冠脈微血管病變PPT課件

1、冠脈微血管病變中醫(yī)藥治療的希望提 要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物1冠狀動脈分級冠脈微循環(huán)是指直徑150m的微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)冠狀動脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達, 具有較強的收縮力, 能使管腔明顯地縮小或擴大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各部位的血流而小動脈和微動脈（亦稱外周阻力血管, 特別是直徑 300um微動脈) 仍屬肌性動脈, 其收縮和擴張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化其中冠脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所2心外膜冠狀動脈(直徑27.5mm) 及其主要分支(12mm)冠狀動脈小動脈(5001000

2、m) 微動脈（500m)、心肌組織毛細血管(平均8m) 和微靜脈(500m)。心肌微循環(huán) (直徑500m，由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成)冠狀動脈造影顯示的心外膜血管及主要分支心肌微循環(huán)是冠心病診療不可忽視的關(guān)鍵所在心肌血流中80%都參與心肌微循環(huán)J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599心肌微循環(huán)障礙的發(fā)病機制冠脈微血管病變研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險因素在引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時或之前也會損害血管內(nèi)皮功能、影響微小血管對舒血管物質(zhì)的反應(yīng)或是微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞，從而造成微血管功能障礙導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足冠脈微循環(huán)阻塞冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊自行破裂或在PCI或溶栓治療過程中碎斑塊

3、或小血栓堵塞冠脈遠端發(fā)生冠脈微栓塞（CME),從而造成微血管阻塞影響心肌微循環(huán)灌注冠脈微循環(huán)痙攣由于各種原因?qū)е挛⒀艽彩湛s，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，心肌灌注不足心肌微循環(huán)障礙的病理機制Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.微血管障礙氧化應(yīng)激內(nèi)皮損傷痙攣微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒細胞微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計算機技術(shù)，是目前相對直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對比劑（ml/min/

4、g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）ml/minTIMI評分03分微循環(huán)阻力指數(shù)IMR冠脈血流儲備CFR6微循環(huán)阻力指數(shù)IMRIMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標(biāo)，通過溫度稀釋法測量出冠脈血流和微循環(huán)兩端的壓力階差，壓力階差除以冠脈血流就是微循環(huán)阻力系數(shù)正常：IMR30FFR：血流儲備分?jǐn)?shù)，充血相與靜態(tài)時流量比值CFR：絕對血流儲備，狹窄冠脈的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠脈完全正常時最大流量或壓力比值7微血管心外膜下血管冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal, 2.0為異常）通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張

5、血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲備冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時可間接反應(yīng)微血管功能常用的超聲心動圖方法冠脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)經(jīng)胸超聲技術(shù)經(jīng)食管超聲技術(shù)8冠脈儲備功能減退心肌代謝異常內(nèi)皮功能障礙冠脈微血管病變交感神經(jīng)反應(yīng)性抑郁等心理因素 雌激素缺乏提 要冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變大血管病變合并微血管病變微血管心絞痛（X綜合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物9臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血運重建導(dǎo)致(繼發(fā)性)心肌微循環(huán)障礙的臨床分型1,2

6、多見于吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（X綜合征），嚴(yán)重時足以導(dǎo)致心肌缺血。可見于穩(wěn)定性CAD或急性冠脈綜合征(ACS)患者，多表現(xiàn)為治療后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，新發(fā)或惡化型心絞痛由血管收縮或遠端栓塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為血運重建后慢血流、無復(fù)流，可引發(fā)心絞痛、急性心梗、猝死、心衰等1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 阻塞性冠狀動脈疾病心絞痛患者多數(shù)有隱匿性微動脈異常對冠脈循環(huán)侵入性評估結(jié)果B：心肌橋E：內(nèi)

7、皮功能障礙F：血流儲備分?jǐn)?shù)低（0.80）R：微循環(huán)阻力指數(shù)高（25）Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060美國斯坦福大學(xué)對139例有明顯心絞痛事件的阻塞性冠脈疾病患者進行全面的冠脈循環(huán)侵入性評估診斷發(fā)現(xiàn)，除了可見的大血管狹窄外，44%患者有內(nèi)皮功能的下降，21%患者存在微循環(huán)功能障礙，5%患者的冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)0.8。大動脈狹窄解除后，心絞痛癥狀仍然存在COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+

