危重病人從頭到腳的評估課件

1、概念護理健康評估是指一種有計劃、系統(tǒng)的收集患者健康狀態(tài)資料，并對資料的價值進行判斷的過程。 概念 護士用自己的感官或傳統(tǒng)的檢查工具 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統(tǒng)的檢查評估的目的危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察。護理診斷或臨床問題、護理需要,評估作為選擇護理干預(yù)方案的基礎(chǔ) 評價治療和護理的效果。高級評估護理評估基礎(chǔ)評估護理評估的分類根據(jù)評估的內(nèi)容護理評估的分類身體系統(tǒng)評估護理評估從頭到腳評估根據(jù)評估的方法高級評估的內(nèi)容基本的健康評估病史、體格檢查、心理社會性評估臨

2、床診斷性技能ECG 分析CXR分析ABG 分析化驗報告分析臨床監(jiān)測性技能監(jiān)測血液動力監(jiān)測： AP、CVP 、CO呼吸監(jiān)測： SpO2 & ETCO2 腦神經(jīng)監(jiān)測： ICP 基礎(chǔ)護理評估的內(nèi)容獲取病歷生理檢查心理及社會性的評估 基礎(chǔ)護理評估的內(nèi)容獲取病歷主訴病史過往手術(shù)心理社會史: 吸煙、喝酒、飲食習(xí)慣過敏情況基礎(chǔ)護理評估的內(nèi)容生理檢查 4 種基本檢查技術(shù)望診, 觸診, 叩診, 聽診 檢查方式由頭到腳式 評估按身體系統(tǒng)式 評估：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腦神經(jīng)系統(tǒng)基本健康評估的內(nèi)容心理及社會性的評估 心理性個性自我、生理自我社會性角色功能 : 主要角色、次要角色、最次要角色 相互依賴性：情感支持護理

3、評估的時機入科時評估床邊交接班時評估查房時評估外出檢查前及回室時評估手術(shù)后回室時的評估轉(zhuǎn)科前的評估從頭至腳式評估概念從頭到腳評估法（Head-to-Toe Exam）是護士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評估方法，指護士縱向從病人頭部開始向腳部進行身體各部位的全面評估。背部腳部手部會陰腹部胸部頸部頭部護理評估從頭至腳式評估順序檢查前先作基本觀察首先觀察患者的 ABC 情況呼吸型態(tài):通氣模式- IPPV/CPAP氧氣需求:FiO2 60%氧合情況: SpO2 96%心血管情況： BP /, HP /強心藥使用情況： 多巴胺、去甲腎、腎上腺素a) 頭部檢查清醒程度拍肩膀/輕扣額頭叫喚患者的名字昏迷患者：GCS評估a

4、) 頭部檢查瞳孔形狀大小對稱對光反應(yīng)瞳孔的反應(yīng)間腦間腦小、有反應(yīng)N散大、固定腦橋針尖樣中腦居中固定頂蓋板大、固定瞳孔的變化：突然意識改變，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有腦疝形成。雙側(cè)瞳孔縮?。褐榫W(wǎng)膜下腔出血、有機磷農(nóng)藥中毒，使用嗎啡/冬眠類藥物。雙側(cè)瞳孔針尖樣：腦橋損傷、冬眠靈類藥物中毒。a) 頭部檢查清潔程度眼睛：水腫、發(fā)紅口鼻腔：異物、出血、咽喉部情況耳朵：出血口腔氣味：爛蘋果味酮癥酸中毒；氨臭味肝昏迷；大蒜味有機磷中毒。口唇色澤：發(fā)紺心、肺功能不全；櫻桃紅色CO中毒a) 頭部檢查鼻胃管標(biāo)記是否正確檢查鼻胃管是否固定牢固回抽胃液管道的評估內(nèi)容

