XX醫(yī)院感染管理委員會制度范本

1、XX醫(yī)院感染管理委員會制度范本一、醫(yī)院感染管理委員會在院長或分管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。三、認真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。四、對醫(yī)院控感辦擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。五、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。醫(yī)院感染管理科工作制度一、在醫(yī)院感染管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo)下開展各項工作

2、，根據(jù)有關(guān)法規(guī)、標準制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施；對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。二、有計劃有目標的對醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒藥械使用情況進行監(jiān)督、監(jiān)測，為醫(yī)院提供可靠的決策依據(jù)。三、調(diào)查、收集、整理、分析醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋。四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。六、及時對醫(yī)院感染流行、爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。七、參與藥事委員會關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實

3、施。八、督促和要求檢驗科定期收集、總結(jié)醫(yī)院各臨床標本細菌培養(yǎng)、藥敏實驗，控感辦制定預(yù)警措施，并將結(jié)果向相關(guān)科室反饋，以供相關(guān)科室合理選用抗菌藥物時參考。九、督促和要求藥劑科，對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。十、配合醫(yī)務(wù)科、護理部做好醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作，協(xié)調(diào)各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。十一、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。十二、開展醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn),定期組織專業(yè)人員培訓(xùn)。十三、完成醫(yī)院感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理小組工作制度醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，

4、在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。一、根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定本科室的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實施。二、確定本科室的醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各成員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。三、負責(zé)監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染的各項工作，對本科室可疑或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生采集臨床標本及時送病原學(xué)檢查、藥敏實驗及必要的檢查，以明確診斷，采取有效防治措施。四、對醫(yī)院感染散發(fā)病例由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例登記表，并在24小時之內(nèi)報醫(yī)院控感辦。五、根據(jù)本科室病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用

5、。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，須立即向科主任、護士長及醫(yī)院控感辦報告，積極協(xié)助專職人員調(diào)查原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效措施，控制蔓延，并做好記錄。七、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室醫(yī)院感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責(zé)做好科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織實施，對法定傳染病要根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法要求報告。八、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，不斷提高管理水平。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴格監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。九、做好衛(wèi)生員、陪住者、探視者的衛(wèi)生宣教及管理。十、監(jiān)測護士負責(zé)對本科室使用中的消毒劑進行監(jiān)測（含氯消毒劑、戊二醛每周監(jiān)測），每半年進行紫外線強度監(jiān)

6、測一次，建立各種監(jiān)測登記本。醫(yī)院感染管理制度為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強醫(yī)院感染管理，要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。一、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認真履行職責(zé)。各主要職能業(yè)務(wù)科室須按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。二、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院控感辦負責(zé)醫(yī)

7、院感染管理日常工作，具體負責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。三、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的監(jiān)測項目，并由醫(yī)院控感辦具體組織實施、監(jiān)督和評價，定期或不定期進行核查。四、醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。五、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。六、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、保管，必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，方可采購。使用及用后處理符合醫(yī)院感

8、染管理的有關(guān)要求，醫(yī)院控感辦負責(zé)監(jiān)督檢查。七、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、門診檢驗科、介入科和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。八、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)務(wù)科、藥劑科制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及預(yù)警措施，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。九、按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理。十、醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標

9、準和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。十一、總務(wù)科負責(zé)污水污物及醫(yī)療垃圾的管理，并達到國家有關(guān)要求。醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核制度一、全院必須按醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)要求參加有關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)院控感辦每年年初制定培訓(xùn)計劃。二、培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染專業(yè)知識、消毒隔離、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等。三、培訓(xùn)方式：醫(yī)院控感辦組織培訓(xùn)班；召開控感管理人員例會布置有關(guān)院內(nèi)感染方面知識，質(zhì)量檢查時提問有關(guān)科室人員及試卷問答；醫(yī)護人員自學(xué)，科室組織學(xué)等形式。四、培訓(xùn)人員及要求：（一）、醫(yī)務(wù)工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。院感知識培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。（二）、對新上崗人

10、員進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。（三）、工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。（四）、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)院感染專職人員每年應(yīng)接受省衛(wèi)生廳培訓(xùn)時間不少于15學(xué)時。（五）、選送相關(guān)人員外出參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，以取得相關(guān)資格證；回來后以點代面、開展相關(guān)工作。五、臨床科室定期對進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染方式情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率。六、培訓(xùn)管理要求：準時參加培訓(xùn)，不遲到、不早退；每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況