8、最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛，在降低死亡率方面無優(yōu)勢。Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16臨床上最易被忽略卻廣泛存在的現(xiàn)象：大動脈狹窄解除后，心絞痛癥狀仍然存在，提示了冠心病大血管病變往往可能合并有其他微血管病變存在。 微血管性心絞痛（心臟X綜合征）1030%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念13具有以下“三聯(lián)征”心絞痛癥狀運動試驗ST段壓低冠脈造影正常（無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣）占心絞痛總數(shù)的10%-15

9、%。重要特征是冠狀動脈血流儲備受限。多見于圍絕經(jīng)期女性 可能與精神心理疾病相關(guān) Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. DM+冠脈造影正常DM+LAD病變50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變50%患者比例()心肌呈色分級(MBG)反映心肌灌注情況，評分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變50%心肌充盈時間(毫秒)心肌充盈時間(MFT)越長提示灌注越差。相比其他組P0.0001P=NS相比DM組P0.0001不論是冠脈造影正常 或 有明確

10、冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常對于LAD病變50%者，MBG、MFT指標(biāo)均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時，DM+冠脈造影正常者與對照+LAD病變破裂微栓子、稀疏(脫落)、紊亂等功能上大血管和微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙 (冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流定義：為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0.65%，在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達30%具體發(fā)生機制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)遠端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細胞栓塞（neutrophilic plugging）微小血管層面16冠脈無復(fù)流發(fā)生機制成功的再灌注治

11、療后可發(fā)生無復(fù)流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流 部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注是為急性冠脈微血功能障礙（CMD）17有研究顯示，直接PCI后，即使TIMI達到3級，冠狀動脈微循環(huán)障礙也仍然可達到60%。冠脈無復(fù)流的臨床影響及治療選擇冠脈無復(fù)流的臨床影響短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要原因表現(xiàn)為胸痛，ECG變化，AVB，低血壓急性心梗發(fā)生率32%，死亡率15%長期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加緩解微血管阻塞及痙攣可改善無復(fù)流18Circulation. 2008;117:3

12、152-3156冠脈微血管病變需引起重視臨床上有明確的心絞痛癥狀的患者中20%30%冠脈造影正常。在我國，只有6.3%的冠脈微血管病變案例獲得了正確的治療。192014中國心臟病大會報告Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 124例AMI患者，行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測。平均隨訪4632個月。PTCA術(shù)后，100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無微血管功能障礙)，另24例存在微血管功能障礙。微循環(huán)障礙是導(dǎo)致不良心血管事件的獨立預(yù)測因素事件：心臟死亡事件： 心臟死亡、再梗死、心衰無微血管功能障礙微血管

13、功能障礙無微血管功能障礙微血管功能障礙心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變2013ESC指南擴大了SCAD的范疇21The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南ESC發(fā)布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上，強調(diào)小血管和微血管病變在冠心病發(fā)病機制

14、中的作用。2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease多國指南已認(rèn)識到微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACCAHA NSTE-ACS患者管理指南1冠狀動脈微血管疾病和血管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用CCS穩(wěn)定性缺血性心臟病的診斷和管理指南2微血管疾病會導(dǎo)致心肌缺氧JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南3冠狀動脈微循環(huán)異常會導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢測，必須通過一個誘發(fā)試驗來間接測試。ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南4伴隨有大部分臨

15、床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運動量不一定呈正相關(guān)，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease3.Guid

16、elines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease提 要冠脈微循環(huán)障礙臨床中常見的冠脈微血管病變改善微血管功能的藥物23目前冠脈微血管病治療方案如何選擇心肌保護藥物-受體阻滯劑鈣離子受體拮抗劑ACEI/ARB類藥物改善心肌能量代謝類藥物硝酸酯類24他汀類藥物以患者癥狀改善、長期生存率、不良

