檢查是核實(shí)、補(bǔ)充病史資料的過程，陽性和陰性體征都可以作為診斷疾病的重要依據(jù)。因此要求體格檢查要做到全面，有序，重點(diǎn)，規(guī)范和正確。2021/4/2617輔助檢查 基本的必要的輔助檢查在一定程度上使診斷更為及時(shí)和準(zhǔn)確，但是輔助檢查的實(shí)施應(yīng)注意它的針對(duì)性及檢查的意義，時(shí)機(jī)，特異性和敏感性，切不可單靠輔助檢查來診斷疾病。2021/4/2618二 分析資料做出初步診斷（data processing and primary diagnosis） 將病史詢問、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查所獲得的資料進(jìn)行歸納整理，去粗取精、去

9、偽存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、綜合和推理，利用醫(yī)師所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)比較病人的表現(xiàn)與哪些疾病相似或相同，最后形成診斷構(gòu)想或印象即初步診斷。初步診斷只能作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗(yàn)性治療的依據(jù)。2021/4/2619分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題 現(xiàn)象與本質(zhì) 病人的癥狀，體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義，這就是現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系。例如，胸骨左緣3、4肋間聽到心包摩擦音，這是一種病理現(xiàn)象，其本質(zhì)就是纖維蛋白性心包炎。 2021/4/2620分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 一個(gè)病人主訴有食欲不振、腹脹、腹瀉、心悸、氣促

10、；查體：下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性等體征。 2021/4/2621分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題局部與整體 局部病變可以影響整體，整體的疾變又可突出地表現(xiàn)在某一局部。急性扁桃腺炎為一局部性病變，卻可以引起畏寒、發(fā)熱、口干、食欲不振、尿少而黃、心率快、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快等全身性表現(xiàn)。 2021/4/2622分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題共性與個(gè)性 不同疾病可出現(xiàn)相同的表現(xiàn)，即這些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)肺炎、肺水腫、肺淤血、肺癌等都可有肺部濕啰音，濕啰音是這些病變的共性。 2021/4/2623分

11、析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題典型與不典型 疾病的典型臨床表現(xiàn)為人們熟知，不典型 病例給人以許多假象。 下葉肺炎表現(xiàn)為腹痛，急性心肌梗死沒有 胸痛而表現(xiàn)為胃腸道癥狀。 2021/4/2624驗(yàn)證或修正診斷 由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識(shí)能力的限制，臨床上常常需要嚴(yán)密的觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出問題，查閱文獻(xiàn)資料解決問題或開展討論，它是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過程，要求我們根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出最正確的診斷。2021/4/2625基本步驟如下： 步驟一 采集病史：詢問疾病的癥狀、誘因和起病方式。步驟二 提出假設(shè)：頭腦中概

12、括總結(jié)出整個(gè)病理生理過程和可能產(chǎn)生該癥狀的疾病。步驟三 體格檢查：尋找此病可能出現(xiàn)的體征和病史中可能提示的疾病以及發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)。步驟四 鑒別診斷：依據(jù)可能性大小列出可能的診斷。步驟五 選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及有助于疾病診斷的其他檢查。2021/4/2626基本步驟 步驟六 修正診斷：根據(jù)所有檢查的結(jié)果來評(píng)價(jià)你的假設(shè)，這些假設(shè)中一些可能要被刪除，也可能增加新的診斷。步驟七 重復(fù)1-6的步驟：重復(fù)以上過程，直到你得出診斷。步驟八 確定診斷：當(dāng)有充足的證據(jù)支持你的假說時(shí)，你就可以診斷了。2021/4/2627基本步驟 步驟九 在對(duì)病人疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及并發(fā)癥考慮的基礎(chǔ)上，決定是否需要

13、從第一部重新開始、是否需要會(huì)診、治療及嚴(yán)密的觀察。如果診斷仍然不明確，仍然存在無法解釋的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，估計(jì)進(jìn)一步評(píng)價(jià)的緊急性，制定定期隨訪的時(shí)間。2021/4/2628“高熱”診斷中的臨床思維當(dāng)體溫超38.5，發(fā)熱時(shí)間超過2-3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查。 2021/4/2629（一）臨床思維的必要前提1.病史詢問要點(diǎn)：包括誘因如發(fā)熱前2-3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史。熱度及熱型，病人是否測(cè)過體溫，每天最高和最低體溫是多少。發(fā)熱病人體溫的體溫升降類型，是否伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱過程中伴隨的癥狀。2.體格檢查重點(diǎn)：一般狀況和全身皮

