社會保險相關(guān)知識ppt課件

1、 社會保險相關(guān)知識 1、 什么是社會保險? 社會保險是指國家經(jīng)過立法，建立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、生育等暫時或永久喪失勞動才干或失業(yè)而中斷勞動，不能獲得勞動報酬的情況下，從社會(國家)獲得物質(zhì)協(xié)助和補(bǔ)償?shù)囊环N制度。它包括養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育保險以及供養(yǎng)直系親屬和遺屬保險待遇。 2、社會保險有何特征社會保險主要有三個特征：一是強(qiáng)迫性。用人單位和勞動者必需依法參與社會保險，交納社會保險費；二是互濟(jì)性。社會保險是按照社會共擔(dān)風(fēng)險的原那么組織的，用人單位和個人共同負(fù)擔(dān)費用，遇到風(fēng)險的勞動者可以從社會互濟(jì)中得到協(xié)助，但必需是已盡了相應(yīng)的義務(wù)；三是非盈利性。社會保險基金的籌集和運

2、營不以追求利潤為目的，國家不收任何稅費，當(dāng)基金發(fā)生困難時，國家財政還要給予撥款支持。l 3、社會保險與商業(yè)保臉的區(qū)別社會保險與商業(yè)保險之間存在著本質(zhì)的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險由國家立法強(qiáng)迫實施，屬于政府行為；商業(yè)保險那么是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間完全是一種自愿的契約關(guān)系；二是目的不同。社會保險不以營利為目的，其出發(fā)點是為了確保勞動者的根本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)開展：商業(yè)保險的根本目的那么是獲取利潤，只是在此前提下給投保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償三是資金來源不同。社會保險由國家、用人單位和個人三者分擔(dān)，商業(yè)保險完全由投保人負(fù)擔(dān)。四是政府承當(dāng)?shù)呢?zé)任不同。社會保險是公民亨有的一項根本權(quán)益，政府

3、對社會保險承當(dāng)最終的兜底責(zé)任；商業(yè)保險那么受市場競爭機(jī)制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進(jìn)展監(jiān)管，維護(hù)投保人的利益。l 4、社會保險的繳費基數(shù)如何確定? 企業(yè)從業(yè)人員、個體工商戶以及自在職業(yè)者以本人上年度工資總額作為本年度繳費基數(shù)；年工資總額高于全市上年度職工平均工資300的，以300為基數(shù)；低于全市上年度平均工資60的，以60為基數(shù)。用人單位以本單位全部從業(yè)人員繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)。從業(yè)人員個人繳費基數(shù)之和發(fā)生變化時，單位繳費基數(shù)同時相應(yīng)調(diào)整。l 5、社會保險的繳費比例 不同險種繳費比例不同， (1)養(yǎng)老保險：企業(yè)單位繳費比例為：市內(nèi)四區(qū)國有、集體企業(yè)255%其他區(qū)市為25(其中，嶗山區(qū)為2

4、3)，外資企業(yè)、農(nóng)工商企業(yè)、私營企業(yè)為20%，個人為8；個體經(jīng)濟(jì)組織及自在職業(yè)者為20；機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費比例為：單位為305，個人繳費比例目前為3，每年遞增l，直至8 (2)醫(yī)療保險：單位8，個人2； (3)失業(yè)保險：單位2，個人1； (4)工傷保險：單位：05-12(差別費率)。個人不繳費； (5)生育保險：單位09，個人不繳費。l 6、什么是社會統(tǒng)籌基金的起付規(guī)范? 統(tǒng)籌金的起付規(guī)范，也稱起付線，是指在統(tǒng)籌金支付前按規(guī)定必需由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度，也就是通常說的進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻、我市規(guī)定，統(tǒng)籌金起付規(guī)范以一個醫(yī)療年度為基期，以上年度社會平均工資為基數(shù)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級確定：一級醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)6，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)8，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10 目前，我市一級、二級、三級醫(yī)院的統(tǒng)籌金起付線分別為500元、670元、840元l 7、什么是統(tǒng)籌金的最高支付限額 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即通常的“封頂線，是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最多所能支付的醫(yī)療費用，青島市規(guī)定，社會統(tǒng)籌金最高支付限額為全市上年度社會平均工資的4倍.l 8、在統(tǒng)籌基金“起付線與“封頂線之間的醫(yī)療費，參保人如何負(fù)擔(dān)? 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人住院治療或患規(guī)定病種門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以上，最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加負(fù)擔(dān)的方法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)18