17、事件發(fā)生率作為評估標(biāo)準(zhǔn)目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,預(yù)防心室重構(gòu)大部分藥物難以多靶點覆蓋微循環(huán)障礙的病因鉀離子通道開放劑抗心絞痛治療受體阻滯劑總體有效率1960%普萘洛爾能夠減少病人缺血負荷（Holter）阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作，減少運動中ST段壓低對于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者（靜息心率快，運動后心率和血壓增高25對于微循環(huán)痙攣所致者為禁忌！傳統(tǒng)抗心絞痛藥物硝酸酯類1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855. 直徑（m） 對照 硝酸甘油冠狀小動脈對硝酸甘油的反應(yīng)此項動物研究結(jié)果顯示硝酸甘油（GTN）不能擴張直徑100m的小

18、冠脈*P0.05（與對照值）由于微血管缺乏將硝酸酯轉(zhuǎn)化成NO的巰基，而不能有效擴張微小冠脈抗心絞痛治療鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對照研究提示CCB能夠改善癥狀， 提高運動耐量，但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實27抗心絞痛治療鉀離子通道開放劑鉀離子通道開放劑能直接松弛血管平滑肌，有較大的小動脈擴張作用，使外周阻力下降，血壓下降，而對容量血管無明顯作用。研究證實ATP敏感性鉀離子通道開放劑尼可地爾對于小血管心絞痛的治療有效率可能高達70%，但是在針對中國患者的治療中發(fā)現(xiàn)，引起持續(xù)性頭痛副反應(yīng)的發(fā)生率高于硝酸酯類藥物，且對青光眼患者及嚴(yán)重肝、腎

19、疾病患者禁用。28王洪江，尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛藥物安全性及有效性觀察，大連醫(yī)科大學(xué)，2008其他藥物改善微血管功能RAS抑制劑L-精氨酸/非對稱二甲基精氨酸內(nèi)皮NO他汀獨立于降脂作用以外的保護作用，包括抗炎、減輕氧化應(yīng)激等二甲雙胍血管保護作用，改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧29總體治療有效率有限中藥治療的希望麝香保心丸治療冠脈微血管病變的機制麝香保心丸治療各種類型冠脈微血管病變的臨床療效30麝香保心丸概述31成分：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強心。作用于 “脈”血管保護快速安全緩解心絞痛癥狀

20、第一個促進治療性血管新生的中成藥全面保護血管成分明確，質(zhì)量可控 長期治療臨床收益明顯臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗塞促進治療性血管新生保護血管內(nèi)皮擴張冠狀動脈抑制血管壁炎癥“脈”麝香保心丸可改善內(nèi)皮功能毛玉山等，麝香保心丸對2型糖尿病合并心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 2004；24：10771079內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD)32P0.05P0.05在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸可進一步改善血管內(nèi)皮功能。抑制粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生治療后巨噬細胞金屬蛋白酶(MMPs)的變化抑制斑塊的炎癥、減少斑塊內(nèi)的血管新生可增強斑塊的穩(wěn)定性麝香保心丸能有效抑制MMPs

21、的分泌和表達，減少斑塊內(nèi)的血管新生，從而穩(wěn)定斑塊，減少危險事件的發(fā)生麝香保心丸可改善“易損”狀態(tài)免疫組織化學(xué)染色面積()CD34VEGF馮培芳等，麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實驗研究，中成藥 2004；26（suppl）：2326沈偉, 范維琥, 施海明, 等. 麝香保心丸對動脈粥樣硬化斑塊和缺血心肌中血管新生影響的實驗研究 JJ. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010, 30(12): 1284-1287.P0.05P0.0533P0.0534麝香保心丸調(diào)控心肌能量代謝心梗造模后15天，麝香保心丸組大鼠尿液整體狀態(tài)恢復(fù)至正常組附近而且具有時間依賴性的回調(diào)，表明麝香保心丸對心肌梗死具有較好的

