醫(yī)學(xué)課件高尿酸血癥患者教育

1、痛風(fēng)，讓人苦不堪言什么是痛風(fēng)？痛風(fēng)是一種尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與尿酸代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，像魔鬼咬噬人的腳！紅！腫！熱！痛，苦不堪言痛風(fēng)發(fā)作時(shí)：驟然起病，常發(fā)生于第一跖趾。 關(guān)節(jié)劇痛難忍，嚴(yán)重時(shí)連走路也困難。典型發(fā)作是下肢單一關(guān)節(jié)突然輕微腫痛，入夜后疼痛加劇，往往無法入眠。疼痛在12小時(shí)左右達(dá)到高峰。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白細(xì)胞升高、血沉增快。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗痛風(fēng)是這樣發(fā)生的？痛風(fēng)，不僅僅是痛！痛風(fēng)結(jié)石更可怕！痛風(fēng)結(jié)石分布廣泛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量！痛風(fēng)，核心問題是尿酸！外源性尿酸內(nèi)

2、源性尿酸80%20%腎臟排泄600mg/日尿酸腸內(nèi)分解200mg/日1/32/3高尿酸血癥： 是指37時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420 mol/L（7mg/dl）、血尿酸濃度超過正常范圍的上限420 mol/L（7 mg/dl ）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤攝入的情況下，不同日連續(xù)兩次測得血尿酸值： 男性超過 7.0mg/dl 女性超過 6.0mg/dl 即可診斷為高尿酸血癥。高尿酸血癥（HUA）的診斷高尿酸血癥，名副其實(shí)的第四高！中國大陸,高尿酸血癥患病率地區(qū)分布中國大陸,痛風(fēng)患病率地區(qū)分布高尿酸血癥的患病率13.3% (95% CI: 11.9%, 14.6%)，發(fā)病分布相對(duì)分散痛風(fēng)的患病率1.4%

3、 (95% CI: 0.7%, 1.5%)，發(fā)病集中沿海、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（2000年到2014年 - 系統(tǒng)回顧和薈萃分析）HUA發(fā)病率趕超傳統(tǒng)三高近年來的流行病學(xué)調(diào)查顯示，局部區(qū)域高尿酸血癥發(fā)病率超過20%。高尿酸血癥，帶來的不僅僅是痛風(fēng)！沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激 血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于 腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷 胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形/結(jié)石尿 毒 癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病/代謝綜合征高尿酸血癥會(huì)帶來什么？中國HUA患者的并發(fā)癥排名前三依次為：高血壓、糖尿病、冠心病Joint Bone Spine.2015; 82:4551Ann Rheum Dis. 2014;0:18痛風(fēng)和腎病有什么

4、關(guān)系呢？痛風(fēng)腎臟病尿酸痛風(fēng)的發(fā)作根源是尿酸尿酸的排泄主要在腎臟尿酸性腎結(jié)石慢性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 血尿酸升高對(duì)于腎臟的影響：尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)急性腎功衰竭死亡。尿酸和腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)長期嚴(yán)重高尿酸血癥，可能導(dǎo)致尿毒癥！降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo)56789有心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療所有對(duì)象開始治療初級(jí)治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)單位：mg/dl中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29:913-920合

5、并腎病治療的起點(diǎn)HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)及痛風(fēng)患者藥物治療起點(diǎn)300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L高尿酸血癥治療原則飲食飲水藥物檢測生活保持低嘌呤飲食攝入充足的水分采取有效的藥物治療定期進(jìn)行尿酸檢測健康生活方式，運(yùn)動(dòng)、規(guī)律尿酸尿酸達(dá)標(biāo)：360umol/L痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、有痛風(fēng)結(jié)石、有其他臟器損傷，需要長期尿酸達(dá)標(biāo)血 尿酸 60-90mol/L嚴(yán)格低嘌呤飲食僅能使血尿酸下降60-90mol/L患者難以長期嚴(yán)格遵守N Engl J Med.2004, 350: 1093-1103.飲食對(duì)痛風(fēng)的影響人體內(nèi)尿酸只有20%來自食物飲食控制避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟

6、（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等）和濃肉湯含嘌呤較高；魚類、肉類、豆類也含有一定量嘌呤各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，有助于降尿酸，應(yīng)多進(jìn)食。低嘌呤食物朗生關(guān)愛俱樂部嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品中高嘌呤食物嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量1501000mg 動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、

7、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡嚴(yán)格戒酒血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關(guān),飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄；酒精飲料中含有嘌呤，在體內(nèi)代謝生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒啤酒普通黃酒白酒。水的攝入要充足：多喝水可以增加尿量，有助于尿酸的排出；建議多喝弱堿水。弱堿水含有多種礦物質(zhì)，可以清楚人體內(nèi)酸性代謝物，改善痛風(fēng)患者的酸性體質(zhì)，能夠更好地促進(jìn)尿酸排出體外。一些天然的礦泉水、蘇打水都是弱堿性水；建議每天2-3升，出汗后立即補(bǔ)充。水果、蔬菜蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲(chǔ)量，使體液pH值升高。防止尿酸結(jié)

8、晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結(jié)石并使已形成的結(jié)石溶解。蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進(jìn)腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。飲食對(duì)痛風(fēng)的影響-果糖富含果糖的飲料富含果糖的水果Semin Nephrol. 2011; 31: 410419.1.富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，其對(duì)血尿酸的影響比白酒更明顯，與啤酒相當(dāng)。2.果糖在肝臟內(nèi)代謝,消耗大量的ATP,增加了嘌呤代謝的原材料。3.大量進(jìn)食果糖增加血中胰島素水平，誘發(fā)胰島素抵抗，間接導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少。減少果糖的攝入83.7毫克/100克25毫克/100克29.7毫克/100克28.4毫克/100克等嘌呤含量的植物對(duì)痛風(fēng)發(fā)

