表格式護(hù)理文書(shū)-PPT課件

1、解析2010表格式護(hù)理文書(shū) 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院護(hù)理部 李黎 E-mail: 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 3月1日起執(zhí)行 衛(wèi)生部于2002年頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))自2010年3月1日起廢止。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范衛(wèi)生部指導(dǎo)思想： 臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。 主要內(nèi)容一、衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范二、表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范三、我院記錄方式參考借鑒病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章：第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

2、范第一章：第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章：第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)護(hù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章： 第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章：第十條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告

3、知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。 患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 近親屬：父母 配偶 子女（查清楚與病人關(guān)系）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知本、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)

4、部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄， 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 巡回護(hù)士不能代簽手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記

5、錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄: 均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不寫(xiě)計(jì)量單位。 日期： 住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日須填寫(xiě)年-月-日（如：2010-03-26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨年度的第1日須填寫(xiě)月-日（如：03-26），其余只填

6、寫(xiě)日期。 手術(shù)后天數(shù)： 自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:第三十條內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士

7、應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是護(hù)理改革的重要內(nèi)容，讓護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，在密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量方面具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。8月4日衛(wèi)生部辦公廳根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)；衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)，決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)，并下發(fā)關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一、表格式護(hù)理文書(shū)類別根據(jù)兩個(gè)通知要求；護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

8、楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。（取消診斷）一般項(xiàng)目欄包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)體溫單。 內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)（無(wú)小便記錄）、體重、身高、頁(yè)碼等。 體溫單相關(guān)標(biāo)記符號(hào)口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示 物理降溫30分鐘后的體溫 以“”表示脈搏“”心率“”呼吸符號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 表示“”表示人工肛門(mén)。 R護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)

9、“”表示，每小格為4次每分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次 呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫(huà)。RR 體 溫 單 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者

10、病情及醫(yī)囑測(cè)量并記。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：。（3）身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位：厘米（）。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）開(kāi)始日期及時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期及時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)臨時(shí)醫(yī)囑單。包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由

11、醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)手術(shù)清點(diǎn)記錄單?；颊呖苿e、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期（年、月、日）、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、血量ml）。術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。清點(diǎn)數(shù)必須使用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示?？崭裉幙梢蕴顚?xiě)其他手術(shù)物品。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。鼠齒鉗血管夾刀 柄穿刺針鑷 子紗布剝離球剪 刀鉆頭拉 鉤針 頭吸引器頭阻斷管長(zhǎng)血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù) 前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護(hù)士巡回護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)姓名

12、性別 男 女 年齡 歲 體重 Kg 手術(shù)間 手術(shù)類別: 擇期 急診術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 年 月 日 麻醉方式： 主刀醫(yī)師 手術(shù)開(kāi)始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)物品滅菌標(biāo)識(shí)是否達(dá)標(biāo) 是 否 患者出室時(shí)間 去向： 麻醉恢復(fù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 病房器 械 物 品 查 對(duì) 登 記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫 針卵圓鉗刀 片持針器大紗布?jí)|直血管鉗小紗布?jí)|彎血管鉗紗 布蚊式鉗棉 片組織鉗電刀頭洛陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單：Kpammhg術(shù) 前 訪 視術(shù)前意識(shí)清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷藥物過(guò)敏史 無(wú)

13、有 感染性疾病情況是 否 處理： 常規(guī) 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 HBsAg： 陰性 陽(yáng)性 抗-HCV -：陰性陽(yáng)性 抗HIV：陰性 陽(yáng)性結(jié)核 梅毒 其他： 皮膚情況手術(shù)前： 癤腫:有 無(wú) 破潰：有 無(wú) 部位：健康教育是 否 心理狀況：平靜 焦慮 恐懼 訪視者簽名：術(shù)中護(hù)理患者信息查對(duì)手術(shù)部位核對(duì)麻醉前核對(duì)確認(rèn)、無(wú)誤時(shí)間： ；手術(shù)開(kāi)始前核對(duì)確認(rèn)、無(wú)誤時(shí)間： 巡回護(hù)士： 麻醉醫(yī)師： 手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類: 留置針 頭皮針 深靜脈置管 部位：留置尿管病房帶來(lái) 手術(shù)室 無(wú)留置胃管病房帶來(lái) 手術(shù)室 無(wú)手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩： 無(wú) 有 止血帶驅(qū)血橡膠帶 氣壓止血儀 無(wú) 部位： 壓力： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)