11、不能參加的，須提前向有關(guān)部門請假。七、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。醫(yī)院感染消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員工作時間衣帽整潔，不留長甲、不戴手飾，操作時戴口罩；下班、就餐、開會時，應(yīng)脫去工作服；進入傳染病區(qū)，應(yīng)穿隔離衣，換鞋、戴口罩。二、嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品放置專柜，標識清楚。三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手。四、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份，一用一滅菌，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機、吸引器上的導(dǎo)管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經(jīng)嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上，每月對消毒滅菌質(zhì)量進行監(jiān)測。五、注射、治

12、療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。六、碘酊、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。放無菌器械容器每周滅菌1次。必須同時備2個滅菌器械盤(待滅菌、已滅菌)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過24h。七、特殊區(qū)域，如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、ICU監(jiān)護病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒1小時；重點部門每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，要有記錄。八、辦公室、護士站、治療室、處置室、換藥室、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標志明顯，

13、分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。九、病床濕掃(一床一套)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡30分鐘后，沖洗凈，晾干備用。十、普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位或病房，按病種進行終末消毒處理。十一、傳染病房、消毒供應(yīng)室、治療室、嬰兒室、新生兒室、產(chǎn)房，應(yīng)根據(jù)消毒隔離原則及相應(yīng)的消毒隔離制度執(zhí)行。十二、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。十三、洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔、消毒制度。十四、嚴格管理一次性醫(yī)療器具，每批購置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的規(guī)定，并進行質(zhì)量驗收，合格后方能使用。十五、

14、使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術(shù)切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液，必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。十六、厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應(yīng)嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。十七、做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理設(shè)施有經(jīng)培訓(xùn)的專人負責(zé)，處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家污水綜合排放標準，并定期檢測。醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，上報醫(yī)院控感辦。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和處理。二、臨床科

15、室在查房和護理病人時，應(yīng)對易感人群進行重點觀察。各科室的院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。三、控感辦的專職人員，對科室上報病例進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析、匯總。專職人員通過回顧性、前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測。每月二十六號左右，控感辦專職人員去病案室查閱出院病歷，找出科室院內(nèi)感染病例的漏報。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與控制制度一、制定有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案，控制和消除發(fā)生在我院的醫(yī)院感染暴發(fā)及其造成的危害。二、各部門認真實施醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與控制制度。三、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院

16、感染暴發(fā)傾向和隱患。五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的科室或微生物室，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)，向有關(guān)部門報告。六、非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，由控感辦按程序逐級報告院領(lǐng)導(dǎo)及所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)，除按感染暴發(fā)程序報告外，預(yù)防保健科應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告。七、確定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)后，相關(guān)部門應(yīng)積極調(diào)查與判斷，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施將暴發(fā)造成的危害控制到最小。八、暴發(fā)事件處置后，應(yīng)及時進行總結(jié)，改進預(yù)防措施，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度一、監(jiān)測范圍包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌M

17、RSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報告及流行病學(xué)調(diào)查（一）、為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后，應(yīng)及時報告醫(yī)院控感辦，根據(jù)情況進行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下：（二）、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院控感辦。（三）、控感辦在接到報告后，立即

18、到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導(dǎo)。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。（四）、在醫(yī)院控感辦的指導(dǎo)下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），同時參照衛(wèi)生部多重耐藥菌的預(yù)防控制措施嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標志。（五）、多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴格消毒；做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。三、多重耐藥菌預(yù)防控制措施針對院內(nèi)多重耐藥菌感染日益加重的情況,在暴發(fā)流行時,首位工作是防范控制暴發(fā)流行,而不是被動地治療病人。

19、防范措施主要有：（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。如：醫(yī)護人員在處理每例病人前都要消毒,由于工作太忙,洗手不方便,可以采用合理的消毒液，如速干手消毒劑擦手消毒，切斷病人之間的傳播。治療病原菌而不是污染菌或定殖菌,隔離病原菌而不是隔離病人,發(fā)生病原菌傳播的根源不在病人而在醫(yī)護人員。醫(yī)護人員不要將一

