多發(fā)性骨髓瘤診療規(guī)范(共20頁)

1、PAGE PAGE III多發(fā)性骨髓瘤診療(zhnlio)規(guī)范(gufn)（征求意見稿）2010年8月前 言本規(guī)范(gufn)的第四章、第五章為強制性，其余(qy)為推薦性。本規(guī)范(gufn)的附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E是規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位：北京大學人民醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：黃曉軍、任漢云、岑溪南目 錄 TOC f h t 前言、引言標題,附錄(fl)標識,參考文獻、索引標題,章標題,附錄章標題 HYPERLINK l _Toc269222105 前 言 PAGEREF _Toc269222105 h II一、范圍(fnwi)1二、術(shù)語(shy)和定義1

2、三、縮略語1四、多發(fā)性骨髓瘤診斷規(guī)范1（一）診斷依據(jù)1 HYPERLINK l _Toc269222111 （二）診斷 PAGEREF _Toc269222111 h 4 (三)分型5 (四)分期5（五）鑒別診斷6五、多發(fā)性骨髓瘤的治療規(guī)范7（一）治療原則7（二）有癥狀MM患者的治療7（三）支持治療10附錄A Durie-Salmon分期體系12附錄B ISS分期體系14附錄C 病人狀況評分15 HYPERLINK l _Toc269222120 附錄D 國際骨髓瘤工作組統(tǒng)一療效標準17附錄E國際骨髓瘤工作組統(tǒng)一療效標準19PAGE 15范圍(fnwi)本規(guī)范規(guī)定了多發(fā)性骨髓瘤的規(guī)范化診斷、診

3、斷依據(jù)、鑒別診斷、治療(zhlio)原則和治療方案。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對多發(fā)性骨髓瘤的診斷(zhndun)和治療。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范多發(fā)性骨髓瘤 multiple myeloma多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導致相關(guān)器官或組織損傷。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。縮略語下列縮略語適用于本規(guī)范MM：多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma）SMM：冒煙型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma）IMM：惰性骨髓瘤（indolent

4、multiple myeloma）多發(fā)性骨髓瘤診斷規(guī)范（一）診斷依據(jù)1.癥狀(zhngzhung)和體征多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀和體征是與貧血、腎功能不全、感染(gnrn)或骨破壞相關(guān)的。常見有：（1）骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并(hbng)截癱。（2）免疫力下降：反復細菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。（3）貧血：正細胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細胞減少和/或血小板減少。（4）高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。（5）腎功能損害：輕鏈管型腎病是導致腎功能衰竭的最常見原因。（6）高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手

5、指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。（7）其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表1 骨髓瘤相關(guān)器官(qgun)或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L1mg/dL以上或2.8 mmol/L11.5mg/dL腎功能損害血肌酐176.8mol/L2mg/dL貧血血紅蛋白100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復細菌感染（2次/年

6、）2.輔助(fzh)檢查（1）血象:病期不同,貧血程度各異,血涂片(t pin)中紅細胞有緡錢現(xiàn)象;分類應(yīng)注意有無漿細胞。血沉顯著增快。（2）骨髓檢查:骨髓中漿細胞10%并有原漿或幼漿細胞,可見雙核或多核漿細胞。(3)血漿蛋白電泳和免疫球蛋白測定:本病可見高球蛋白血癥、電泳示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig(即M蛋白)。免疫電泳可確定異常Ig的種類和含量,如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及輕鏈K或型。本病示某種Ig呈單克隆性增高而其他Ig合成受抑,水平低于正常。(4)X線檢查:可見溶骨性改變,骨質(zhì)缺損,如頭顱骨可見典型圓型穿鑿樣溶骨改變;彌漫性骨質(zhì)疏松;病理性骨折,多見于肋骨、腰椎等。（二

7、）診斷1.診斷標準（1）主要(zhyo)標準：組織活檢(hu jin)證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫(miny)球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。（2）次要標準：骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。（3）凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標準第1項+第2項；或第

8、1項主要標準+次要標準 中之一；或第2項主要標準+次要標準 中之一；或次要標準 +次要標準 中之一。2.最低診斷標準（符合下列二項）（1）骨髓惡性漿細胞10%或雖10%但證實為克隆性和/或活檢為漿細胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細胞30%和/或活檢為漿細胞瘤（2）骨髓瘤相關(guān)的器官(qgun)功能損害（至少一項，詳見表1）其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進行治療。如證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷 3.有癥狀(zhngzhung)MM診斷標準：（1）符合(fh)MM的診斷標準。（2）出現(xiàn)任何ROTI。4.無癥狀MM診斷標準： （