14、膚黏膜檢查注意全身狀況，淋巴結(jié)檢查注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，心臟檢查，肺部檢查，腹部檢查，四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 2021/4/26303.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： （1）必須要做的檢查包括血液檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類）、尿液檢查（尿中白細(xì)胞增多、尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、放射學(xué)檢查（x線胸部攝片、胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜后有無淋巴結(jié)腫大）。 2021/4/2631（2）應(yīng)選擇做的檢查：疑有敗血癥（包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎）應(yīng)做血

15、培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)；疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD實(shí)驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸菌；疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)；疑為感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查；疑為白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓異常增生綜合癥，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查；2021/4/2632疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時(shí)加做免疫組化檢查；疑為結(jié)締組織疾病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗ds-DNA抗體、抗sm抗體、抗RNP抗體、抗Ss-A抗體、抗SS-B抗體，以及總補(bǔ)體（CH50）及補(bǔ)體C3測(cè)定等 2021/4/2633此外，皮膚狼瘡帶

16、實(shí)驗(yàn)及免疫球蛋白測(cè)定亦有重要診斷價(jià)值；白細(xì)胞數(shù)是明顯增高者，應(yīng)作中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色。若其活性或積分值增高，多見于化膿性感染、類白血病及急性淋巴細(xì)胞性白血病。 2021/4/2634（二） “步驟思維法” 第一步，考慮是否為感染性發(fā)熱，由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50-60%，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見，因此常首先考慮。第二步，如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么。第三步，確定感染部位，根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位。第四步，是否為結(jié)締組織疾病發(fā)熱，這是第二位常見發(fā)熱原因，約占15-18%。2021/4/2635“步驟思維法”第五步，考慮是否為腫瘤性發(fā)熱，

17、引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。第六步，確定是否為藥物熱，當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其它可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3-4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。2021/4/2636“步驟思維法”第七步，若臨床上高度懷疑某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。第八步，注意對(duì)所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對(duì)因治療。 2021/4/26372021/4/26

18、38診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例 一一位肥胖的35歲的主婦描述有下背部的疼痛。這種疼痛時(shí)有時(shí)無已經(jīng)好幾年了，但這兩天疼痛比以前要嚴(yán)重。她是在用吸塵器清掃地毯后，出現(xiàn)疼痛的；開始時(shí)在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝蓋，但沒有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛會(huì)緩解，當(dāng)她服用布洛芬400mg疼痛會(huì)有所減輕。除了中度肥胖，她的體檢都是正常的。唯一的異常就是直腿抬高試驗(yàn)為陽性。與左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感覺能力，深腱反射都是正常的。 如何診斷？2021/4/2639推理假設(shè)，分析：根據(jù)一些病史和物理檢查結(jié)果，鑒別診斷良性的下背部肌肉骨骼疼痛與一些更為嚴(yán)重的下背部疼痛。最能解釋臨床表現(xiàn)的初步

19、診斷：下背部肌肉骨骼疼痛，可能為坐骨神經(jīng)痛而沒有神經(jīng)系統(tǒng)的缺損。 部署合理的輔助檢查：評(píng)價(jià)下背部疼痛時(shí)能合理使用的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。驗(yàn)證或修正初步診斷 了解下背部疼痛的多種治療方法和他們的有效性：提出治療方案：鼓勵(lì)她多做運(yùn)動(dòng)，避免扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或抬重物。按規(guī)定服用非甾體抗炎藥，也可以建議她用肌松藥，推拿也許會(huì)有用，隨訪。確定診斷 根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出最正確的診斷。2021/4/2640診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例 二患者女性，45歲，因“胸悶、氣短半年，加重半月”入院。既往體鍵。半年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，初休息可緩解，

20、漸安靜時(shí)也氣憋，半月前感冒后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性氣憋，坐起緩解；并出現(xiàn)雙下肢浮腫就診。查體：血壓100/60mmHg 脈搏109次/分，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及，雙下肢中度凹陷性浮腫。如何診斷？2021/4/2641歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題： 胸悶，氣短反復(fù)半年，夜間陣發(fā)性呼吸困難，下肢水腫半月。查體：雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度凹陷性浮腫。2021/4/2642推理假設(shè)，