5、管道標(biāo)識：有無？留置時間：是否過期?固定位置:是否符合要求？固定妥善：是否?脫出、移位:有無？連接裝置：袋/瓶/球出入量多少：要求h/每24h管口敷料情況：有無滲血、滲液，更換時間？管道堵塞、受壓、扭曲、夾/開？a) 頭部檢查ETT標(biāo)記是否正確檢查ETT是否固定牢固檢查氣囊壓力a) 頭部檢查頭的后枕部有無壓瘡 特別是腦外科患者、脊柱損傷患者、小兒、a) 頭部檢查 ICP 及頭部的引流管 (如有)確保固定牢固、位置是否合適確保引流管暢通b) 頸部檢查有無腫脹或瘀傷淺表淋巴結(jié)有無腫大：頜下、鎖骨上、腋下 b) 頸部檢查氣管有無移位b) 頸部檢查頸部的導(dǎo)管確保固定牢固觀察有無滲血或感染敷料是無過期c

6、) 胸部視診觀察呼吸形態(tài)有無異常觀察胸廓起伏情況、是否擴張對稱 、有無畸形c) 胸部觸診有無腫塊、壓痛雙側(cè)胸廓擴張是否對稱是否有觸覺性震顫c) 胸部叩診共鳴音：減少 / 鈍音 胸腔積液、血胸、肺纖維化、肺炎共鳴音：增強 氣胸、肺氣腫c) 胸部用聽診器去聽呼吸音呼吸音正常的氣管音 / 支氣管音呼吸音正常的支氣管肺泡音呼吸音正常的肺泡音呼吸音異常呼吸音呼吸音增強 (異位性支氣管音)特點：粗糙 由于聲音傳遞增加使得肺周呼吸音如：肺實變呼吸音異常呼吸音呼吸音減弱特點：氣流減弱使局部得呼吸音減弱 如： 氣胸、 肺萎縮, 肋膜積水呼吸音羅音/爆裂音特點：象在水中吹氣泡聲, 鞭炮聲吸氣時在小氣管聽到因為空氣

7、通過有液體或痰的小氣管所產(chǎn)生的如： 氣管炎癥、感染、充血性心衰竭嚴(yán)重程度輕度中度嚴(yán)重喘鳴音高調(diào), 悅耳（富音樂性）氣管收縮、痙攣 (哮喘有關(guān)) 吸氣時在小氣管聽到呼吸音c) 胸部用聽診器去聽心音 ( + / - )部位：主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣c) 胸部檢查深靜脈導(dǎo)管 (如有)確保固定好觀察有否滲血或感染敷料是否過期c) 胸部檢查胸部傷口 (如有)確保其敷料有無固定好觀察有無滲血或感染檢查胸部引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通d) 腹部聽診檢查有無腸鳴音腸鳴音活躍：10次/min腸鳴音亢進：次數(shù)多而響亮、高亢的金屬音腹瀉、腸炎、甲亢；腸鳴音減弱： 35次/分)：無 有 機械通氣

8、呼吸支持：自主呼吸 鼻導(dǎo)管吸氧 面罩吸氧 BiPAP機 呼吸機2) 神經(jīng)功能意識水平下降：無 有 伴GCS 分或RASS 分瞳孔大小及對光反應(yīng)有改變：無 有顱內(nèi)壓升高： 無 有 不適用抽搐： 無 有3) 液體及電解質(zhì)液體過多/不足：無 有 不適用電解質(zhì)失衡： 無 有 不適用動脈血氣pH值改變：無 有 不適用尿素氮/肌酐升高： 無 有 不適用4) 營養(yǎng)營養(yǎng)不良狀態(tài)：無 有 不適用5) 排泄胃腸功能： 便秘 腹瀉泌尿功能： 少尿 多尿6) 運動與休息身體活動障礙：無 有深靜脈血栓： 無 高危 有休息不足/失眠：無 有 不適用7) 感知疼痛： 無 有溝通問題： 無 有8) 保護皮膚保護：受壓 傷口 引流免疫保護 感染的癥狀：無 有9) 內(nèi)分泌功能 血糖： 正常 異常 胰島素的應(yīng)用：無 有10) 心理-社會-情感方面因病人意識不清/應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜；或病人病情非常不穩(wěn)定，評估未能進行病人有以下問題：焦慮：無 有家人需要醫(yī)務(wù)