22、治療作用。對標(biāo)志物的逆轉(zhuǎn)表明，麝香保心丸主要通過調(diào)控紊亂的能量代謝途徑發(fā)揮其作用。Peng Jiang Molecular Biosystems, IF=4.0, 2011 3天7天模型組15天假手術(shù)肌酸 煙酰胺單核苷酸 草酰琥珀酸谷氨酸鹽尿苷得分圖得分圖麝香保心丸可提高患者冠脈儲備功能36P0.05冠狀動脈慢血流患者CFR明顯減低，長期應(yīng)用麝香保心丸在降低血脂同時，可能通過減輕微血管的早期硬化和改善內(nèi)皮功能而達到改善慢血流患者的冠狀動脈血流儲備的效果。宋開友等，麝香保心丸對冠狀動脈血流緩慢患者冠狀動脈血流儲備作用的研究，長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27（5）麝香保心丸治療X綜合征37張武寧

23、等，麝香保心丸對合并高脂血癥心臟X綜合征患者的臨床療效，中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,6(5)麝香保心丸可減少心臟x綜合征患者心絞痛的發(fā)作頻率，提高患者的運動耐量，從而改善心臟x綜合征患者的生活質(zhì)量。P0.01P0.01P0.05P0.05麝香保心丸治療糖尿病合并冠心病38冠心病療效評定：治療后心電圖STT改變恢復(fù)正常為顯效，治療后心電圖STT改善（ST 段下降有回升且未達基線者或者T波由倒置變?yōu)榈推秸撸橛行?；治療前后心電圖無變化為無效。#,&#,&治療組與對照組治療總有效率，P0.05#與治療前比，P0.05；&與對照組比，P0.05侯志杰等，麝香保心丸治療冠心病合并II型糖尿病患者5

24、5例臨床觀察，醫(yī)學(xué)理論與實踐2014,27(20)麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰島素抵抗39外周胰島素敏感度(SI)林甲宜等，麝香保心丸治療糖尿病合并冠心病對患者外周胰島素抵抗、-細胞功能、心肌缺血和生活質(zhì)量的影響，中成藥2004；26（12）：13-16胰島素釋放率(IRG)麝香保心丸能改善胰島素抵抗, 保護B細胞功能, 改善糖尿病合并CHD 慢性高血糖狀態(tài)，保護微血管。P0.01P0.01麝香保心丸治療女性冠心病40ST：缺血性ST段下移的電壓總數(shù)NST：缺血性ST段下移的導(dǎo)聯(lián)總數(shù)NT：缺血性T波倒置的導(dǎo)聯(lián)總數(shù)麝香保心丸能有效緩解女性冠心病心絞痛癥狀及改善心電圖，且安全性高，無明顯副作用

25、。P0.01P0.01P0.01文曉麗，麝香保心丸治療女性絕經(jīng)期冠心病心絞痛臨床觀察，亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009,5(6)麝香保心丸改善冠脈慢血流患者血液流速41王勝煌等，麝香保心丸輔助治療冠狀動脈慢血流療效觀察，浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,21(6)兩組冠狀動脈慢血流（CSF）患者治療后有效率比較麝香保心丸可明顯緩解CSF患者胸痛或心絞痛，使無癥狀性心肌缺血發(fā)作及室性心律失常減少，有助于提高他汀類藥物治療CSF的療效。P0.05P0.05P0.05譚巨濤等，麝香保心丸改善行冠狀動脈介入術(shù)的急性冠狀動脈綜合征患者心肌微循環(huán)的研究，山西醫(yī)藥雜志,2011,40(6):612-613. 麝香保心丸改善PCI術(shù)后缺血心肌微循環(huán)P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05AT：造影劑灌注開始時間 APT：灌注達峰時間麝香保心丸可改善ACS患者PCI治療后的心肌微循環(huán)，保護心肌。42麝香保心丸治療各種類型心絞痛Meta分析4343總臨床事件累計發(fā)生率（Kaplan-Meier曲線）比較主要心絞痛事件累計發(fā)生率（Kaplan-Meier曲線）比較長期應(yīng)用麝香保心丸減少臨床事件發(fā)生44長期服用麝香保心丸（至少個月）可明顯降低臨床事件