20、例病人的病原菌帶給另一例病人,而是采用消毒液擦手的方式幾秒鐘內(nèi)殺滅各種細菌包括耐藥菌,從而切斷耐藥菌在醫(yī)院和病室內(nèi)的傳播。（二）嚴格實施隔離措施1、對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。2、醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當使用手套，必要時穿隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及

21、時脫去手套和隔離衣，并洗手。（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理各科室應(yīng)當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備、設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。（五）加強抗菌藥物的合理應(yīng)用各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管

22、理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，盡量優(yōu)化抗生素使用，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。加強有關(guān)多重耐藥菌感染，預(yù)防控制措施等方面的知識培訓(xùn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度一、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標本及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。二、檢驗科微生物室負責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲

23、氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。三、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。四、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的要求執(zhí)行。五、檢驗科微生物室每季度負責(zé)全院細菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院控感辦負責(zé)向全院及部分醫(yī)院感染管理委員會成員反饋。六、控感辦針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情

24、況，及時到科室指導(dǎo)隔離措施。七、藥劑科應(yīng)根據(jù)細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。八、科室主任和護士長負責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。控感辦定期檢查監(jiān)督。九、對于不認真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科室績效考核中。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)院感染的監(jiān)測制度一、醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測

25、。（一）、醫(yī)院控感辦，每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋醫(yī)院感染管理委員會主要負責(zé)人。（二）、醫(yī)院每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10，漏報率應(yīng)低于10。（三）、逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。三、醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展目標性監(jiān)測,監(jiān)測目標根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于半年。五、應(yīng)定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告。六、醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于

26、0.5。七、醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。（一）、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。（二）、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進

27、行，手術(shù)包需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。（三）、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于90vW/cm2，使用中燈管不得低于70vW/cm2，照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、新

28、生兒室、供應(yīng)室無菌區(qū)、ICU室、胃鏡室、口腔科、檢驗科暫存血庫等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。九、重點科室環(huán)境按照山東省重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表的要求進行監(jiān)測。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測制度一、壓力蒸汽滅菌工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等?；瘜W(xué)監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。B-D試驗：每日一次。生物監(jiān)測：每周一次。二、紫外線日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。強度監(jiān)

29、測：每半年一次。三、消毒劑化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中的消毒劑每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。四、內(nèi)窺鏡各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡）每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡，如腹腔鏡、活檢鉗和滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。五、污水、污物污水余氯每日2次監(jiān)測。每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。每季度進行沙門氏菌監(jiān)測。每半年進行志賀氏菌監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析及反饋制度一、臨床科室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以便掌握醫(yī)院感染動態(tài)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管

30、理專職人員每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施，及時反饋到各科室。三、特殊感染及嚴重感染病例及時通報反饋。四、每月將醫(yī)院感染監(jiān)測的結(jié)果及匯總、分析后的情況向醫(yī)院各科室以書面形式反饋，監(jiān)測資料要妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋，每季度一期醫(yī)院感染工作簡報。五、定期對感染監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價，及提出建議和改正措施。年終有總結(jié)報告。六、科室醫(yī)院感染小組必須針對反饋存在的問題，制定出適合本科室的改進措施和方法，每月有一次記錄，以備查閱。醫(yī)院感染分級防護管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下內(nèi)容：（一）、工作人員上崗著裝符合要求（戴工作帽、穿工作服，必要時戴口罩

31、、手套、穿隔離衣、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。（二）、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告科室控感小組負責(zé)人員，填寫調(diào)查表后，并報告醫(yī)院控感辦。及預(yù)防保健科。（三）、在進行消毒工作時，工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。二、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時，應(yīng)及時摘手套并洗手。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。三、醫(yī)院感染實行分級防護的原則（一）基本防護1.適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診、急診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。2.防護配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴

32、工作帽和醫(yī)用口罩。3.防護要求：按照標準預(yù)防的原則。（二）加強防護1防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、醫(yī)技人員;進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護、醫(yī)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、傳染病病房的工作人員醫(yī)、護、技工、勤；轉(zhuǎn)運傳染病人和臨床診斷傳染病病人的醫(yī)務(wù)人員如司機。2著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。穿隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)，進行可能被體液噴濺操作時)、外科口罩（進入傳染病區(qū)時)、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時)、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū))。（三）

33、嚴密防護1防護對象：進行有創(chuàng)操作時，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。2防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度一、標準預(yù)防（一）認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。其基本特點為：1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，因此，既保護了醫(yī)務(wù)人員，又保護了病人。3、根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）

