表格式護(hù)理文書-PPT課件

1、解析2010表格式護(hù)理文書 洛陽市中心醫(yī)院護(hù)理部 李黎 E-mail: 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 3月1日起執(zhí)行 衛(wèi)生部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)自2010年3月1日起廢止。病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部指導(dǎo)思想： 臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。 主要內(nèi)容一、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二、表格式護(hù)理文書書寫基本規(guī)范三、我院記錄方式參考借鑒病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第一章：第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫基本規(guī)

2、范第一章：第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本規(guī)范第一章：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)護(hù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范 第一章： 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 病歷書寫基本規(guī)范第一章：第十條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告

3、知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 近親屬：父母 配偶 子女（查清楚與病人關(guān)系）病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知本、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)

4、部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄， 輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 巡回護(hù)士不能代簽手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記

5、錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范 楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄: 均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不寫計(jì)量單位。 日期： 住院日期首頁第1日及跨年度第1日須填寫年-月-日（如：2010-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨年度的第1日須填寫月-日（如：03-26），其余只填

6、寫日期。 手術(shù)后天數(shù)： 自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:第三十條內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士

7、應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)理文書書寫簡化護(hù)理文書書寫是護(hù)理改革的重要內(nèi)容，讓護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，在密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量方面具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。8月4日衛(wèi)生部辦公廳根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號；衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號，決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書，并下發(fā)關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知。護(hù)理文書書寫一、表格式護(hù)理文書類別根據(jù)兩個(gè)通知要求；護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、護(hù)理文書均可以采用表格式。護(hù)理文書書寫

8、楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（取消診斷）一般項(xiàng)目欄包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。護(hù)理文書書寫體溫單。 內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)（無小便記錄）、體重、身高、頁碼等。 體溫單相關(guān)標(biāo)記符號口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示 物理降溫30分鐘后的體溫 以“”表示脈搏“”心率“”呼吸符號用阿拉伯?dāng)?shù)字表示使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 表示“”表示人工肛門。 R護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫脈搏（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)

9、“”表示，每小格為4次每分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。護(hù)理文書書寫呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次 呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。RR 體 溫 單 護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量體重并記錄，根據(jù)患者

10、病情及醫(yī)囑測量并記。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：。（3）身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位：厘米（）。護(hù)理文書書寫長期醫(yī)囑單。患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）開始日期及時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期及時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫臨時(shí)醫(yī)囑單。包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由

11、醫(yī)生填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫手術(shù)清點(diǎn)記錄單?；颊呖苿e、姓名、性別、年齡、住院病歷號、手術(shù)日期（年、月、日）、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、血量ml）。術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。清點(diǎn)數(shù)必須使用數(shù)字說明，不得用“”表示。空格處可以填寫其他手術(shù)物品。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。鼠齒鉗血管夾刀 柄穿刺針鑷 子紗布剝離球剪 刀鉆頭拉 鉤針 頭吸引器頭阻斷管長血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù) 前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護(hù)士巡回護(hù)士護(hù)理文書書寫姓名

12、性別 男 女 年齡 歲 體重 Kg 手術(shù)間 手術(shù)類別: 擇期 急診術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 年 月 日 麻醉方式： 主刀醫(yī)師 手術(shù)開始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)物品滅菌標(biāo)識是否達(dá)標(biāo) 是 否 患者出室時(shí)間 去向： 麻醉恢復(fù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 病房器 械 物 品 查 對 登 記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫 針卵圓鉗刀 片持針器大紗布墊直血管鉗小紗布墊彎血管鉗紗 布蚊式鉗棉 片組織鉗電刀頭洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單病區(qū) 床號 住院號 洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單：Kpammhg術(shù) 前 訪 視術(shù)前意識清醒 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷藥物過敏史 無

13、有 感染性疾病情況是 否 處理： 常規(guī) 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 HBsAg： 陰性 陽性 抗-HCV -：陰性陽性 抗HIV：陰性 陽性結(jié)核 梅毒 其他： 皮膚情況手術(shù)前： 癤腫:有 無 破潰：有 無 部位：健康教育是 否 心理狀況：平靜 焦慮 恐懼 訪視者簽名：術(shù)中護(hù)理患者信息查對手術(shù)部位核對麻醉前核對確認(rèn)、無誤時(shí)間： ；手術(shù)開始前核對確認(rèn)、無誤時(shí)間： 巡回護(hù)士： 麻醉醫(yī)師： 手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類: 留置針 頭皮針 深靜脈置管 部位：留置尿管病房帶來 手術(shù)室 無留置胃管病房帶來 手術(shù)室 無手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩： 無 有 止血帶驅(qū)血橡膠帶 氣壓止血儀 無 部位： 壓力： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)

