綜合醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)及實施策略

1、綜合醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)及實施策略報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指

2、標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患

3、者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4、十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管

5、理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務(wù)與價格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理

6、： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點病種 流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）費用控制管理： 醫(yī)?；颊哔M用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項告知；滿意 度調(diào)查（4）投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度： 患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對（6）關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU 等病人交接手續(xù)（7）腕帶識別管理： 制度及使用情況（8）急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記

7、錄（10）手術(shù)部位識別管理： 制度；標(biāo)識（11）手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識；規(guī)范（13）“危急值”報告管理： 制度；流程；記錄；評估（14）預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動報告醫(yī)療安全不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案： 疾病防治、輸血等知識宣教（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì) 量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至 少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)

8、量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計 劃；科室自評定向醫(yī)院報告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本） （22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評價；改進(jìn)措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部 門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險管理： 制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級管理： 分級授權(quán)制度；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點部門管理： 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)

9、管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施 （26）醫(yī)院感染監(jiān)測： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（30）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（31）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與

10、程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實三級查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件 （34）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計劃”再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評估： 麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種

11、和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分” （39）處方管理和用藥安全： 處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（40）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、 完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置： 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士 與實際開放床位比例；病房護(hù)士與實際開放比例； ICU護(hù)士與實際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù) 臺比例等（43）護(hù)理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理： 重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

12、理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時判斷患者病情變化 并報告（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動： 無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（47）院長管理責(zé)任制： 院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級負(fù)責(zé)制： 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié) 調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報

13、 質(zhì)量自查表（49）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%； 護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（54）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降

14、耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%； 有應(yīng)急替代制度 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析1、院長總體匯報 評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場 匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評準(zhǔn)備情況 評審分組情況，組長介紹 院方對接待人員分別引領(lǐng)2、各類資料檢查 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié) 大

15、型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)3、現(xiàn)場實地查看 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況 職工對“三重一大”信息知曉情況5、理論技術(shù)考試 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)

16、、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查 病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯登記本 各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名7、追蹤方法檢查 跨越多個服務(wù)項目患者 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 當(dāng)日或第二天即將出院患者 急診救治患者 患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法 跨越多部門的醫(yī)療行為 各類信息傳遞、交接、記錄 應(yīng)急預(yù)案流程啟動8、日常統(tǒng)計學(xué)評價包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面） 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 住

17、院重點疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院費用 住院重點手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費用 麻醉指標(biāo)（6項） 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項） 單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個） 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項） 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5項） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4項）三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題1、規(guī)章制度不健全 各條線規(guī)章制度缺失 規(guī)章制度未有修訂、更新 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程2、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷 對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了 對法律法規(guī)不能掌握 對崗位職責(zé)不能熟記 對重要規(guī)章制度不能通曉3、醫(yī)護(hù)人員“三

18、基”知識掌握不夠 理論考不過關(guān)、技能考差錯多、操作考不規(guī)范 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多 情景考無法正確應(yīng)對 對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然4、各項工作開展原始記錄不全 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項、缺內(nèi)容 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻 很詳細(xì) 記錄差錯，與實際情況不符合5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯6、資料整理、歸類、提供、共享不周 資料未按評審要求收集整理 資料未集中和分門別類 臨時查找，提供有遺漏 各部

19、門資料交叉重疊，但未充分使用7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多 病歷首頁填寫缺項，或與內(nèi)在不同 三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見 上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正 病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析 無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名8、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，護(hù)士對危重病人病 情不掌握 責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位 分級護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實 護(hù)理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （50項操作技術(shù)）9、藥物合理使用存在缺陷 門診處方診斷與用藥不符 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范 病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素 無依據(jù)隨意更換抗菌藥物 藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn)10、實現(xiàn)改革亮點不夠 便民服務(wù)，方便就醫(yī) 降低費用，減輕負(fù)擔(dān) 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療 提高質(zhì)量，保證安全四、迎接評