34、。二、標準預(yù)防的措施（一）洗手，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染的物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手：1、脫手套后；2、接觸病人前后；3、可能污染環(huán)境或傳染其他人時。（二）戴手套，接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對同一病人接觸污染部位后又接觸清潔部位時應(yīng)更換手套。（三）上述物質(zhì)可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼罩、口罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。（四）被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一病人前應(yīng)進行消毒。（五）污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污染衣物及

35、微生物傳播。（六）銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。（七）醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴格遵守各項操作規(guī)程。三、醫(yī)護人員的防護要求（一）基本要求：防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。（二）加強防護：防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員和司機。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護用品：隔離衣：進入傳染病區(qū)時；防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏

36、膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳染病區(qū)時。（三）嚴密防護：防護對象：進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。著裝要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，使用面罩。醫(yī)務(wù)人員血源性疾病職業(yè)暴露防護制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，保護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種經(jīng)血傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預(yù)防與處理，降低職業(yè)暴露感染疾病的危險，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則等的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、血源性疾病職業(yè)暴露的防護（一）、加強血源性疾

37、病職業(yè)暴露防護知識培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)、護理、感染管理、預(yù)防保健及各相關(guān)科室應(yīng)組織開展經(jīng)常性的艾滋病等血源性疾病防治知識健康教育和宣傳活動，各科室、部門應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護相關(guān)知識，提高醫(yī)務(wù)人員自我防護意識和防護技術(shù)水平。新職工、進修生、實習(xí)生及其他工作人員上崗前須接受相關(guān)職業(yè)安全培訓(xùn)，熟悉并掌握職業(yè)衛(wèi)生防護知識與防范措施，有效預(yù)防自身感染。（二）、各科室、部門應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供合適、必要的個人防護用品，以備需要時使用。醫(yī)院采購部門應(yīng)確保防護用品的質(zhì)量符合國家相關(guān)標準，在有效期內(nèi)使用。藥學(xué)部應(yīng)保證各種免疫預(yù)防性藥品的及時供應(yīng)。（三）、醫(yī)務(wù)人員在進行健康體檢時應(yīng)將血源性疾病的免疫情況，如

38、乙肝血清標志物（乙肝兩對半）、丙肝抗體、梅毒抗體等作為每年必檢項目，并妥善保存檢查報告，以便在工作中不慎誤傷，選擇適當有效的防治措施。同時提倡并鼓勵醫(yī)務(wù)人員重視自身的免疫預(yù)防。（四）、醫(yī)務(wù)人員在進行醫(yī)療活動中，應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則，對所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的物品均視為具有傳染性，接觸這些物品時，應(yīng)采取有效的防護措施。（五）、進行有可能接觸病人血液、體液、分泌物的診療和護理操作時必須戴一次性乳膠手套。手部皮膚發(fā)生破損，應(yīng)戴雙層手套。操作完畢脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時進行手消毒。（六）、在進行各種診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)

39、人員必須戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液、分泌物大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（七）、應(yīng)在充足的光線下進行侵襲性診療、護理操作，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用和處置銳器時應(yīng)特別注意以下事項：1、使用銳器前掌握正確使用的方法以及用后處置程序；2、禁止對使用后的針頭回套針帽；3、禁止用手直接接觸使用后的針尖、刀片等銳器；4、日常工作中盡量避免徒手傳遞銳利器械（如手術(shù)剪、針頭、刀片、縫合針等）；5、禁止手持針頭等其他銳器物隨意走動；6、不要隨意丟棄使用后或已開封的銳器，應(yīng)放入耐刺的銳器盒中，到指定容量時

40、應(yīng)及時密封并更換；7、進行清洗消毒工作的人員在回收處理醫(yī)療器械、器具過程中，應(yīng)先檢查再分類清洗。（八）、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各種醫(yī)用防護用品的佩戴、穿脫方法及注意事項，使用中應(yīng)保持防護用品清潔，遇污染時及時更換。重復(fù)使用的防護用品每次用后應(yīng)清洗消毒。使用后的一次性防護用品按醫(yī)療廢物處理要求處置。二、發(fā)生血源性疾病職業(yè)暴露處置措施（一）、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后應(yīng)當立即實施局部處理措施：在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂（或洗手液）和流動水清洗傷口，清洗后用75%酒精或碘伏消毒傷口，并用防水敷料覆蓋；被損傷的黏膜，應(yīng)當反復(fù)用流動清水或生理鹽水沖洗干凈。（二）、了解關(guān)聯(lián)病人資料，確定暴露源是否