14、間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 置入物是 否 詳細(xì)說(shuō)明： 使用電刀是 否負(fù)極板放置位置： 大腿(左側(cè)/右側(cè)) 小腿(左側(cè)/右側(cè)) 上臂(左側(cè)/右側(cè)) 前臂(左側(cè)/右側(cè)) 臀部(左側(cè)/右側(cè)) 背部(左側(cè)/右側(cè)) 其他： 術(shù)前負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷 術(shù)后負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷輸入血液制品有 無(wú) 輸血反應(yīng)： 有 無(wú) 全血 ml 紅細(xì)胞懸液 U 血漿 ml 血小板 個(gè)治療量 其它 巡回護(hù)士：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)術(shù)后交接術(shù)中出入液量術(shù)中輸入總液量 ml 手術(shù)出血量 ml 術(shù)中尿量 ml 標(biāo)本送檢有 無(wú) 常規(guī)病理檢查 冰凍切片 細(xì)菌培養(yǎng) 其它：切口以外皮膚狀況 同術(shù)前 有變化 部位： 特征：

15、 面積： cm2靜脈通道通暢 帶回液體 ml 帶回血液 ml 引流管放置情況有 腹腔管 T型管 尿管 其它 無(wú) 胸腔管 腦室引流管 腦科壓不閉 總 數(shù)： 根物品交接病歷 患者服 X光片 血液 其它：簽名 手術(shù)室護(hù)士： 病房護(hù)士：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 病重（病危）患者護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單

16、記錄范圍（一）病重、病?；颊?。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄單楣欄部分 楣蘭項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。首次護(hù)理記錄要點(diǎn)概念： 首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。 ?？疲?按照?？七x用不同的首次護(hù)理記錄單。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)（一）意識(shí)。 根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。 單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單。（三）脈搏。 單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得

17、數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。 單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)（五）血壓。 在血壓欄內(nèi)填寫(xiě)測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)（mmHg)。（六）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)字。（七）吸氧。 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)字，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如；鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量。入量項(xiàng)目包括： 使用靜脈輸注的各種藥物、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括： 尿、便、嘔吐物、引流物等，單位為毫升（ml），需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) (九）皮膚情況。 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選

18、擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（十）管路管理。 根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 我院記錄模式介紹參考借鑒護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)1、一級(jí)（非病危、病重）、二、三級(jí)護(hù)理病人： 記入院評(píng)估（表格式首次）； 發(fā)生病情變化或意外情況時(shí)隨時(shí)記錄； (昏迷、休克、自殺、墜床等，隨后醫(yī)囑開(kāi)具病重或病危）； 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧、口服藥、檢查、化驗(yàn)（包括急查）均不再記錄。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)1、一級(jí)（非病危、病重）、二、三級(jí)護(hù)理病人： 發(fā)熱患者的體溫及降溫后體溫顯示于體溫單；如在體溫單不能顯示時(shí)需記錄于護(hù)理

19、記錄單上。 Bid及Qd血壓記錄于體溫單; Q2h 、Q4h、 Q6h、 Q8h等血壓記錄于護(hù)理記錄單。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)1、一級(jí)（非病危、病重）、二、三級(jí)護(hù)理病人： 以表格式顯示內(nèi)容，不再文字重復(fù)描述； 電腦血糖測(cè)定、套管針（包括封管）、更改護(hù)理級(jí)別、胃管、引流量均不再記錄。停病重、病危均不再記錄； 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)1、一級(jí)（非病危、病重）、二、三級(jí)護(hù)理病人： 常規(guī)治療，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再記錄（包括泵入）； 化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白如無(wú)反應(yīng)，均不再記錄，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)隨時(shí)記錄； 出院時(shí)填寫(xiě)出院護(hù)理記錄單（或出院小結(jié)）。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)2、病危、病重病人： 記入院評(píng)估（表格式首次）；

20、病情變化時(shí)隨時(shí)記錄； 常規(guī)情況下病危病人1小時(shí)記錄一次； 常規(guī)情況下病重病人每班記錄一次； 記錄強(qiáng)調(diào)：并非全面評(píng)估（體現(xiàn)專科特點(diǎn)）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)2、病危、病重病人： 吸痰、翻身、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理等，在表格中體現(xiàn)； 常規(guī)靜脈滴注液體不再記錄； 特殊藥品泵入時(shí)記錄藥品名稱、泵入速度，用藥計(jì)量方法變化時(shí)，需記錄； 出院小結(jié)或死亡小結(jié)必須記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)3、手術(shù)患者: 依據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測(cè)生命體征46小時(shí)平穩(wěn)后不再記錄（新鄉(xiāng)記錄24小時(shí)）。 （術(shù)后描述：麻醉方式、患者意識(shí)、回病房時(shí)間、各種管道、切口敷料、 病人情況）。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)4、手術(shù)護(hù)理記錄單按現(xiàn)有表格填寫(xiě)。 （河南省第二周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)附件32