21、分析： 以左心心力衰竭為主要表現(xiàn)，即往無心臟病史。2021/4/2643最能解釋臨床表現(xiàn)的初步診斷： 結(jié)合年齡，臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，考慮心肌疾?。ㄒ孕募∈湛s功能減弱為主要病理基礎(chǔ)），二尖瓣關(guān)閉不全（相對(duì)性）心動(dòng)過速，心功能級(jí)，肺部感染2021/4/2644部署合理的輔助檢查： 心電圖、X線檢查、心臟B超、血常規(guī)及生化、免疫學(xué)檢查2021/4/2645驗(yàn)證或修正初步診斷 ： 原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全（相對(duì)性） 竇性心動(dòng)過速、心功能級(jí)，肺部感染2021/4/2646提出治療方案 抗感染，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管2021/4/2647診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例三男性,45歲,職員,發(fā)熱,咳嗽五天. 患者五

22、天前淋雨后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達(dá)40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。無痰中帶血.無胸痛,無咽痛及關(guān)節(jié)痛.在當(dāng)?shù)亻T診口服退熱止咳藥及紅霉素片后,體溫仍高,在38到40之間波動(dòng).病后納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既住體健,無藥物過敏史,個(gè)人史,家族史無特殊。 2021/4/2648體格檢查:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。發(fā)育正常,急性病容,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語顫增強(qiáng),可聞濕性啰音,心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾

23、未及?；?yàn):Hb140g/L,WBCl2.8109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常規(guī)(-),糞便常規(guī)(-)。2021/4/2649歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題 淋雨后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達(dá)40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 體：:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩濁,語顫增強(qiáng),可聞及濕啰音。血象WBC數(shù)增高,伴中性粒細(xì)胞比例增高. 2021/4/2650推理假設(shè)，分析： 以肺部炎癥的表現(xiàn)為主2021/4/2651最能解釋臨床表現(xiàn)的初步診斷 結(jié)合年齡，臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)及繼往治療情況考慮：左側(cè)肺炎(肺炎球菌可能性大)202

24、1/4/2652部署合理的輔助檢查 X線檢查、心電圖、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、尿便常規(guī)及生化。2021/4/2653驗(yàn)證或修正初步診斷 肺炎球菌性肺炎 2021/4/2654提出治療方案 1.抗感染:抗生素. 2.對(duì)癥治療.2021/4/2655第三章 臨床思維方法臨床思維是運(yùn)用理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐，是醫(yī)生根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者的癥狀、臨床體征和輔助檢查結(jié)果等信息進(jìn)行思路清晰，邏輯性強(qiáng)的全面的分析，思考及總結(jié)做出符合實(shí)際的科學(xué)判斷的思維方式。 2021/4/2656 臨床思維取決于臨床實(shí)踐和科學(xué)思維這兩大要素。 1.全面，真實(shí)，正確的臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史的采集，體格檢查，科學(xué)合

25、理的輔助檢查，病情變化的觀察是進(jìn)行臨床思維，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題的基礎(chǔ)。 2021/4/26572.科學(xué)的思維是對(duì)臨床問題比較、推理、判斷的過程，這一過程貫穿于臨床診斷和治療的整個(gè)過程，是任何儀器設(shè)備都不能替代的；醫(yī)生在臨床實(shí)踐中獲取的信息越翔實(shí)，充分；擁有的知識(shí)越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富，他的臨床思維過程將會(huì)切中要害，快捷的完成，做出正確的診斷。2021/4/2658臨床思維的方法概要2021/4/2659 臨床思維形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)形式，包括：臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感、臨床機(jī)遇。 臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程，思維的特點(diǎn)，以及抽

26、象思維、形象思維及靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。 2021/4/2660常用的思維方法 順向思維法 是對(duì)一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接做出診斷。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀與飲食不潔有關(guān)時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。2021/4/2661 逆向思維 是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法。 2021/4/2662例如：在做四肢創(chuàng)傷顯微外科手術(shù)時(shí)常常遇到血管短、不好吻合，必須用移植血管的情況，一般移植用血管

27、多考慮同口徑的靜脈，但這些靜脈內(nèi)往往有阻止血液從近端流向遠(yuǎn)端的靜脈瓣，如何處理呢？將靜脈倒過來縫接，靜脈瓣順血流方向，不起阻擋作用，這就是逆向思維。2021/4/2663例如：一名34歲的男性病人，半月內(nèi)患2次急性腸梗阻，分別切除腸管1m，2m，2次手術(shù)后恢復(fù)良好，2月后生活、工作基本正常。但一直食欲不振、全身乏力、睡眠欠佳。并經(jīng)常感覺口周及四肢末梢麻木、蟻?zhàn)吒?、伴有肌痛；時(shí)有腹部痙攣樣疼痛，可自行緩解。其后不久，經(jīng)常出現(xiàn)小腿肌肉抽搐，尤以夜間為重。在此期間又出現(xiàn)了心悸、心律不齊、煩躁、焦慮、毛發(fā)脫落、指（趾）甲變脆等不適，以致影響工作。為此，先后到三四所醫(yī)院就診，經(jīng)過1年周折，先后被診斷為“