41、具有傳染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及職業(yè)暴露當事人免疫情況，必要時立即進行相關(guān)檢查。抽取患者血液應(yīng)遵循知情同意和自愿原則。（三）、發(fā)生職業(yè)暴露后，當事人應(yīng)盡快報告科室負責(zé)人(科主任或護士長)，填寫醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表，由科室負責(zé)人簽字后盡快上報至醫(yī)院控感辦，同時報醫(yī)院預(yù)防保健科，嚴重者報分管院長。（四）、醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當事人情況，進行職業(yè)暴露情況評估并指導(dǎo)處理，對其進行為期一年的隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。定期對銳器傷事件進行回顧、分析、總結(jié)并反饋。對因職業(yè)暴露發(fā)生HIV感染的，按要求逐級上報市疾控部門。（五）、職業(yè)暴露當事人未按照規(guī)定時間、程序及時規(guī)范實施預(yù)防性用藥、未按

42、規(guī)定時間進行相關(guān)血清學(xué)檢測隨訪或不提供相關(guān)檢測報告，造成不良后果，其責(zé)任自負。（六）、控感辦每半年將完成追蹤的醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表匯總后上報。手衛(wèi)生管理制度一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。二、醫(yī)院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置流動水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、消毒供應(yīng)室、口腔科、產(chǎn)房、檢驗科、介入科等重點部門須配備非手觸式水龍頭。三、醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水洗手，提倡用抗菌洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干或肥皂合帶篩孔，保持清潔干燥，避免二次污染，應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，洗手池池面光滑無死角，保持清潔，手池邊應(yīng)張貼“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗

43、手。四、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（洗手液）和流動水洗手，當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。五、下列情況應(yīng)進行洗手與衛(wèi)生手消毒：（一）、當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（二）、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（三）、穿脫隔離衣前后，摘手套后。（四）、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（五）、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（六）、處理藥物或配餐前。六、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒：（

44、一）、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，（二）、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。七、醫(yī)務(wù)人員禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖，要保持指甲和指甲周圍清潔。八、手術(shù)室配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，應(yīng)配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，手消毒劑采用一次性包裝、應(yīng)安裝非手觸式手消毒劑的出液器。九、配備干手物品，手術(shù)室干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝干手巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。十、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：a先洗手，后消毒。b不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應(yīng)重新進行外科手消毒。十一、嚴格按照外科手消毒流程進行外科手

45、消毒，在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。十二、每月對重點部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。十三、手消毒效果應(yīng)達到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。醫(yī)療廢物處置管理制度貫徹執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物分類目錄等法律法規(guī)。一、科室監(jiān)控小組成員負責(zé)檢查、督促、落實本科室醫(yī)療廢物的管理工作，防止違反醫(yī)療廢物管理條例的行為發(fā)生。二、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關(guān)法律和

46、專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時。三、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內(nèi)，應(yīng)標有警示標識和警示說明。四、使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規(guī)定時間、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運送至?xí)簳r貯存地點，每日工作結(jié)束后對車輛進行消毒，運送醫(yī)療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。五、對回收處置的醫(yī)療廢物進行交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。六、禁止任何科室或個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。七

47、、醫(yī)療垃圾不得露天存放。暫時貯存不可超過2天，并應(yīng)設(shè)置明顯的警示標識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預(yù)防兒童接觸。醫(yī)療廢棄物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當定期消毒處理。八、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位前應(yīng)當就地消毒。九、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病或環(huán)境污染事故時，應(yīng)立即疏散人員，控制現(xiàn)場，對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。上報醫(yī)院控感辦，由上級衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門處理現(xiàn)場，并向可能受到危害的單位和居民通報。醫(yī)療廢物暫存處管理制度一、按照醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理制度及有關(guān)管理規(guī)定，進行醫(yī)療廢物回收管理工作。二、對