9、1）符合MM的診斷標準。（2）沒有任何ROTI的癥狀與體征。（三）分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為、型。（四）分期Durie-Salmon分期體系以及國際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標準中位生存期（月）I2-MG3.5mg/L，白蛋白35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45III2-MG5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系 分期Durie-Salmon分期標準I血紅蛋白l00g/L血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X

10、線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG50g/L IgA30g/L本周氏蛋白4g/24h瘤細胞數(shù) 0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白85g/L血清鈣3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細胞數(shù) 1.2x1012/m2體表面積亞型標準A腎功能正常（血清肌酐水平65歲或不適合自體干細胞移植，同時血Cr176mol/L者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。VAD (阿霉素+地

11、塞米松長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)（3）年齡65歲或不適合自體干細胞移植者，血Cr176mol/L者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得PR及以上療效。MP（馬法蘭+強的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)2.原發(fā)耐藥MM的治療（1）換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細胞移植；（2）符合(fh)臨床試驗者，進入臨床試驗；3.MM復發(fā)(f f)的治療(zhlio)（1）化療后復

12、發(fā) = 1 * GB3 緩解后半年以內(nèi)復發(fā)，換用以前未用過的新方案； = 2 * GB3 緩解后半年以上復發(fā)，可以試用原誘導緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案； = 3 * GB3 條件合適者進行干細胞移植（自體、異基因）；（2）移植后復發(fā) = 1 * GB3 異基因移植后復發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案； = 2 * GB3 自體干細胞移植后復發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植。4.維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時機在不進行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行；行自體造血干細胞移植后的患者在達到VGPR及以上療效后進行

13、。可選用反應(yīng)停50200mg/d ，QN，聯(lián)合強的松50mg/d,QOD；干擾素3MU, QOD。維持階段如無ROTI的證據(jù)則第一年每3個月復查以上指標，第二年每6個月復查以上指標。5.自體干細胞移植 = 1 * GB3 自體造血干細胞移植常在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免(bmin)使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。 = 2 * GB3 第一次自體干細胞移植(yzh)后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。 = 3 * GB3 第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行(jnxng)

14、觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。6.異基因干細胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。清髓性異基因干細胞移植移可在年輕患者中進行，常用于難治復發(fā)患者。(三)支持治療：在化療基礎(chǔ)上進行1.骨病的治療（1）使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過2年，如在2年以后仍有活動性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；

15、（2）在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)(shush)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；（3）劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療(fn lio)，在干細胞采集前，避免全身放療。2.高鈣血癥（1）水化、利尿(l nio)：日補液20003000ml；保持尿量1500ml/天；（2）使用雙膦酸鹽；（3）糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3.貧血：可考慮促紅細胞生成素治療。4.腎功能不全（1）水化利尿；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；（2）有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；（3）慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；（4）避免靜脈腎盂造影。5.感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進行處理。6.高粘

16、滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。附錄ADurie-Salmon分期(fn q)體系分期Durie-Salmon分期標準I血紅蛋白l00g/L血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正常或孤立性骨漿細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG50g/L IgA30g/L本周氏蛋白4g/24h瘤細胞數(shù) 0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白85g/L血清鈣3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損

17、大于三處瘤細胞數(shù) 1.2x1012/m2體表面積亞型標準A腎功能正常（血清肌酐水平 176.8mol/L2mg/dL）B腎功能異常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL）附錄(fl)BISS分期(fn q)體系分期ISS分期標準中位生存期（月）I2-MG3.5mg/L，白蛋白35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45III2-MG5.5mg/L。29附錄(fl)C病人(bngrn)狀況評分C.1 Karnofsky評分(png fn)(KPS，百分法)評分(png fn)見表C.1。表C.1 Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀

18、和體征，無疾病證據(jù)能正常活動，有輕微癥狀和體征勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2 Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)評分見表C.2。表C.2 Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄(fl)D國際骨髓瘤工作組統(tǒng)一(tngy)療效標準（International Myeloma Working Group Uniform Response Criteria）療效分類療效標準1嚴格意義的完全緩解（sCR）滿足CR標準的同時具備下述條件：游離輕鏈（FLC）比率正常和免疫組化、免疫熒光3 證實骨髓中無克隆的細胞2完全緩解（CR）血清和尿免疫固定電泳