28、末梢神經(jīng)炎”、“神經(jīng)衰弱”、“頸椎病”、“上肢風(fēng)濕血管性肌炎”、“隱形高血壓”、“冠心病”等，并經(jīng)種種治療，始終未見好轉(zhuǎn)。2021/4/2664最后遇到原來為他做手術(shù)的醫(yī)生，該醫(yī)生讓他測(cè)血鈣，血清鈣為1.96mmol/L，診斷為低鈣血癥。醫(yī)生將病人癥狀歸類：神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多夢(mèng)、煩躁、焦慮、記憶力減退等；周圍神經(jīng)系統(tǒng)：四肢感覺異常、抽搐；錐體外系：震顫麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)。平滑肌系統(tǒng)：喘息、腹痛。心血管系統(tǒng)：心悸、心律不齊。皮膚和軟組織：毛發(fā)脫落、指（趾）甲變脆。這些臨床表現(xiàn)均可以概括為低血鈣引起。2021/4/2665對(duì)低血鈣原因還要進(jìn)行鑒別診斷，如檢查血磷、甲狀旁腺素、腎功能、

29、骨骼X線檢查。本例是因兩次實(shí)施腸切除術(shù)，造成短腸，導(dǎo)致維生素D吸收減少，造成血鈣降低。從臨床思維看，診斷失誤原因：缺乏運(yùn)用逆向思維的邏輯思維方法。2021/4/2666肯定之否定 有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。2021/4/2667一位56歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時(shí)，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時(shí)立即臥床休息，病情不但未見

30、好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時(shí)病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。2021/4/2668體格檢查：T 37.8，R 24次分，P 110次分，BP14095，意識(shí)清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。 ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。2021/4/2669再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動(dòng)后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院

31、作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時(shí)右側(cè)聽診呼吸音基本消失（這時(shí)是否該責(zé)備自己前次檢查的粗疏）。2021/4/2670不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險(xiǎn)些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否定自己，及時(shí)調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實(shí)是一個(gè)重要的診斷思維程序。2021/4/2671否定之否定在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。2021/4/26

32、72差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過程。2021/4/2673以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。2021/4/2674思維方法導(dǎo)學(xué)我們?cè)谂R床遇到一些急性病患者時(shí)，通常遵從以下的規(guī)律： 2021/4/26751.考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況，考慮是什么性質(zhì)的，急性？慢性？2.從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？3.從生理

33、的觀點(diǎn)，有何功能改變？4.從病理生理點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病 機(jī)制的可能性。2021/4/26765.尋找特殊的癥狀體征的特點(diǎn)并組合，進(jìn)行鑒別診斷。6.考慮可能的致病原因。7.提出12個(gè)特殊的假說。8.檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。9.縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10.提出進(jìn)一步檢查及處理措施。2021/4/2677在診斷疾病過程中應(yīng)遵循以下基本原則： 1.實(shí)事求是地對(duì)待臨床資料，不能僅憑借自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍，以避免個(gè)人主觀性和片面性。2.最好用一個(gè)主要疾病的診斷來解釋病人的全部臨床現(xiàn)象，分清主次，先后排列。3.當(dāng)考慮疾病的診斷時(shí)，應(yīng)首先考慮常見病、多

34、發(fā)病、流行病，防止因知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病造成誤診、漏診。提倡多研究、多會(huì)診。2021/4/26784.初診病人，當(dāng)鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病有困難時(shí)應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病，無充分依據(jù)時(shí)，不輕易做出功能性疾病的診斷，防止失去治療的機(jī)會(huì)。5.首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷,同時(shí)利用可行的方法進(jìn)一步證實(shí)或排除后者。6.防止因臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗(yàn)結(jié)果和其他輔助檢查，引起誤診、誤治。7.以病人為主體的原則，切忌見病不見人的弊端。 2021/4/2679如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個(gè)不同的層次入手:1.拓寬自己的知識(shí)面 2.牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)3.收集病史要有技巧 4