48、科室日產(chǎn)的醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置，分別回收、放入防滲透的密閉容器內(nèi)運送到暫存場所，與回收人員進行交接并登記。三、醫(yī)療廢物貯存地點應(yīng)設(shè)有明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防嶂螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等有安全措施。四、禁止在醫(yī)療廢物暫時貯存地點“吸煙”、“飲食”等。五、不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。六、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運后，對暫時貯存地點、設(shè)施及時進行消毒和清潔處理。七、禁止任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，禁止在運送過程中丟失醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。八、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置的工作和管理人員應(yīng)當接受醫(yī)院對

49、其進行的相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，并按有關(guān)規(guī)定做好職業(yè)衛(wèi)生防護。九、醫(yī)療廢物統(tǒng)一由“山東天藍環(huán)?？萍及l(fā)展有限公司”定時回收，集中處置。醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)依照中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法的規(guī)定，嚴格辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交手續(xù)，認真執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制定，資料保存三年以上。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與改進制度為加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法等的要求，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、醫(yī)院建立醫(yī)院感染委員會醫(yī)院感染管理辦公室-各臨床科室感染小組三級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織，形成上下聯(lián)動

50、的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進體系，以有效保證我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組，由控感辦和相關(guān)科室醫(yī)院感染管理人員組成。三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組負責(zé)制定并及時修訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進考核標準，并認真組織實施醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作。四、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組至少每月對全院各臨床及醫(yī)技科室及其他有關(guān)部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作質(zhì)量進行一次考核與評價，并根據(jù)考核與評價結(jié)果計算出相應(yīng)的科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量分數(shù)，每月10號前報醫(yī)院勞資科，與科室績效考核掛鉤。五、控感辦定期將對各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作質(zhì)量的考核與評價結(jié)果以書面形式或其他適當方式向各有關(guān)

51、科室反饋。六、各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組，做好全院的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進工作，服從醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排。七、各科室或部門的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組應(yīng)認真做好本科室或部門的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作，考核與評價結(jié)果應(yīng)有詳細記錄，并有切實可行的整改措施。八、各科室、部門必須正確對待和高度重視各醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組在醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核與評價工作中提出問題，并嚴格按照有關(guān)要求進行整改，對不及時進行整改和整改不到位的科室和人員，醫(yī)院將根據(jù)具體情況進行相應(yīng)處理。醫(yī)院傳染病預(yù)檢分診制度一、傳染科具備消毒隔離條件和必要的防護用品，嚴格按照

52、規(guī)范進行消毒和處理醫(yī)療廢物。二、從事預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。三、各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進行傳染病的預(yù)檢。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當將病人分診傳染科，同時對接診處采取必要的消毒措施。四、根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。五、對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對

53、病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。六、不具備傳染病救治能力的，應(yīng)當及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)。手足口病醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員防護落實預(yù)檢分診制度。全體醫(yī)務(wù)人員要提高認識，特別是急診、兒科門診、皮膚科門診、口腔科門診工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。診室應(yīng)通風(fēng)良好，做好空氣消毒。堅持首診負責(zé)制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應(yīng)立即請相關(guān)專家進行進一步明確診斷。重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實到位，定期做好消毒監(jiān)測，保證消毒效果。注意環(huán)

54、境衛(wèi)生、通風(fēng)換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。病區(qū)管理（一）、收治手足口病病人的病區(qū)應(yīng)保持通風(fēng)良好，有一定的獨立性，與其他病區(qū)隔離。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進入病區(qū)應(yīng)著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套。（二）、加強對住院病人管理，進行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。（三）、嚴格探視陪伴制度。對探視陪伴人員應(yīng)做好消毒隔離的宣傳和預(yù)防工作。三、病區(qū)的消毒隔離（一）、病房無人的情況下可采取下述方法：紫外線消毒：照射時間一般為3060min，每天23次。（二）、病房在有人的情況下要開窗通風(fēng)，每日23次，每次30分鐘。病區(qū)地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為5001000mg

55、/L含氯消毒劑噴灑或拖地，消毒劑用量不得少于100ml/m2。拖把應(yīng)專用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、病歷夾等，用有效氯含量5001000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時間1015分鐘。（四）、手足口病病人的排泄物、分泌物的處理對病人的排泄物、分泌物要及時消毒處理。病床要配制加蓋容器。病人排泄物、分泌物加兩倍量10%20%的漂白粉乳液，攪均后加蓋作用2小時?；颊咦饔眠^的便器，用有效氯含量為1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用水沖洗干凈干燥備用。經(jīng)消毒處理后的排泄物、分泌物可倒入病房廁所。手足口病病