14、間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 置入物是 否 詳細(xì)說明： 使用電刀是 否負(fù)極板放置位置： 大腿(左側(cè)/右側(cè)) 小腿(左側(cè)/右側(cè)) 上臂(左側(cè)/右側(cè)) 前臂(左側(cè)/右側(cè)) 臀部(左側(cè)/右側(cè)) 背部(左側(cè)/右側(cè)) 其他： 術(shù)前負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷 術(shù)后負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷輸入血液制品有 無 輸血反應(yīng)： 有 無 全血 ml 紅細(xì)胞懸液 U 血漿 ml 血小板 個(gè)治療量 其它 巡回護(hù)士：護(hù)理文書書寫術(shù)后交接術(shù)中出入液量術(shù)中輸入總液量 ml 手術(shù)出血量 ml 術(shù)中尿量 ml 標(biāo)本送檢有 無 常規(guī)病理檢查 冰凍切片 細(xì)菌培養(yǎng) 其它：切口以外皮膚狀況 同術(shù)前 有變化 部位： 特征：

15、 面積： cm2靜脈通道通暢 帶回液體 ml 帶回血液 ml 引流管放置情況有 腹腔管 T型管 尿管 其它 無 胸腔管 腦室引流管 腦科壓不閉 總 數(shù)： 根物品交接病歷 患者服 X光片 血液 其它：簽名 手術(shù)室護(hù)士： 病房護(hù)士：護(hù)理文書書寫 病重（病危）患者護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單

16、記錄范圍（一）病重、病危患者。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄單楣欄部分 楣蘭項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。首次護(hù)理記錄要點(diǎn)概念： 首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的首次全面評估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。 ?？疲?按照專科選用不同的首次護(hù)理記錄單。護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫（一）意識。 根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。 單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單。（三）脈搏。 單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得

17、數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。 單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護(hù)理文書書寫（五）血壓。 在血壓欄內(nèi)填寫測得數(shù)值，不需要填寫（mmHg)。（六）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)字。（七）吸氧。 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)字，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如；鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量。入量項(xiàng)目包括： 使用靜脈輸注的各種藥物、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括： 尿、便、嘔吐物、引流物等，單位為毫升（ml），需要時(shí)，寫明顏色、性狀。護(hù)理文書書寫 (九）皮膚情況。 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選

18、擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（十）管路管理。 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 我院記錄模式介紹參考借鑒護(hù)理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護(hù)理病人： 記入院評估（表格式首次）； 發(fā)生病情變化或意外情況時(shí)隨時(shí)記錄； (昏迷、休克、自殺、墜床等，隨后醫(yī)囑開具病重或病危）； 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧、口服藥、檢查、化驗(yàn)（包括急查）均不再記錄。 護(hù)理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護(hù)理病人： 發(fā)熱患者的體溫及降溫后體溫顯示于體溫單；如在體溫單不能顯示時(shí)需記錄于護(hù)理

19、記錄單上。 Bid及Qd血壓記錄于體溫單; Q2h 、Q4h、 Q6h、 Q8h等血壓記錄于護(hù)理記錄單。護(hù)理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護(hù)理病人： 以表格式顯示內(nèi)容，不再文字重復(fù)描述； 電腦血糖測定、套管針（包括封管）、更改護(hù)理級別、胃管、引流量均不再記錄。停病重、病危均不再記錄； 護(hù)理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護(hù)理病人： 常規(guī)治療，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再記錄（包括泵入）； 化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白如無反應(yīng)，均不再記錄，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)隨時(shí)記錄； 出院時(shí)填寫出院護(hù)理記錄單（或出院小結(jié)）。護(hù)理文書書寫2、病危、病重病人： 記入院評估（表格式首次）；

20、病情變化時(shí)隨時(shí)記錄； 常規(guī)情況下病危病人1小時(shí)記錄一次； 常規(guī)情況下病重病人每班記錄一次； 記錄強(qiáng)調(diào)：并非全面評估（體現(xiàn)專科特點(diǎn)）護(hù)理文書書寫2、病危、病重病人： 吸痰、翻身、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理等，在表格中體現(xiàn)； 常規(guī)靜脈滴注液體不再記錄； 特殊藥品泵入時(shí)記錄藥品名稱、泵入速度，用藥計(jì)量方法變化時(shí)，需記錄； 出院小結(jié)或死亡小結(jié)必須記錄。護(hù)理文書書寫3、手術(shù)患者: 依據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測生命體征46小時(shí)平穩(wěn)后不再記錄（新鄉(xiāng)記錄24小時(shí)）。 （術(shù)后描述：麻醉方式、患者意識、回病房時(shí)間、各種管道、切口敷料、 病人情況）。護(hù)理文書書寫4、手術(shù)護(hù)理記錄單按現(xiàn)有表格填寫。 （河南省第二周期評審標(biāo)準(zhǔn)附件32