35、.查體要認(rèn)真而有明確的目的 5.要能全面理解和合理解釋各種檢查6.與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力 2021/4/2680臨床診斷的內(nèi)容和格式臨床上常用以下幾種臨床診斷的方法。1.直接診斷 根據(jù)病史或體征，無需化驗(yàn)和特殊檢查即能做出診斷。如急性扁桃體炎、蕁麻疹、外傷性血腫等。2.排除診斷 臨床癥狀、體征不具特異性，有多種疾病可能性，需深入檢查，綜合分析，逐一驗(yàn)證，留下12個(gè)可能的診斷進(jìn)一步證實(shí)。2021/4/26813.鑒別診斷 出現(xiàn)主要癥狀體征有多種可能性時(shí)，需不斷的比較，搜集多種臨床資料予以鑒別。在臨床診斷過程中分清主要與次要臨床表現(xiàn)，把最可能的診斷從多種相似的病群中辨別出來。由

36、于疾病表現(xiàn)多種多樣，即使有的癥狀不全符合，只要抓住了臨床特征，根據(jù)主要的資料提出診斷，仍可確定最可能的診斷，必要時(shí)用試驗(yàn)性治療予以證實(shí)。2021/4/2682綜合的臨床診斷的內(nèi)容1.病因診斷 根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)。2.病理解剖診斷 對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。 3.病理生理診斷 是疾病引起的機(jī)體功能變化 4.疾病的分型與分期 5.并發(fā)癥的診斷 6.伴發(fā)疾病診斷 2021/4/2683診斷例1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病急性前壁心肌梗死心律失常-頻發(fā)室性早搏心功能級(jí)乳頭肌功能不全2型糖尿病2021/4/2684患者68歲，1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴厭食、便秘，無腹

37、痛、惡心和嘔吐。2周前患者出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性肌肉酸痛，逐漸加重，累及到雙上肢，伴惡心和嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛、發(fā)熱等不適。1周來患者全身肌肉無力，逐漸發(fā)展到不能站立和翻身，能睜眼，無手足麻木、飲水嗆咳和呼吸困難。同時(shí)伴有尿量減少，每天200300ml。查體：血壓120/70mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音正常，心率75次/分，律齊，雙下肢無水腫，顱神經(jīng)檢查正常，雙上肢近端無力II級(jí)，遠(yuǎn)端IV級(jí)；雙下肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端II級(jí)；四肢肌張力減低，腱反射弱，雙側(cè)病理征陰性。2021/4/2685檢查如下：血白細(xì)胞（WBC）23.29*109/L，血紅蛋白（Hb）140g/l，血小板（PLT）30

38、2*109/L；尿pH6.5，蛋白1 g/l，紅細(xì)胞大量。血K+1.1mmol/L，Cl-92 mmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）79U/L（正常值40 U/L）,白蛋白（ALB）31 g/l（正常值3551 g/l）；血肌酐（Cr）3.57mg/dl（正常值0.61.5 mg/dl），尿素氮（BUN）54.7 mg/dl（正常值320 mg/dl）。血肌酸激酶（CK）13247 U/L（正常值18198 U/L）,CK-MB68.9ng/ml (正常值25 ng/ml），肌鈣蛋白I（cTnI）1.83 ng/ml(正常值80室早、90室速長(zhǎng)期隨訪結(jié)果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組

39、約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機(jī)制上可認(rèn)為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。2021/4/26139二、循證臨床實(shí)踐改變醫(yī)師的思維模式 循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)生的臨床實(shí)踐、教學(xué)及研究都帶來了重大轉(zhuǎn)變: 1.從過去以醫(yī)師為中心(決策都由醫(yī)生決定)及以疾病為中心(治療主要依據(jù)疾病的病理生理進(jìn)行推理)轉(zhuǎn)向了以患者為中心,關(guān)注患者主觀感受和滿意度; 2021/4/261402.醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬,而是意識(shí)到知識(shí)不足是繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。 3.患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關(guān)系,醫(yī)師的責(zé)任是盡可能提供全面的證據(jù),充分與患者交流,協(xié)助患者而不是替患者做出決定。20

40、21/4/26141循證臨床實(shí)踐的范疇 循證臨床實(shí)踐主要涉及到診斷、治療、病因、不良反應(yīng)及預(yù)后諸方面： 1.疾病病因，確定疾病病因(包括危險(xiǎn)因素及醫(yī)療干預(yù)帶來的不良反應(yīng)),發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素是以便于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。2021/4/26142 2.不良反應(yīng) 包括任何干預(yù)措施對(duì)患者可能的傷害 3.疾病診斷 如何選擇各類檢測(cè)和解釋檢測(cè)結(jié)果。臨床醫(yī)師在診斷疾病時(shí),應(yīng)根據(jù)診斷研究所提供的證據(jù)來指導(dǎo)臨床快速診斷,并在面對(duì)眾多檢查手段時(shí),做出合理選擇。4.治療選擇選擇對(duì)患者利大于弊且費(fèi)用-效益比最優(yōu)的干預(yù)措施。 2021/4/26143 5.預(yù)后判斷 預(yù)后證據(jù)對(duì)臨床醫(yī)師正確估計(jì)患者結(jié)局,并向患者及家屬提供預(yù)后信