56、人使用物品的消毒（一）、病人使用的被服等要定時消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。無紡布帽子、衣服、口罩、鞋套及病兒的尿墊等，用后放污物袋內(nèi)集中進行無害化處理。（二）、手足口病病人用過的食飲具應(yīng)專用，用過后單獨消毒處理，剩余食物煮沸1520分鐘方可棄掉。食飲具消毒，用有效氯含量為250500mg/L的含氯消毒劑，浸泡30分鐘，清水沖洗，干燥備用。（三）、手足口病病人的生活垃圾要用雙層有標識垃圾袋盛裝，及時進行無害化處理，存放容器必需加蓋。（四）、呼吸治療裝置在使用前應(yīng)進行高水平消毒，建議盡量使用一次性管道。重復(fù)使用的各種管道應(yīng)在使用后立即用有效氯含量為1000mg/

57、L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗，然后進行高水平消毒。（五）、體溫計使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計等物品，每次使用后應(yīng)及時用75%乙醇擦拭消毒。（六）、運載手足口病病人的交通工具及用具的消毒：救護車運載手足口病人應(yīng)開窗通風(fēng)、病人離車后應(yīng)立即對車內(nèi)空間及擔(dān)架、推車等物品用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。（七）、醫(yī)務(wù)人員在每次接觸病人后應(yīng)立即進行衛(wèi)生手消毒。衛(wèi)生手消毒可采用有效碘含量0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的復(fù)方快速手消毒劑或75%的乙醇溶液也可應(yīng)用，防止因醫(yī)務(wù)人員的手造成的交叉感染。（八）、污水處理在收治病人的醫(yī)院污水處理可適當增加消

58、毒劑投放量。（九）、終末消毒病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病房必須進行終末消毒。方法可參考上述無人在病室消毒方法進行。傳染科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度門診管理門診獨立設(shè)區(qū)，有明顯標識。嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，做到無交叉。醫(yī)務(wù)人員相對固定，并限制活動范圍，減少醫(yī)源性傳播機會。入口處有專人分診、進行檢診、測體溫和介紹就診須知，發(fā)熱病人帶口罩，家屬及陪同者在診區(qū)處等候，如病情需要時，經(jīng)醫(yī)師同意可留一人陪同。感染性疾病科門診空氣消毒無傳染病人時：開窗自然通風(fēng)。紫外線照射消毒，每日2-3次，每次30分鐘。動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)定時開啟有傳染病人時1開窗自然通風(fēng)。2有人情況下，動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)持續(xù)運行。地面

59、及物體表面消毒地面要濕式拖掃，有疑似病人時用1000mg/L含氯消毒液噴灑或拖地，每日2次。（二）桌、椅、窗臺、柜、門（把手）、治療車等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。其它物品的消毒：每個診室備有聽診器、血壓計、體溫計等物品，每次用后消毒，體溫計用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計用1000mg/L含氯消毒液擦拭。呼吸治療裝置使用一次性管道，用后按醫(yī)療廢物處置，反復(fù)使用的接頭等部件集中消毒處置。病人吸氧用一次性濕化瓶、鼻導(dǎo)管等，用后按醫(yī)療廢物處置。運送傳染病人的平車使用后用2000mg/L含氯消毒液噴灑消毒作用30分鐘。工作人員使用后的隔離衣、刷手衣等，裝

60、入雙層污衣袋扎緊袋口，密閉車交洗衣房集中處置。排風(fēng)系統(tǒng)過濾網(wǎng)、空氣凈化器過濾網(wǎng)定期用2000mg/L含氯消毒劑清洗。五、病人排泄物、分泌物的處理留觀病人床旁設(shè)置加蓋容器，裝足量2000mg/L含氯消毒液，用做病人嘔吐物、分泌物的隨時消毒，作用時間30-60分鐘，倒入廁所。排泄物：（一）尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混勻，放置2小時，倒入廁所。（二）糞便：每1份糞便加漂白粉5份攪勻，放置2小時，倒入廁所。六、污物的處理感染性疾病科門診所有垃圾均為醫(yī)療垃圾。用后的防護服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢物裝入黃色垃圾袋內(nèi)，不可超過3/4滿，扎緊袋口。交接時在污染口，用1000