6、；5000元至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)15；10000元以上至20000元部分，個人負(fù)擔(dān)10；20000元以上至最高支付限額以下部分，個人負(fù)擔(dān)5。退休人員和惡性腫瘤放化療等四種記賬管理門診大病醫(yī)療費的的住院醫(yī)療費自傲比例減半執(zhí)行l(wèi) 9、大額醫(yī)療救助金 超越最高支付限額以上的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療救助金負(fù)擔(dān)90%，個人10%，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高15萬元。l 10、參保人如何看普通門診或購藥 參保人普通門診就醫(yī)或購藥時，可憑本人和到我市任何一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥，費用從中劃出，卡內(nèi)資金缺乏的，由個人現(xiàn)金支付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店擔(dān)任打印費用清單。l 11、如何辦理住院手續(xù) (1

7、)參保人患所列疾病需住院治療的，可到統(tǒng)籌地域恣意一家住院定點醫(yī)院辦理住院于續(xù)、必需攜帶、和社會保證卡，當(dāng)日辦妥聯(lián)網(wǎng)登記和確認(rèn)等手續(xù)。因證件或卡喪失、消磁等特殊情況不能當(dāng)日聯(lián)網(wǎng)登記和確認(rèn)的，應(yīng)及時到有關(guān)部門補(bǔ)辦，三日內(nèi)必需辦妥聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)手續(xù)；因其它緣由有關(guān)部門未能按時辦理的，需醫(yī)院開具相關(guān)證明，三日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理手工住院確認(rèn)手續(xù)，否那么，醫(yī)院和醫(yī)保中心將視其為非醫(yī)?；颊撸幌碛冕t(yī)保待遇. l 如何辦理住院手續(xù) 續(xù) (2)如職工所患疾病在外，或因外傷住院的，醫(yī)院應(yīng)在三日內(nèi)(節(jié)假日順延)派人持病歷、外傷證明等相關(guān)資料到市醫(yī)保中心審批。審批經(jīng)過，醫(yī)院按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以結(jié)算，審批未經(jīng)過或三日內(nèi)未到市

8、醫(yī)保中心審批的，住院醫(yī)療費自傲。對一時無法確定能否納入統(tǒng)籌金支付者，醫(yī)院應(yīng)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)展管理，出院時，提供相應(yīng)費用明細(xì)清單等資料，以備以后報銷(3)單位欠繳醫(yī)療保險費的參保患者住院，各定點醫(yī)院必需按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展管理，并嚴(yán)厲執(zhí)行醫(yī)療保險的“三個記錄規(guī)范。出院時其發(fā)生的醫(yī)療費用先有個人墊付，醫(yī)院出具門診病歷、出院記錄、出院費用明細(xì)，待單位補(bǔ)交后到市醫(yī)保中心報銷。l 舉例：某參保人，在一個醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院，住在市立醫(yī)院(三級)，發(fā)生醫(yī)療費合計50000元。其中，該參保人運用不納入統(tǒng)籌或部分納入統(tǒng)籌藥品、工程中需個人負(fù)擔(dān)費用2000元，那么此次住院該參保人需個人自傲費用包括：范圍

9、外費用2000元；起付線840元；起付線以上分檔比例部分：5000元個人自傲5000*18=900元5000-10000元個人自傲5000*15=750元10000-20000元個人自傲10000*10=1000元20000到封頂線34000元，個人自傲14000*5=700元，封頂線以上按大額醫(yī)療救助金規(guī)定，個人自傲10，該參保人大額醫(yī)療救助部分個人需負(fù)擔(dān)(50000-2000-840-34000)*10=1316元。 該參保人個人自傲費用合計為2000+840+900+750+l000+700+1316=7506元 如該參保人為退休人員，那么其住院費用中按分檔比例自傲費用將減半，本次住院需