41、息十分重要。臨床醫(yī)師在估計(jì)患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預(yù)測(cè)有價(jià)值的不良反應(yīng)并判斷疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)務(wù)必要使用這類證據(jù) 2021/4/26144循證臨床實(shí)踐的五步法1.確定擬弄清的臨床問題 遇到臨床問題時(shí),臨床醫(yī)師首先應(yīng)將其分解為4個(gè)要素(PICO原則):P: patient or population(患者或患者群),屬于哪類患者或疾病;I: intervention or exposures(干預(yù)或暴露),即想為患者做何種檢查或擬用何種治療方法?什么因素可能影響患者的預(yù)后?C: comparison(對(duì)比),干預(yù)與什么相比較(是兩種藥物之間選擇一種或與安慰劑對(duì)比或兩種診斷試驗(yàn)選擇一種)?不一定每個(gè)臨

42、床問題都需要對(duì)比。 2021/4/26145O: outcome(結(jié)果),希望達(dá)到什么結(jié)果(是緩解或消除癥狀、減少不良反應(yīng)、改善功能或增加生活質(zhì)量評(píng)分)?2021/4/261462. 尋找針對(duì)臨床問題的最佳證據(jù) (1)確定查找什么證據(jù)證據(jù)應(yīng)具有的特點(diǎn)為:基層醫(yī)師在實(shí)踐中遇到的臨床問題;采用以患者為中心的測(cè)量指標(biāo);有可能改變臨床實(shí)踐。 (2)如何選擇信息資源 循證醫(yī)學(xué)對(duì)證據(jù)進(jìn)行了分級(jí),有證據(jù)時(shí)查證用證,無證據(jù)時(shí)設(shè)計(jì)臨床研究創(chuàng)證用證。循證臨床實(shí)踐時(shí)從高級(jí)別證據(jù)開始查找,在無高級(jí)別證據(jù)時(shí)逐級(jí)降低證據(jù)級(jí)別,直到解決臨床問題,做到當(dāng)前最佳。 (3)選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞(4)針對(duì)所選數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)制定相應(yīng)檢索策

43、略2021/4/261473. 評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)真實(shí)性必須詢問三個(gè)基本問題:(1)研究結(jié)果的真實(shí)性如何?(2)結(jié)果是什么?(臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)(3)結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎?2021/4/261484. 應(yīng)用證據(jù)臨床醫(yī)師必須提高整合各方面信息的能力,讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性,了解患者的價(jià)值觀與意愿,通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。2021/4/261495. 后效評(píng)價(jià) 隨訪患者,了解實(shí)踐的效果。臨床醫(yī)師結(jié)合查找證據(jù)前自己或科室在實(shí)際工作中常用的處理方法及其效果,對(duì)比分析,后效評(píng)價(jià)。好則推而廣之,進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)踐,不好則分析原因,找出問題,并針對(duì)問題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐,去偽存真

44、,不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2021/4/26150診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例一個(gè)女性患者，65歲，有慢性穩(wěn)定型心絞痛史20年，因嚴(yán)重胸骨后劇痛4小時(shí)急診入院。2次應(yīng)用硝酸甘油噴霧劑，每次間隔5分鐘，仍未能緩解疼痛?；颊哂?型糖尿病，應(yīng)用格列本脲5毫克，每天一次，可良好控制。查體患者蒼白，焦慮，出汗。檢查：血壓115/80mmHg，脈率70次/分，規(guī)則。心電圖示：急性下壁心肌梗死。2021/4/26151 一 發(fā)現(xiàn)問題（一）提出臨床需要回答的問題1. 提出的問題可以一個(gè)至多個(gè)。問題要具體，每一個(gè)問題范圍不要太廣。例如：“什么原因?qū)е聡?yán)重后劇痛2小時(shí)？”。2. 在臨床實(shí)踐中，要學(xué)會(huì)從病人的角度來考慮提出問題。例如