21、）鼠齒鉗血管夾刀 柄穿刺針鑷 子紗布剝離球剪 刀鉆頭拉 鉤針 頭吸引器頭阻斷管長血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù) 前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護(hù)士巡回護(hù)士護(hù)理文書書寫姓名 性別 男 女 年齡 歲 體重 Kg 手術(shù)間 手術(shù)類別: 擇期 急診術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 年 月 日 麻醉方式： 主刀醫(yī)師 手術(shù)開始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)物品滅菌標(biāo)識是否達(dá)標(biāo) 是 否 患者出室時(shí)間 去向： 麻醉恢復(fù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 病房器 械 物 品 查 對 登 記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫 針卵圓鉗刀 片持針器大紗布墊直血管鉗小紗布墊彎血管鉗紗 布蚊式鉗棉 片組織鉗電刀頭洛

22、陽市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單病區(qū) 床號 住院號 洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單：Kpammhg術(shù) 前 訪 視術(shù)前意識清醒 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷藥物過敏史 無 有 感染性疾病情況是 否 處理： 常規(guī) 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 HBsAg： 陰性 陽性 抗-HCV -：陰性陽性 抗HIV：陰性 陽性結(jié)核 梅毒 其他： 皮膚情況手術(shù)前： 癤腫:有 無 破潰：有 無 部位：健康教育是 否 心理狀況：平靜 焦慮 恐懼 訪視者簽名：術(shù)中護(hù)理患者信息查對手術(shù)部位核對麻醉前核對確認(rèn)、無誤時(shí)間： ；手術(shù)開始前核對確認(rèn)、無誤時(shí)間： 巡回護(hù)士： 麻醉醫(yī)師： 手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類: 留置針 頭皮針 深靜脈置管 部位：留

23、置尿管病房帶來 手術(shù)室 無留置胃管病房帶來 手術(shù)室 無手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩： 無 有 止血帶驅(qū)血橡膠帶 氣壓止血儀 無 部位： 壓力： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 置入物是 否 詳細(xì)說明： 使用電刀是 否負(fù)極板放置位置： 大腿(左側(cè)/右側(cè)) 小腿(左側(cè)/右側(cè)) 上臂(左側(cè)/右側(cè)) 前臂(左側(cè)/右側(cè)) 臀部(左側(cè)/右側(cè)) 背部(左側(cè)/右側(cè)) 其他： 術(shù)前負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷 術(shù)后負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷輸入血液制品有 無 輸血反應(yīng)： 有 無 全血 ml 紅細(xì)胞懸液 U 血漿 ml 血小板 個(gè)治療量 其它 巡回護(hù)士：護(hù)理文書書寫術(shù)后交接術(shù)

24、中出入液量術(shù)中輸入總液量 ml 手術(shù)出血量 ml 術(shù)中尿量 ml 標(biāo)本送檢有 無 常規(guī)病理檢查 冰凍切片 細(xì)菌培養(yǎng) 其它：切口以外皮膚狀況 同術(shù)前 有變化 部位： 特征： 面積： cm2靜脈通道通暢 帶回液體 ml 帶回血液 ml 引流管放置情況有 腹腔管 T型管 尿管 其它 無 胸腔管 腦室引流管 腦科壓不閉 總 數(shù)： 根物品交接病歷 患者服 X光片 血液 其它：簽名 手術(shù)室護(hù)士： 病房護(hù)士：護(hù)理文書書寫5、轉(zhuǎn)科患者 不再填寫入院護(hù)理評估單，轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出患者護(hù)士須寫護(hù)理記錄單，并作為護(hù)理文字交接依據(jù)（重點(diǎn)部門必須由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)科記錄本）。護(hù)理文書書寫6、特殊患者： 靜推西地蘭藥物：觀察和記錄

25、心率數(shù)據(jù)。 胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿以及介入手術(shù)（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內(nèi)的病情。護(hù)理文書書寫7、心電監(jiān)護(hù)記錄： 首次監(jiān)護(hù)時(shí)，記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心率，律齊：或竇性心率，頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律或出現(xiàn)房顫等），以后常規(guī)2-4小時(shí)觀察記錄數(shù)據(jù)，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護(hù)。護(hù)理文書書寫8、輸血： 血庫取血后30分鐘輸入，不放置過久，巡視觀察用血情況，根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)滴速并記錄，輸完的血袋保留24小時(shí)，單獨(dú)存放，按醫(yī)療廢棄物處理。 發(fā)生輸血反應(yīng)，連同輸血袋送血庫，填寫輸血反應(yīng)上報(bào)表，護(hù)士須及時(shí)記錄病情、處理及效果。解析侵權(quán)責(zé)任法第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。 患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解析侵權(quán)責(zé)任法第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查