10、個人負(fù)擔(dān)的總費用為2000+840+(900+750+1000+700)*50+1316=5831元。l 12、那些失業(yè)人員可以享用失業(yè)保險待遇 失業(yè)人員同時具備以下條件，即可享用失業(yè)保險待遇： (1)按規(guī)定參與失業(yè)保險，所在單位和個人已按規(guī)定履行繳費義務(wù)滿1年的 (2)非因本人志愿中斷就業(yè)的； (3)已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的。l 13、那些人員屬于非因本人志愿中斷就業(yè)的人員 1終止勞動合同的； 2被用人單位解除勞動合同的 3被用人單位開除、除名和解雇的； 4因用人單位以暴力、要挾或者非法限制人身自在的手段強(qiáng)迫勞動，與用人單位解除勞動合同的 5因用人單位未按照勞動合同商定支付勞動報酬或者

11、提供勞動條件，與用人單位解除勞動合同的； 6法律法規(guī)另有規(guī)定的l 14、失業(yè)保險金的規(guī)范及領(lǐng)取期限如何規(guī)定 目前，我市七區(qū)為278元，五市為255元。失業(yè)保險累計繳費時間滿1年不滿5年的，每滿1年，領(lǐng)取3個月的失業(yè)保險金；累計繳費時間滿5年不滿10年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限為18個月；累汁繳費時間滿l0年以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限為24個月。l 15、什么是工傷保險 工傷保險是國家和社會為保證因任務(wù)蒙受事故損傷或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險而建立的一種社會保險制度。l 16、工傷保險參保范圍 各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶均應(yīng)按規(guī)定參與

12、工傷保險，應(yīng)為本單位全部職工或者雇工交納工傷保險費，職工個人不交納工傷保險費。職工和雇工依法享有工傷保險待遇的權(quán)益。l 17、職工在什么情況下負(fù)傷、致殘、死亡的，可認(rèn)定工傷 1在任務(wù)時間和任務(wù)場所內(nèi)，因任務(wù)緣由遭到事故損傷的； 2任務(wù)時間前后在任務(wù)場所內(nèi)，從事與任務(wù)有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性任務(wù)遭到事故損傷的； 3在任務(wù)時間和任務(wù)場所內(nèi)，因履行任務(wù)職責(zé)遭到暴力等不測損傷的； 4患職業(yè)病的； 5因工外出期間，由于任務(wù)緣由遭到損傷或者發(fā)惹事故下落不明的； 6在上下班途中，遭到機(jī)動車事故損傷的； 7法律、行政法規(guī)規(guī)定該當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。l 18、職工在什么情況下負(fù)傷、致殘、死亡的，視同工傷 1在任

13、務(wù)時間和任務(wù)崗位突發(fā)急病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 2在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中遭到損傷的； 3職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已獲得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。l19、 職工在什么情況下負(fù)傷、致殘、死亡的，不得認(rèn)定為工傷或視同工傷 1因犯罪或者違反治安管理傷亡的； 2醉酒導(dǎo)致傷亡的； 3自殘或者自殺的。l 20、末參與工傷保險的從業(yè)人員發(fā)生工傷事故怎樣辦 用人單位該當(dāng)依法參與工傷保險而未參與的，未參與工傷保險期間從業(yè)人員發(fā)生的工傷事故，由用人單位按照工傷保險規(guī)定的待遇工程和規(guī)范，支付從業(yè)人員費用。l 21、工傷職工可享用哪些待遇? 1工傷醫(yī)療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療工程目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院效力規(guī)范的，從工傷保險基金支付。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享用工傷醫(yī)療待遇，按照根本醫(yī)療保險方法處置。 2職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助規(guī)范的70發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費； 3經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)贊同，工傷職工到統(tǒng)籌地域以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差規(guī)范報銷。 4工傷職工因日常生活或者就業(yè)需求，經(jīng)勞動才干鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的規(guī)范從工傷保險基金支付。 5職工因任務(wù)蒙受事故損傷或者患職