45、：“你覺得你有什么問題？”臨床上在選擇和構(gòu)建問題時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體的病情及其主要危及生命安全的臨床問題，然后結(jié)合自己的資源，條件，可行性，臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果的科學(xué)性等綜合考慮，選擇范圍恰當(dāng)?shù)年P(guān)鍵的臨床問題進(jìn)行研究和處理。2021/4/26152根據(jù)該患者的病情和臨床診斷，提出以下兩個(gè)問題：1. 由于急性心肌梗死的患者常常會(huì)導(dǎo)致心律失常的并發(fā)癥，該患者需要使用利多卡因預(yù)防可能的心律失常嗎？2. 該患者的治療應(yīng)采用溶拴治療還是直接經(jīng)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)？2021/4/26153（二）將臨床轉(zhuǎn)換成可以回答的問題：便于確定關(guān)鍵詞，利于檢索，推薦用PICO法。即患者(PATIENTS），干預(yù)（INTERVE

46、NTIONS），比較（COMPARISONS），和結(jié)局（OUTCOMES）患者特征干預(yù)比較結(jié)局急性心肌梗死患者利多卡因無利多卡因治療病死率急性心肌梗死患者溶栓治療直接PTCA再梗死率及病死率2021/4/26154通過上面的列表分析，我們可以將前面提到的臨床問題轉(zhuǎn)換成下面兩個(gè)可以回答的問題。1. 預(yù)防性使用利多卡因能降低急性心肌梗死后患者的病死率嗎？2. 使用溶栓治療或直接PTCA治療急性心肌梗死后，哪種方案再梗死發(fā)生率和病死率較低？2021/4/26155二 證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)（一）證據(jù)檢索 1.可提供的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)檢索資源可以采用各種檢索手段如圖書館檢索，光盤檢索，更新快且能提供證據(jù)來源的專業(yè)雜志

47、，還有從專著，教科書中尋找證據(jù)。如COCHRANE圖書館，MEDLINE等。2021/4/261562. 關(guān)鍵詞和檢索一般策略 第一步 對(duì)所研究的臨床問題進(jìn)行細(xì)致分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立的詞匯，本例的關(guān)鍵詞：急性心肌梗死，溶栓治療。 第二步 參考要檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)詞典，選擇與已分解的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化。本例acute myocardial infarction可轉(zhuǎn)換成acuteall fieldsand(“myocardial infarction”mesh term.2021/4/26157 第三步 根據(jù)需要，采用AND，OR或NOT，對(duì)詞匯進(jìn)行最佳組合后進(jìn)行檢索。 第四步 根據(jù)需要

48、進(jìn)行檢索限定，如出版年齡，出版類型，語言，性別，年齡等。 1.檢索結(jié)果 與利多卡因預(yù)防性治療急性心機(jī)梗死并發(fā)癥的相關(guān)文章（試驗(yàn)和META分析）僅找到一篇；與AMI溶栓治療利弊的文章（試驗(yàn)和META分析）共9篇；與AMI溶栓治療與PTCA治療對(duì)比的相關(guān)文章共四篇。2021/4/26158三評(píng)價(jià)證據(jù) 首先應(yīng)將檢索到的各種證據(jù)按照研究設(shè)計(jì)的類型和時(shí)間的先后列成表格，然后針對(duì)不同的證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)原則對(duì)該證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。如關(guān)于預(yù)防性使用利多卡因能否降低心肌梗死病人的病死率的研究，在整個(gè)20世紀(jì)80年代，大多數(shù)專家建議將預(yù)防性使用利多卡因作為心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)方案。但經(jīng)過RCT研究結(jié)果證實(shí)AMI住

49、院前監(jiān)護(hù)的患者給予利多卡因并不能減少臨床上的病死率，并且提示住院期間監(jiān)護(hù)的 無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加AMI患者的病死率。因此，臨床醫(yī)師根據(jù)這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不再把利多卡因作為預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)癥的治療方案。 2021/4/26159四實(shí)施決策 這一步實(shí)際上是應(yīng)用證據(jù)做出決策的過程。應(yīng)注意討論證據(jù)對(duì)病人的實(shí)用性和不實(shí)用性，病人和家屬的意志，是否接受該證據(jù)，要反映醫(yī)生和病人或家屬的交流。經(jīng)過前述的嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)，本例患者無任何心律失常的指征，顯然不應(yīng)采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防性治療。該患者既往有心絞痛病史，突發(fā)性嚴(yán)重胸痛，且持續(xù)發(fā)作時(shí)間在20分鐘以上，要考慮可能發(fā)生急性心梗。ECG檢查支持下壁心