9、病影響明顯小于動(dòng)物來源的嘌呤International Journal of Rheumatic Diseases. 2012; 15: 499506飲食對(duì)痛風(fēng)的影響-動(dòng)物和植物嘌呤紅肉（豬牛羊等所有哺乳動(dòng)物的肉）白肉（禽類的肉）International Journal of Rheumatic Diseases. 2012; 15: 499506與白肉相比，紅肉更易誘發(fā)痛風(fēng)飲食對(duì)痛風(fēng)的影響-紅肉和白肉飲食對(duì)痛風(fēng)的影響-豆類及豆制品Arthritis Rheumatol.2015,67(7):1933-19421.豆類及豆制品雖然為中嘌呤食品，增加血尿酸水平，但同時(shí)具有促尿酸排泄作用，且該作

10、用更為顯著，因此該類食品為降尿酸食品2.豆制品比豆類降尿酸更顯著：豆制品在存儲(chǔ)和加工過程中會(huì)流失一些嘌呤成分運(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)的影響-適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)Ann Rheum Dis. 2015;74:2034-2042適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有益于降低血尿酸運(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)的影響-劇烈的運(yùn)動(dòng)Ann Rheum Dis. 2015;74:2034-2042劇烈/過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體內(nèi)尿酸水平上升痛風(fēng)高尿酸血癥藥物治療匯總急性痛風(fēng)期痛風(fēng)間歇期長期治療治療目的：終止急性發(fā)作治療目的：防止再發(fā)治療目的：防止再發(fā)、化解痛風(fēng)石保持血尿酸6mg/dlNSAID：吲哚美辛 50mg Tid秋水仙堿：0.5-1mg QD秋水仙堿：降血尿酸治療前1-2周起

11、 0.5-1mg QD，持續(xù)數(shù)月，以防復(fù)發(fā)秋水仙堿：0.5-1mg q1-2h降血尿酸藥：優(yōu)立通-非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆用于多次發(fā)作、嚴(yán)重高尿酸血癥、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石或尿酸排出過多抑制尿酸合成藥：優(yōu)立通-非布司他40mg/qd別嘌醇：100-300mg QD糖皮質(zhì)激素：潑尼松 20-40mg/d曲安奈德 5-20mg關(guān)節(jié)內(nèi)注射促排尿酸藥：苯溴馬隆50mg QD 其他：低嘌呤低脂飲食；忌酒；控制血壓；多飲水其他：低嘌呤低脂飲食；忌酒；多飲水；睡前服碳酸氫鈉 2g痛風(fēng)急性發(fā)作用藥急性痛風(fēng)發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給與藥物治療急性發(fā)作期，已經(jīng)使用的降尿酸藥物可以繼續(xù)使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水

12、仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，對(duì)于嚴(yán)重以及頑固的病例，可以聯(lián)合使用采用 激素秋水仙堿，NSAIDs秋水仙堿降尿酸藥物有哪些？旨在長期安全有效地控制血尿酸水平苯溴馬隆別嘌醇2013年CFDA發(fā)布安全警示：別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與使用劑量、用噻嗪類利尿劑及腎功能不全相關(guān)腎功能下降，別嘌醇需要減量，嚴(yán)重腎功能不全（eGFR15ml/min）時(shí)應(yīng)禁用2014年CFDA發(fā)布安全警示：肝臟損傷使用促尿酸排泄藥物要特別注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。腎功能下降時(shí)苯溴馬隆應(yīng)減量，嚴(yán)重腎功能損害者（eGFR30 ml/min）及有腎結(jié)石的患者禁用。堿化尿液要注意檢測尿pH。尿pH7.0易

13、形成草酸鈣等結(jié)石。使用碳酸氫鈉中需要注意鈉負(fù)荷誘發(fā)患者充血性心力衰竭和水腫的可能。枸櫞酸合劑口服時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測CKD患者的血鉀水平，避免發(fā)生高鉀血癥。傳統(tǒng)降尿酸藥物的使用的安全問題非布司他：長期安全有效使用 ，國內(nèi)外指南推薦降尿酸首選國內(nèi)外指南國內(nèi)專家共識(shí)2012 ACR痛風(fēng)管理指南2012 日本高尿酸血癥.痛風(fēng)治療指南 2013 臺(tái)灣痛風(fēng)與高尿酸血癥2013診治指引 2014 “3e”多國證據(jù)意見（歐洲、南美、澳大利亞等）2016 EULAR痛風(fēng)管理的循證建議updated2016 中國風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)痛風(fēng)診療指南2017 BSR痛風(fēng)管理指南（英國）2010 內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專家共識(shí)2011 心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)專家共識(shí)2013 內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專家共識(shí)2017 高尿酸血癥多學(xué)科專家共識(shí)2017 中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識(shí)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）唯一可用于嚴(yán)重腎功能不全患者的降尿酸藥物非布司他的療效和安全性在降尿酸藥物中排名第一Scientific Reports. 2016 Sep 8;6:33082.非 40mg/d非 60mg/d非 80mg/d苯溴馬隆別嘌醇針對(duì)高尿酸血癥不同治療藥物的有效性和安全性比較的大型Meta-分析顯示，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性。療效安全強(qiáng)效降尿酸，安全護(hù)腎國內(nèi)非布司他第一品牌優(yōu)立通優(yōu)立通榮獲“國家