21、）鼠齒鉗血管夾刀 柄穿刺針鑷 子紗布剝離球剪 刀鉆頭拉 鉤針 頭吸引器頭阻斷管長(zhǎng)血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù) 前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護(hù)士巡回護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)姓名 性別 男 女 年齡 歲 體重 Kg 手術(shù)間 手術(shù)類別: 擇期 急診術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 年 月 日 麻醉方式： 主刀醫(yī)師 手術(shù)開(kāi)始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)物品滅菌標(biāo)識(shí)是否達(dá)標(biāo) 是 否 患者出室時(shí)間 去向： 麻醉恢復(fù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 病房器 械 物 品 查 對(duì) 登 記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫 針卵圓鉗刀 片持針器大紗布?jí)|直血管鉗小紗布?jí)|彎血管鉗紗 布蚊式鉗棉 片組織鉗電刀頭洛

22、陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單：Kpammhg術(shù) 前 訪 視術(shù)前意識(shí)清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷藥物過(guò)敏史 無(wú) 有 感染性疾病情況是 否 處理： 常規(guī) 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 HBsAg： 陰性 陽(yáng)性 抗-HCV -：陰性陽(yáng)性 抗HIV：陰性 陽(yáng)性結(jié)核 梅毒 其他： 皮膚情況手術(shù)前： 癤腫:有 無(wú) 破潰：有 無(wú) 部位：健康教育是 否 心理狀況：平靜 焦慮 恐懼 訪視者簽名：術(shù)中護(hù)理患者信息查對(duì)手術(shù)部位核對(duì)麻醉前核對(duì)確認(rèn)、無(wú)誤時(shí)間： ；手術(shù)開(kāi)始前核對(duì)確認(rèn)、無(wú)誤時(shí)間： 巡回護(hù)士： 麻醉醫(yī)師： 手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類: 留置針 頭皮針 深靜脈置管 部位：留

23、置尿管病房帶來(lái) 手術(shù)室 無(wú)留置胃管病房帶來(lái) 手術(shù)室 無(wú)手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩： 無(wú) 有 止血帶驅(qū)血橡膠帶 氣壓止血儀 無(wú) 部位： 壓力： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 充氣時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 放松時(shí)間： 置入物是 否 詳細(xì)說(shuō)明： 使用電刀是 否負(fù)極板放置位置： 大腿(左側(cè)/右側(cè)) 小腿(左側(cè)/右側(cè)) 上臂(左側(cè)/右側(cè)) 前臂(左側(cè)/右側(cè)) 臀部(左側(cè)/右側(cè)) 背部(左側(cè)/右側(cè)) 其他： 術(shù)前負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷 術(shù)后負(fù)極板部位皮膚: 完好 損傷輸入血液制品有 無(wú) 輸血反應(yīng)： 有 無(wú) 全血 ml 紅細(xì)胞懸液 U 血漿 ml 血小板 個(gè)治療量 其它 巡回護(hù)士：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)術(shù)后交接術(shù)

24、中出入液量術(shù)中輸入總液量 ml 手術(shù)出血量 ml 術(shù)中尿量 ml 標(biāo)本送檢有 無(wú) 常規(guī)病理檢查 冰凍切片 細(xì)菌培養(yǎng) 其它：切口以外皮膚狀況 同術(shù)前 有變化 部位： 特征： 面積： cm2靜脈通道通暢 帶回液體 ml 帶回血液 ml 引流管放置情況有 腹腔管 T型管 尿管 其它 無(wú) 胸腔管 腦室引流管 腦科壓不閉 總 數(shù)： 根物品交接病歷 患者服 X光片 血液 其它：簽名 手術(shù)室護(hù)士： 病房護(hù)士：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)5、轉(zhuǎn)科患者 不再填寫(xiě)入院護(hù)理評(píng)估單，轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出患者護(hù)士須寫(xiě)護(hù)理記錄單，并作為護(hù)理文字交接依據(jù)（重點(diǎn)部門(mén)必須由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄本）。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)6、特殊患者： 靜推西地蘭藥物：觀察和記錄

25、心率數(shù)據(jù)。 胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿以及介入手術(shù)（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡(jiǎn)要記錄6h內(nèi)的病情。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)7、心電監(jiān)護(hù)記錄： 首次監(jiān)護(hù)時(shí)，記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心率，律齊：或竇性心率，頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律或出現(xiàn)房顫等），以后常規(guī)2-4小時(shí)觀察記錄數(shù)據(jù)，沒(méi)有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護(hù)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)8、輸血： 血庫(kù)取血后30分鐘輸入，不放置過(guò)久，巡視觀察用血情況，根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)滴速并記錄，輸完的血袋保留24小時(shí)，單獨(dú)存放，按醫(yī)療廢棄物處理。 發(fā)生輸血反應(yīng)，連同輸血袋送血庫(kù)，填寫(xiě)輸血反應(yīng)上報(bào)表，護(hù)士須及時(shí)記錄病情、處理及效果。解析侵權(quán)責(zé)任法第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。 患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解析侵權(quán)責(zé)任法第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查