50、肌梗死。這些客觀檢查結(jié)果可以明確急性心肌梗死的診斷。同患者的家屬交談中了解到患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，經(jīng)與患者及家屬商量后，決定先給與溶栓治療，如不成功再進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA治療。2021/4/26160五后效評(píng)價(jià) 本例患者入院后。立即給予阿司匹林150mg嚼服，然后迅速給予t-PA溶栓。1小時(shí)后患者胸痛消失，無心悸，惡心，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律師，未聞及雜音。ECG示：大致正常。上述治療無明顯不良反應(yīng)，患者及家屬對(duì)目前治療感到滿意。出院后繼續(xù)抗凝，降脂，控制血糖治療，隨訪5年患者病情一直穩(wěn)定。2021/4/26161以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實(shí)踐 Acquire 采集最佳證據(jù)Apprai

51、se 評(píng)閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess 評(píng)價(jià)病人Ask 提出臨床問題5A2021/4/26162臨床情景舉例：一個(gè)65歲男性，在過去8個(gè)月中反復(fù)發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛，醫(yī)生想知道的是，與藥物治療相比，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險(xiǎn)?評(píng)價(jià)患者( Assess)2021/4/26163提出臨床問題( Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO穩(wěn)定性心絞痛病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）最佳藥物治療（OMT） 減少患者的死亡或心肌梗死發(fā)生2021/4/26164收集證據(jù)(Ac

52、quire)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等查閱期刊、電子光盤檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)2021/4/26165隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial, RCT)高質(zhì)量(雙盲、大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照）臨床試驗(yàn)是證據(jù)的基石薈萃分析 (Meta-Analysis)在批判和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，以統(tǒng)一的方法進(jìn)行綜合，有助于避免小樣本導(dǎo)致的偏倚，是眾多分析的總分析系統(tǒng)綜述(Systemic Review）系統(tǒng)全面地收集全世界 所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。提供臨床研究中最佳、最新的

53、資料2021/4/26166有關(guān)網(wǎng)址PubMed Clinical Queries Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp Systematic Reviews Cochrane Library http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp BMJs Clinical Evidence http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp Guidelines CollectionsNeLH G

54、uidelines Finder http:/www.nelh.nhs.uk Professional Bodies, such as ACEP National Guidelines Clearinghouse 2021/4/26167Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessCentral Register of Controlled trialPubMed General Search/ Other Database快速收集證據(jù)的步驟注意：現(xiàn)在你可能會(huì)檢索到質(zhì)量低的研究2021/4/26168COURAGE試驗(yàn)(Clinical O

55、utcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation )臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險(xiǎn)?專家推薦COURAGE試驗(yàn)DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness）CENTRAL (Central Register of Controlled trial)收集證據(jù)(Acquire)結(jié)果：2021/4/26169COURAGE 試驗(yàn)(Clinical Outcomes Utilizing Revasc

56、ularization and Aggressive Drug Evaluation )該試驗(yàn)選取了來自美國(guó)和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）和阻滯劑。所有患者應(yīng)用強(qiáng)化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)到6085mg?？谷毖幬镏委煱ㄩL(zhǎng)效的美托洛爾、氨氯地平和硝酸酯類藥物。在此基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)接受或不接受血管成形術(shù)治療。隨訪2.57年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.6年。5年隨訪快結(jié)束時(shí)，兩組中超過70的病人都不再受心絞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常見的癥狀。Am J Ca

57、rdiol. 2007 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2007, 32021/4/26170在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 COURAGE試驗(yàn)結(jié)論：2021/4/26171確定證據(jù)是否無偏的或無誤的結(jié)果是不是真實(shí)?結(jié)果是什么? 這些結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人?評(píng)閱證據(jù)(Appraise)2021/4/26172COURAGE試驗(yàn)藥物治療組和PCI組是否隨機(jī)分組？是， COURAGE試驗(yàn)兩組病人的基線均衡1. 隨機(jī)分配 （Randomized)2. 確立追蹤(Ascertainment)估計(jì)及分析療效是否包括了大部分病人？COURAGE試驗(yàn)隨訪結(jié)束時(shí)，藥物治療組和PCI組各有97和107人失訪（P=0.51)3. 測(cè)量(Measurements)病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別 (盲法)？測(cè)量方法是否客觀及標(biāo)準(zhǔn)化 ？ COURAGE試驗(yàn)：有獨(dú)立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)小組；試驗(yàn)執(zhí)行